醫(yī)學年制外科營養(yǎng)

1、第九章 外科營養(yǎng),歷史回顧 1967年Dudrick和Wilmore通過小狗的實驗證實，經(jīng)腔靜脈輸高熱量與氮源可促進動物生長發(fā)育，并在小兒外科病人中應用成功 外科營養(yǎng)：由于外科醫(yī)師是臨床營養(yǎng)支持的先驅，故稱為---臨床營養(yǎng) 包括腸外營養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），是指由腸外或腸內(nèi)補充病人需要的營養(yǎng)，氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等，均系中小分子營養(yǎng)素組成 現(xiàn)代營

2、養(yǎng)支持不再是單純共給營養(yǎng)的療法、而是治療疾病的措施之一，如：腸外樓、炎性腸道疾病等,第一節(jié)外科病人的代謝變化,（一）饑餓時的代謝變化 機體對代謝進行調(diào)整,不太重要的逐步減緩或停止、僅維持與生命關聯(lián)的代謝 1、饑餓過程中，體內(nèi)的代謝變化都是神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)解下進行 2、長期饑餓時，脂肪進一步動員，經(jīng)肝代謝產(chǎn)生大量酮體，血中酮體升高，大腦等組織逐漸適應以酮體作為能源，減少了糖的需要量，從而減

3、少了肌蛋白的分解 3、肌釋放的氨基酸減少，乳酸和丙酮酸成為肝中糖原異生的主要原料 4、肌蛋白分解減少，尿素氮排出減少 5、肌釋放的谷氨酰胺主要被腎攝取，通過糖異生合成葡萄糖，而脫下的氮以氨的形式隨尿排出，以改善酮癥引起酸中毒,第一節(jié)外科病人的代謝變化,（二）手術創(chuàng)傷對機體代謝的影響 1、機體處于應激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增多，如：兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素等，而胰島素的

4、分泌減少或正常，致糖原分解和糖異生均增加，出現(xiàn)高血糖 2、由于血液循環(huán)中兒茶酚胺直接抑制胰島β細胞以及腎清除增加等多種因素，致體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，葡萄糖的利用障礙 3、體內(nèi)分解激素增加致機體蛋白質分解加劇，骨骼肌等組織釋放出氨基酸，其中支鏈氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能的氨基酸,第一節(jié)外科病人的代謝變化,（二）手術創(chuàng)傷對機體代謝的影響 4、創(chuàng)傷應激時機體大量消耗BCAA，導致血中BCAA減

5、少，尿中尿素氮的排出量明顯增加，出現(xiàn)負氮平衡。由于這種分解代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，故稱為自身相食現(xiàn)象 5、1987年Cerra等提出代謝支持的概念 目的：保護各種代謝的通路，不致因營養(yǎng)供給而加重機體器官和功能的損傷,第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測,（一）臨床指標 1、身高與體重 身高可用以估算營養(yǎng)需求量；體重可以直接評定營養(yǎng)狀態(tài) 2、機體脂肪儲存

6、 脂肪組織是機體儲存能量的主要組織，可通過測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來計算 測量方法：略 正常參考值：男性8.3mm;女性15.3mm 重度營養(yǎng)不良：較正常減少35%-40% 中度營養(yǎng)不良：較正常減少25%-34% 輕度營養(yǎng)不良：較正常減少24%,第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測,（一）臨床指標 3、機體肌肉儲存 可測量上

7、臂肌周經(jīng)來判斷 測定部位：與上述的肱三頭肌皮膚褶折厚度相同 臂肌圍（cm）：臂圍經(jīng)（cm）-肱三頭肌皮膚褶折厚度 （cm）Ⅹ3.14,第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測,（二）實驗室檢測 1、內(nèi)臟蛋白質狀況：主要的營養(yǎng)監(jiān)測指標之一，半衰期短的蛋白質，能在營養(yǎng)支持的短期內(nèi)發(fā)生改變，而半衰期長的蛋白質代表體內(nèi)較恒定的蛋白質情況。 清蛋白

8、 轉鐵蛋白 纖維連接蛋白 前白蛋白：半衰期短、特異性高的特點，與病人的營養(yǎng) 狀態(tài)及預后明顯相關，可以作為判斷病人營 養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標,第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測,（二）實驗室檢測 2、免疫功能測定 周圍血液總淋巴細胞計數(shù)：營養(yǎng)不良時下降 延遲型皮膚過敏試

9、驗：結核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念株菌提取液、和植物血細胞凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進行試驗。五種抗原全無反應或部分反應時，提示有營養(yǎng)不良所致免疫功能低下。影響因素較多、特異性較差,第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測,（二）實驗室檢測 3、氮平衡測定：監(jiān)測營養(yǎng)支持效果的有效方法，可動態(tài)反映蛋白質和能量平衡，也可用于了解機體代謝的情況 正?？诜嬍城闆r下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g

10、（4.0g=皮膚丟失0.5g+糞便丟失1.0~1.5g+尿中為測定的蛋白分解終產(chǎn)物2.0g） 凱氏定氮的方法測定,氮平衡=氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中的蛋白質每6.25g含1.0g氮，在營養(yǎng)支持的病人，糞便中氮量僅0.5g,第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測,（二）實驗室檢測 4、尿3-甲基組氨酸：肌原纖維蛋白的分解產(chǎn)物，不再參與蛋白質的合成而100%經(jīng)

11、尿排出。 尿中3-甲基組氨酸的排出量增加，說明肌蛋白仍處于分解狀態(tài)，既能表示因能量不足蛋白質仍在分解，也可以提示病人仍處于應激狀態(tài)。 當應激狀態(tài)減輕，或機體進入合成狀態(tài)，尿中3-甲基組氨酸的排出量減少，故也可以作為應激程度的敏感指標 5、人體組成分析 生物電阻抗法（BIA）：利用多個頻率電阻抗可以準確評價總體水、細胞外液和細胞內(nèi)液，適用于成人和兒童的測量,第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)

12、的評定與監(jiān)測,（三）營養(yǎng)不良的診斷 ①蛋白質營養(yǎng)不良：營養(yǎng)良好的病人患嚴重疾病時，因應激狀態(tài)下的分解代謝和營養(yǎng)素的攝取不足，導致血清清蛋白、轉鐵蛋白降低，細胞免疫與總淋巴細胞計數(shù)也降低，但人體測量數(shù)值（體重/身高、肱三頭肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常 ②蛋白質-能量營養(yǎng)不良：蛋白質-能量攝入不足而逐漸消耗肌組織與皮下脂肪。表現(xiàn)為體重下降，人體測量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清清蛋白維持在正常范圍

13、 ③混合型營養(yǎng)不良：由長期營養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述兩種營養(yǎng)不良的某些特征，是一種非常嚴重、危及生命的營養(yǎng)不良,第三節(jié) 營養(yǎng)物質的需要量,健康人的變化因素少，因此可根據(jù)身高、體重、性別等較易獲得的數(shù)據(jù)推算出成年人每日需要的熱量與能量也可粗略地按體重計算 正常狀態(tài)下所需要的熱量為25-30kca/kg,，蛋白質1.0-1.5g/kg，熱氮比為（125~150kcal）：1g 常用的公式有：Harris-Bened

14、ict公式和Shizgal-Rosa公式 （見表9-1）病人的能量需要量應加上臨床校正系數(shù)（表9-2），可以用間接能量測定儀測定的能量需要量，所計算能量的15%~20%為供氮量,第三節(jié) 營養(yǎng)物質的需要量,嚴重應激狀態(tài)下的危重病人營養(yǎng)支持的原則： 1、支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成 2、減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白的熱量由脂肪乳劑供給 3、每日蛋白質的供給增至2~3g/kg 4、每日提供的非蛋

15、白熱量與氮的比率不超過418KJ(100Kcal):1.0g,第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,營養(yǎng)支持的方法分為腸外與腸內(nèi)，選擇的依據(jù)： 1、病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進食，如胃腸道穿孔等 2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需求 3、病人的胃腸功能是否紊亂， 4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙等腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：口服、鼻胃管、空腸造口等完全腸內(nèi)營養(yǎng)：病人所需的全部

16、營養(yǎng)素完全經(jīng)胃腸道供給，適用于胃腸道功能正?；蛴胁糠止δ艿牟∪四c外營養(yǎng)途徑：腔靜脈或周圍靜脈完全腸外營養(yǎng)：病人所需的全部能量與氮量從胃腸外供給，也含有供給病人全部營養(yǎng)素,第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,選擇營養(yǎng)支持方法的原則： 1、腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間應優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng) 2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應優(yōu)先選用周圍靜脈 營養(yǎng) 3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強 4

17、、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng) 5、營養(yǎng)支持時間較長應設法應用腸內(nèi)營養(yǎng),第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,（一）腸外營養(yǎng) 1、氮源的選擇 復方氨基酸：提供生理性氮源，營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其它生物活性物質的氮源，而不是供給機體能量之用 平衡型氨基酸：含有血液中的各種氨基酸，且相互比利適當?shù)陌被嶂苿?選擇制劑：應考慮氨基酸溶液所提供的總

18、氮量必須充分滿足病人的需要，混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸，同時制劑中提供多種非必須氨基酸。 手術創(chuàng)傷后應激病人輸注含有較高的BCAA的復方氨基酸制劑優(yōu)點： （1）補充外源性BCAA，減少肌的分解 （2）促進肝與器官蛋白質的合成 （3) BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負擔,第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,2、能源的選擇 （1）葡萄糖：最符合人

19、體生理上的要求，體內(nèi)代謝成CO2和H2O，放出能量，有些器官和組織（如中樞神經(jīng)細胞、紅細胞）必須依賴葡萄糖供能。每日需100~150克 嚴重應激狀況下的病人，特別是合并有多器官功能障礙或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為單一的能源會產(chǎn)生有害的結果： a、靜息能量消耗增加 b、CO2產(chǎn)生過多 c、脂肪肝綜合癥 d、高血糖和高滲性并發(fā)癥 e、去甲腎上腺素分泌增多及其所致

20、的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應 f、機體脂肪增多，而蛋白質持續(xù)分解 g、抑制體內(nèi)有限的糖異生***對高代謝器官衰竭者，葡萄糖的輸注不應超過4mg/(kg.min),第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,2、能源的選擇 （2）脂肪：是一種提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的較理想靜脈制劑，其作用特點： a、所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kj b、可提供機體必需脂肪酸和甘油三脂，維持機體脂肪

21、組織的恒定 c、脂肪乳劑的滲克分子濃度與血液相似，對靜脈壁無刺激?？山?jīng)周圍靜脈輸入，極少發(fā)生高滲綜合癥和血栓性靜脈炎等副反應 d、脂肪作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素，并可減少脂溶性維生素的氧化 e、脂肪乳劑無利尿作用，亦不自尿和糞中失去,第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,脂肪乳劑甘油三脂按組成的脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三脂（LCT）和中連甘油三脂（MCT） LCT：進入線粒

22、體內(nèi)代謝需借助肉毒堿；創(chuàng)傷、感染等多種因素及其病理生理改變到限制肉毒堿水平，導致LCT的代謝和利用障礙；以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞單核-吞噬細胞系統(tǒng)，致機體免疫功能下降 MCT：進入線粒體內(nèi)代謝不需要借助肉毒堿；不含必需脂肪酸 *目前提倡使用1：1的LCT/MCT混合液 *脂肪所供給的能量占總能量的30~50%為合適 *我國成人脂肪乳劑的常用量為1~2g/kg

23、,第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,（二）腸內(nèi)營養(yǎng) 1、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 a、維持腸粘膜細胞的正常結構、細胞間連接和絨毛高度， 保持粘膜的機械屏障 b、保持腸道固有菌叢的正常生長，維持粘膜的生物屏障 c、有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障 d、刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障 e、刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊

24、收縮、胃腸 蠕動，增加內(nèi)臟血流，是代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā) 癥的發(fā)生率 f、EN對技術和設備的要求較低，臨床易于管理，費用低廉,第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,（二）腸內(nèi)營養(yǎng) 2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類 a、要素制劑（又稱化學成分明確制劑）：是由單體物質氨基酸或蛋白質水解物、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質、微量元素組成。既能為人體提

25、供必需的熱能和營養(yǎng)素，又無須消化即可直接或接近直接吸收和利用 b、非要素制劑：整蛋白或游離大分子蛋白質為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適于口服亦可鼻飼，使用方便、耐受性強的特點，適用于胃腸功能較好的病人 c、組件制劑（也稱不完全制劑）：僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，它可對完全制劑補充或強化；也可用兩種或兩種以上組件構成配方，以適合病人的特殊需要。主要包括蛋白質組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質

26、組件 d、特殊治療用制劑：根據(jù)疾病的不同特點給予病人個體化的營養(yǎng)支持，如肝功能衰竭制劑、腎病專用制劑等,第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,（二）腸內(nèi)營養(yǎng) 3、腸內(nèi)營養(yǎng)物質的選擇 a、評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需求量，如高代謝狀態(tài)的病人應選擇高能量類型 b、根據(jù)病人的消化能力，確定配方中營養(yǎng)物質的形式，如消化功能受損（胰腺炎）或吸收功能障礙（廣泛場切除）的病人可能需要簡單、易吸收的配

27、方(如水解蛋白、肽或氨基酸等） c、應考慮腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑，如直接輸入小腸的營養(yǎng)液應盡可能選用等滲的配方 d、應考慮病人對某些營養(yǎng)物質過敏或不能耐受,第四節(jié) 營養(yǎng)支持的方法,（二）腸內(nèi)營養(yǎng) 4、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口等，常用的有： （1）鼻胃插管喂養(yǎng)途徑 優(yōu)點：胃的容量

28、大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營養(yǎng)液的輸入 缺點：有反流及吸入氣管的危險 （2）空腸造口喂養(yǎng)途徑 優(yōu)點：較少發(fā)生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸；EN支持與胃十二指腸減壓可同時進行；喂養(yǎng)管可長期放置；病人能同時經(jīng)口攝食；病人無明顯不適，機體和心理負擔小，活動方便 空腸造口有兩種方法：空腸穿刺插管造口和空場切開插管造口,第五節(jié) 營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治,（一）

29、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治 1、導管性并發(fā)癥 氣胸、神經(jīng)血管損傷、導管栓子、靜脈栓塞、空氣栓塞、導管引起的感染或敗血癥等 導管性敗血癥臨床表現(xiàn)： a、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱 b、拔管前畏寒與發(fā)熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作 c、導管拔除后8~12小時發(fā)熱漸退 d、導管尖與周圍靜脈血的細菌培養(yǎng)相一致 ***臨床診斷一經(jīng)確立，應立即拔除導管并給

30、與相應的處理,第五節(jié) 營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治,（一）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治 2、代謝性并發(fā)癥 最常見的是糖代謝紊亂，其它有電解質紊亂、酸堿平衡失衡、氮質血癥等 糖代謝紊亂嚴重者可發(fā)生高糖高滲非酮性昏迷，其發(fā)生的原因：輸入的總糖量或單位時間內(nèi)輸入的糖過多；病人原有糖尿病或隱性糖尿??；應激狀態(tài)下體內(nèi)糖異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；應用腎上腺皮質激素，促進糖異生；病人有肝疾病或肝功能障礙，體內(nèi)糖的

31、利用受限 病人接受TPN支持時應注意：逐步調(diào)解輸入液中葡萄糖的濃度和輸入速度，監(jiān)測血糖水平在4.4~6.7mmol/L；改變能源的結構，以脂肪乳劑提供30~50%的非蛋白能量；加強臨床監(jiān)測，觀察水、電解質的出入平衡狀態(tài)；適當補充外源性胰島素，促進葡萄糖的利用和轉化；若發(fā)現(xiàn)高糖滲透性利尿作用明顯而采取相應措施不能逆轉時，應停止輸入高糖溶液,第五節(jié) 營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治,（一）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治 3、肝損害和

32、膽汁淤積 較長期接受TPN支持的病人，20~44%可出現(xiàn)肝酶譜異常，多在TPN支持2周后出現(xiàn)，膽囊弛緩狀態(tài)，肝病理表現(xiàn)為：中央靜脈周圍肝竇擴張，匯管區(qū)纖維組織增加，小膽管增生，內(nèi)有膽栓。單純糖供給熱量或非蛋白能量供給過多時，還可見到肝脂肪變性 防治措施：有效的控制感染，特別是腹腔感染；降低TPN配方中非蛋白能量；減少糖的供給；盡可能恢復腸道營養(yǎng)；給予外源性縮膽素（CCK）；補充腺苷蛋氨酸,第五節(jié) 營養(yǎng)

33、支持并發(fā)癥的防治,（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 1、誤吸 2、腹瀉 最常見的并發(fā)癥，嚴重者可有脫水、腎前性功能損害 腹瀉的原因：腸腔內(nèi)滲透負荷過重；小腸對脂肪不耐受；飲食通過腸腔時間縮短，膽鹽不能再吸收；飲食中葡萄糖被腸內(nèi)細菌轉變?yōu)槿樗?；飲食被細菌或真菌污染致細菌性或真菌性腸炎；營養(yǎng)液溫度太低；低清蛋白血癥 3、水、電解質失衡 發(fā)生脫水、高納、高氯和氮質

34、血癥等主要原因是水的供應不足，也有攝入高納飲食而腎的排納功能不全所引起,第五節(jié) 營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治,（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 4、血糖紊亂 低血糖多發(fā)生于長期應用要素飲食而突然停止者 原因：腸道已經(jīng)是應吸收大量高濃度的糖，突然停止后，再加上其他形式補充糖不夠充分時易發(fā)生 防治：緩慢停止要素飲食，或停用后以其他形式補充適量的糖 高血糖癥主要發(fā)生于老年或胰腺