壓瘡護(hù)理的臨床思維與新進(jìn)展講義

1、壓瘡護(hù)理臨床思維與新進(jìn)展,永州職院附屬醫(yī)院 魏文君,3,疑難病例討論,患者，男，75歲，因腦梗塞后遺癥、帕金森病并發(fā)多處大面積壓瘡而入院?；颊呱袂?，失語，營養(yǎng)狀況一般，雙下肢活動(dòng)障礙，骶尾部、雙側(cè)髂部、左側(cè)臀部、右足外踝等五處大小不等的壓瘡，黑色痂皮覆蓋，無滲出及膿性分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查（5月9日）：白蛋白34.9g/L，白細(xì)胞11.5 ×109/L，中性粒細(xì)胞7.99×109/L，血紅蛋白82

2、g/L。痰培養(yǎng)：真菌孢子+，壞死組織培養(yǎng)：大腸埃希菌+。請問該患者的壓瘡屬第幾期?按濕性愈合的理論應(yīng)該怎么處理?,,4,,內(nèi)容提要,5,心靈導(dǎo)航,什么是壓瘡護(hù)理的臨床思維,,是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對病人存在或潛在的壓瘡護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。,6,格言警句,,成功者與失敗者的差異，不是知識(shí)也不是經(jīng)驗(yàn)，是思維能力。 一念之差—思維 什么樣的人有什么樣思維方法,7,

3、小故事,,兩個(gè)鞋廠的推銷員同時(shí)到一個(gè)島國去推銷鞋子當(dāng)他們來到島國時(shí)才發(fā)現(xiàn)，原來這個(gè)國家的人是不穿鞋的……..,8,壓瘡護(hù)理臨床思維的作用,是有效防控壓瘡，提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。是為危重病人提供安全、有效護(hù)理的前提。是培養(yǎng)護(hù)理人才臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。是護(hù)理專業(yè)化教育的緊迫任務(wù)。,9,壓瘡護(hù)理臨床思維存在的問題,1.臨床思維的被動(dòng)性2.臨床思維的習(xí)慣性3.臨床思維的依賴性4.臨床思維的表面性,10,臨床思維的被動(dòng)性,國內(nèi)護(hù)理

4、的觀點(diǎn)壓瘡是完全可以預(yù)防的壓瘡的發(fā)生率應(yīng)該為0除特殊患者不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡帶入患者壓瘡面積不準(zhǔn)擴(kuò)大,11,臨床思維的被動(dòng)性,從全球范圍看壓瘡發(fā)生率沒有下降的趨勢住院病人:3%一6%;昏迷、截癱病人:24%一48%;神經(jīng)科、慢性病:30一60%;住院老年病人:10%一25% 研究表明：已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。,12,臨床思維的習(xí)慣性,從以下三個(gè)候選個(gè)人中選出一個(gè)可造福人類的人1

5、、篤信巫術(shù)，有多年吸煙史，而且嗜煙如命。2、曾經(jīng)兩次被趕出辦公室，每天要睡到中午才起床，每晚要喝約一公升的白蘭地，并有吸食鴉片的記錄。3、曾是國家的戰(zhàn)斗英雄，保持素食習(xí)慣，不吸煙，偶爾喝點(diǎn)啤酒，無違法亂紀(jì)行為。,13,臨床思維的習(xí)慣性,電極片、血壓計(jì)袖帶、引流管、氣管插管、導(dǎo)聯(lián)線、約束帶等造成的皮膚損傷？,14,臨床思維的習(xí)慣性,年齡：老年人？可以坐起的病人不會(huì)發(fā)生壓瘡？臥位？,15,壓瘡的定義,最早稱為褥瘡,現(xiàn)稱為壓瘡或壓力性

6、潰瘍,因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人,亦可見于坐位或使用外科整形裝置的病人。由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。,16,臨床思維的依賴性,傳統(tǒng)的護(hù)理方法先進(jìn)的儀器設(shè)備,17,臨床思維的表面性,18,19,壓瘡的特征,多發(fā)生在骨隆突部位，深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物

7、流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,,20,壓瘡分期,可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）Ⅰ期（Stage Ⅰ）Ⅱ期（Stage Ⅱ ）Ⅲ期（Stage Ⅲ ）Ⅳ期（Stage Ⅳ ）不明確分期 Unstageable,21,壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期,22,可疑的深部組織損傷,皮下軟組織受到壓力

8、或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,23,可疑的深部組織損傷,,,,24,Ⅰ期壓瘡（Stage Ⅰ）,在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。,25,Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型,,26,Ⅱ期壓瘡（Stage Ⅱ ）,真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的

9、開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰,27,Ⅱ期壓瘡,28,Ⅲ期壓瘡（Stage Ⅲ ）,全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道,29,Ⅲ期壓瘡,,30,Ⅳ期壓瘡（Stage Ⅳ ）,全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道,31,Ⅳ期壓瘡,32,不明確分期(Un

10、stageable),全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）,33,不明確分期,DSC04510,34,壓瘡評估三步曲,積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。,第一步,第二步,第三步,評估是否屬于高危人群。,對高危人群進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評估。,對已發(fā)生的壓瘡進(jìn)行局部評估。,,,,35,第一步 評估是否屬于高危人群,癱瘓：偏癱、截癱病人昏迷病人大小便失禁的病人使用

11、石膏或支架的病人營養(yǎng)不良、衰弱的病人因疼痛不敢活動(dòng)的病人發(fā)熱、肥胖、使用鎮(zhèn)靜劑等,36,第二步 評估壓瘡的危險(xiǎn)因素,內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫、脫水等外在因素：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素：坐、臥的姿勢，移動(dòng)病人的方法，大小便失禁，個(gè)體狀態(tài)和吸煙等,37,外在因素：壓瘡的三力作用,造成皮膚缺血性損害,損傷深層的皮膚,損傷表皮,38,Braden Scale評分簡表,分

12、數(shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。,39,壓瘡評估單,,40,第三步 壓瘡的局部評估,1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？,41,第三步 壓瘡的局部評估,傷口的顏色B（Black）-黑色傷口Y（Yellow）-黃色傷口R（Red）-紅色傷口,42,描述與記錄,壓瘡發(fā)生的部位，大小，分度，組織

13、形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病　　　　?。撸?43,壓瘡的記錄方法,I期、Ⅱ期壓瘡或傷口表淺的Ⅲ期壓瘡:發(fā)生壓瘡的部位、面積、滲出物的量與顏色、氣味。如：患者左足外踝處，有一面積為2㎝×2㎝的Ⅲ期壓瘡，有少量黃色膿性分泌物，有臭味。,44,壓瘡的記錄方法,傷口較深、邊緣有潛行的Ⅲ期和IV期壓瘡：發(fā)生壓瘡的部位、體積、潛行的深度、滲出物的量、壞死組織的顏色、氣味。如：患者骶尾

14、部有一5㎝×6㎝×4㎝的IV期壓瘡，在傷口的12點(diǎn)—3點(diǎn)方向有一5㎝深的潛行，傷口表面有少量褐色壞死組織并有少量黃色膿性分泌物，有腐臭味。,45,壓瘡的記錄方法,不可分期階段的壓瘡：記錄壓瘡的部位、面積、壞死組織或痂皮的顏色與性質(zhì)，周圍皮膚情況。如：患者骶尾部，有一面積為5㎝×6㎝的壓瘡, 不可分期，表面被褐色壞死組織（或黑色痂皮）覆蓋，周圍皮膚紅、皮溫高。,46,壓瘡的處理--傳統(tǒng)的處理方式,傷口變干，傷

15、口愈合時(shí)間長,47,缺 點(diǎn)？,壓瘡的處理--傳統(tǒng)的處理方式,48,壓瘡的處理—濕性愈合的理論,（密閉的敷料+適宜的濕度）無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境適宜的環(huán)境保留在創(chuàng)面中的滲液密閉狀態(tài)下的微酸 環(huán)境,49,壓瘡的處理--濕性愈合的優(yōu)點(diǎn),調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無痂皮形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減

16、輕疼痛。,50,壓瘡傷口愈合過程,51,可疑的深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。,1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。,52,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、

17、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料,53,新型傷口敷料及產(chǎn)品,,傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。,,54,Ⅰ期壓瘡的敷料選用,透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜,1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮

18、膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。,55,Ⅱ期壓瘡的敷料選用,1.未破的小水皰（直徑小于5mm）2.大水皰（直徑大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍,56,Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。--疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,57,Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用,滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸

19、收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。,58,Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用,紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,59,不可分期壓瘡的敷料選用,有壞死組織/腐肉、硬痂用水凝膠自溶＋機(jī)械清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。,60,不可分期壓瘡的處理,壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞

20、的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長6.產(chǎn)生臭味,傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。,清創(chuàng)方法：1.自溶清創(chuàng)＋ 機(jī)械清創(chuàng)2.外科清創(chuàng)3.酶解清創(chuàng),1.沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。,61,何時(shí)更換治療方案？,創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難,當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)更換治療方案：,62,更換治療方案的選擇,敷料種類體位變換的

21、頻率和姿勢密閉式負(fù)壓引流營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、手術(shù)等。,63,壓瘡傷口護(hù)理過程,,內(nèi)層敷料,清創(chuàng)膠,藻酸鹽、美鹽、濕紗布等,潰瘍糊,潰瘍粉,外層敷料,,銀離子敷料,潰瘍貼、透明貼,泡沫敷料,潰瘍貼、透明貼,64,現(xiàn)代壓瘡護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。,預(yù)防勝于治療,65,壓瘡的預(yù)防,正確的體位減輕壓力減少磨擦力和剪切力保護(hù)皮膚加強(qiáng)營養(yǎng)心理支持健康教育,66,氣墊圈的