益生菌在重度急性胰腺炎治療中的作用.pdf

1、背景：
　　急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多種原因引起的胰酶的激活，繼以出現(xiàn)胰腺局部的炎癥反應(yīng)為主要表現(xiàn)，伴或不伴有機體其他器官功能發(fā)生改變的一類疾病。臨床上，大部分患者的病程呈現(xiàn)自限性，約20％-30%的重癥急性胰腺炎患者病程表現(xiàn)兇險，總體病死率可達5%-10%。依據(jù)“2012年版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的分類和定義的修改和“中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）”，將AP劃分為重度急性胰

2、腺炎（Severe Acute Pancreatitis, SAP）、中度急性胰腺炎（Moderately Severe Acute Pancreatitis, MSAP）及輕度急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP)。其中SAP的定義為“具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，必須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累計一個或多個器官），改良Marsha

3、ll評分≥2分?！敝匕Y急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的危急重癥，在AP發(fā)病人群中大約占比例為10%-20%，并且具有較高的死亡率；SAP患者的死亡率可能更高。疾病過程中出現(xiàn)的感染會加重SAP患者的癥狀，使患者預(yù)后惡化，增加死亡率。大量的基礎(chǔ)實驗及臨床試驗證實，導(dǎo)致重癥急性胰腺炎患者死亡的重要因素之一是感染性并發(fā)癥（如：胰腺壞死、菌血癥、MODS等），腸道菌群移位和腸道屏障功能的破壞是引起感染性并發(fā)癥最主要的原因。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能

4、減少重癥急性胰腺炎患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，大量長期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致細菌的抗藥性及真菌的過度生長。國內(nèi)外研究顯示，在重癥急性胰腺炎患者治療過程中使用益生菌可以保護患者的腸道粘膜屏障，同時減少患者發(fā)生菌群移（易）位的機會，使患者受益，但是這一結(jié)論目前仍未達到統(tǒng)一；有學(xué)者提出相反觀點，使用益生菌并不能減少患者感染的發(fā)生率，降低死亡率，甚至有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用益生菌可能使患者死亡率增加，因此這一問題極需要解決。
　　根據(jù)目前的研究，益生

5、菌能夠改善重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的研究證據(jù)及機制：腸道細菌移位是重癥急性胰腺炎患者發(fā)生感染的主要原因，宿主能夠與腸道細菌相互作用的三個層面：1、腸腔內(nèi)主要表現(xiàn)為腸道出現(xiàn)動力障礙、腸道細菌的過度生長等；2、腸上皮主要表現(xiàn)為患者腸粘膜的通透性增加，主要是屏障功能遭到破壞導(dǎo)致的；3、腸道內(nèi)的促炎與抗炎調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致腸道免疫系統(tǒng)發(fā)生失調(diào)。大量的基礎(chǔ)實驗研究表明，益生菌的免疫調(diào)節(jié)作用有4點：①調(diào)節(jié)促炎細胞因子和抗炎細胞因子的產(chǎn)生；②增強抗

6、原遞呈細胞（ antigen presenting cells，APC）的吞噬能力；③增強自然殺傷（NK）細胞的活性；④提高腸道對病原菌的特異性應(yīng)答反應(yīng)。以上因素導(dǎo)致腸道衰竭，進一步加重腸道菌群移位，不但引起胰腺壞死組織感染，還可使腸源性內(nèi)毒素及細菌進入體循環(huán)，引起菌血癥，誘發(fā)和加重MODS。使用益生菌后，使上述機體功能紊亂得以糾正，從而有效治療重癥急性胰腺炎。
　　益生菌惡化重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的研究證據(jù)及其機制：Bessel

7、ink等報道一項為期4年的PROPATRIA（多中心、隨機、雙盲、對照臨床試驗）結(jié)果，得到了全球的關(guān)注。試驗結(jié)果示：兩組感染性并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。而治療組的死亡率明顯高于對照組，兩組的主要死因為多臟器功能衰竭。這一試驗的結(jié)果表明，在重癥急性胰腺炎患者臨床治療過程中，預(yù)防性使用益生菌制劑不但沒有降低重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的概率，反而增加了患者死亡的發(fā)生率。盡管部分學(xué)者對PROPATRIA的結(jié)論尚存在爭議，但對于益生菌在重

8、癥急性胰腺炎中的療效仍值得研究。持類似觀點的研究認為：（1）應(yīng)用益生菌會增加重癥急性胰腺炎患者腸缺血事件發(fā)生率，其原因可能在于腸道給予的益生菌會增加腸道耗氧量，加重重癥急性胰腺炎時已經(jīng)存在的腸道血供不足情況；（2）腸道菌量的高負荷可能加重腸道局部的炎性反應(yīng)，減少腸道微血管血流而引起缺血；（3）益生菌存在潛在的感染能力，易誘發(fā)患者發(fā)生敗血癥和心內(nèi)膜炎等；（4）益生菌攜帶的多種酶（如硝基還原酶和糖苷酶等）可產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，會對機體尤其是胃

9、腸道產(chǎn)生不利影響；（5）益生菌的免疫效應(yīng)可能引起超敏反應(yīng)等免疫不良反應(yīng)；（6）益生菌產(chǎn)生的耐藥性。
　　目的：
　　探索益生菌制劑在SAP臨床治療中的作用。
　　材料與方法：
　　將臨床收集的39例SAP患者隨機分為對照組和治療組,治療組的SAP患者通過鼻空腸營養(yǎng)管注入益生菌制劑;對照組給予安慰劑(成分為淀粉制劑);觀察兩組在感染并發(fā)癥、重癥監(jiān)護時間、微創(chuàng)引流率以及腸缺血壞死率有無差異，其中感染并發(fā)癥主要觀察指標