鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的解剖與臨床應(yīng)用研究.pdf

1、目的：探討腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)腸系膜上血管的解剖學(xué)特點(diǎn)及其臨床意義，以及鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性與可行性。
　　方法：對(duì)4具尸體解剖學(xué)觀察和96例上腹部MSCTA的血管重建，分析腸系膜上血管的分布與走行；實(shí)施鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，并對(duì)所有病例的各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行分析。
　　結(jié)果：
　　1.背側(cè)觀的門(mén)-腸系膜上靜脈可分為三段：胰腺上段、胰腺段和十二指腸段；.其中腸系膜上靜脈十二指腸段與腸系

2、膜上動(dòng)脈的關(guān)系密切。
　　2.MSCTA對(duì)胰周主要血管的顯示率100％，胰周小動(dòng)靜脈的顯示率58.3%-85.4%。
　　3.共實(shí)施13例鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間：280±38 min，術(shù)中出血：300±45mL，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率15.4%。清除淋巴結(jié)9~15枚，R0切除率100%。術(shù)后并發(fā)癥27.3%，再次手術(shù)率15.4%。術(shù)后局部復(fù)發(fā)率7.7%，血行（肝）轉(zhuǎn)移率23.1%。術(shù)后1年生存率84.6%，術(shù)后2年

3、生存率71.4%，術(shù)后3年生存率60%。
　　結(jié)論：
　　1.通過(guò)尸體解剖與MSCTA研究，發(fā)現(xiàn)MSCTA可以提供準(zhǔn)確的胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)腸系膜上血管的分布與走行，為鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)提供理論基礎(chǔ)。
　　2.從背側(cè)觀，可將門(mén)靜脈-腸系膜上靜脈分為胰腺上段、胰腺段和十二指腸段等三段，腸系膜上靜脈是腔鏡下顯露腸系膜上動(dòng)脈的重要解剖標(biāo)志，對(duì)實(shí)施鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)有重要的臨床指導(dǎo)意義。
　　3.

4、鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)可以完成胰腺系膜全切除，提高R0切除率，完成標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃。
　　4.鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)具有較好的安全性與可行性，是一種較合理的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)方式，值得進(jìn)一步研究。
　　第2部分腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)腸系膜上血管的解剖學(xué)研究
　　目的：探討腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)腸系膜上血管的解剖學(xué)特點(diǎn)，為鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

5、r>　　方法：對(duì)4具成人尸體標(biāo)本作腸系膜上血管的解剖學(xué)觀察，96例上腹部64排螺旋CT血管成像資料進(jìn)行VR和MIP三維重建分析。
　　結(jié)果：
　　1.從背側(cè)觀察門(mén)靜脈-腸系膜上靜脈與胰腺入十二指腸的毗鄰關(guān)系，可將其分為三段：①胰腺上段，長(zhǎng)度為4.5±0.8cm，左側(cè)可有胃冠狀靜脈匯入（22.1%）；②胰腺段，長(zhǎng)度為4.8±0.5cm，有較多的屬支匯入，主要有胃結(jié)腸干、胰十二指腸上后靜脈、胰十二指腸下靜脈等，并可有腸系膜下靜脈

6、匯入該段左側(cè)（7.5%）；③十二指腸水平段，長(zhǎng)度為2.6±0.6cm，未見(jiàn)血管分支，且左側(cè)與腸系膜上動(dòng)脈緊密相鄰。
　　2.1.64排螺旋 CT血管重建對(duì)胰周主要血管有很好的顯示率（100%），胰周小動(dòng)脈的顯示率高于胰周小靜脈的顯示率。
　　3.腸系膜上動(dòng)脈在胰頭十二指腸區(qū)域內(nèi)走行于腸系膜上靜脈的左后側(cè)，胰十二指腸下動(dòng)脈為其主要分支，另見(jiàn)有與第一空腸動(dòng)脈共干起源者（5%）。腸系膜上動(dòng)脈起源的替代肝右動(dòng)脈2例（1.8%）。

7、r>　　4.術(shù)前MSCTA可以了解腸系膜上血管及其主要分（屬）支的分布及走行，以及提供門(mén)-腸系膜上靜脈三分段的影像學(xué)依據(jù)，有利于鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估。
　　結(jié)論：腸系膜上靜脈的十二指腸段可作為鉤突入路的重要解剖標(biāo)志，充分認(rèn)識(shí)腸系膜上血管及其相關(guān)血管的分布及走行對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)有重要的臨床意義。
　　第三部分鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究
　　目的：探討鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切

8、除術(shù)的安全性與可行性。
　　方法：回顧性分析2010年2月至2015年7月完成的13例鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)操作要點(diǎn)是先由橫結(jié)腸融合筋膜層進(jìn)入到胰頭十二指腸后的Treitz筋膜層并作游離，以腸系膜上靜脈十二指腸段作為手術(shù)進(jìn)程的解剖標(biāo)志，于其左內(nèi)側(cè)解剖出腸系膜上動(dòng)脈，再沿腸系膜上靜脈及腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)緣開(kāi)始從下往上地分離胰腺鉤突及其系膜，切斷胰體后再繼續(xù)往上進(jìn)行肝總動(dòng)脈及肝十二指腸韌帶區(qū)的分離。聯(lián)合采用常規(guī)HE染色及腫

9、瘤標(biāo)志物癌胚抗原CEA、糖類抗原CA199對(duì)各切緣組織切片行免疫組化染色，觀察鏡下切緣陰性率。
　　結(jié)果：手術(shù)時(shí)間：240~340min(平均280±38 min)，術(shù)中出血：150~1200mL（平均300±45mL）。清除淋巴結(jié)9~15枚（平均10枚），淋巴結(jié)陽(yáng)性6例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率15.4%（2/13）。病理檢查術(shù)后標(biāo)本的鏡下切緣陰性率（R0切除率）100%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%(3/13)，其中A級(jí)和C級(jí)胰瘺各1例，膽