我國(guó)居民衛(wèi)生服務(wù)利用預(yù)測(cè)和公平性研究.pdf

1、衛(wèi)生服務(wù)利用是指需求者實(shí)際利用的衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，而衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性則要求社會(huì)成員按照他們的衛(wèi)生服務(wù)需要水平的高低來(lái)獲得衛(wèi)生服務(wù)的利用，而不是取決于收入等社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。但實(shí)際上衛(wèi)生服務(wù)的利用在很大程度上是受收入等經(jīng)濟(jì)因素的影響的，相對(duì)于高收入者而言，低收入人群往往健康狀況較差，因此有著更高的衛(wèi)生服務(wù)需要水平，但對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用更少。在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性始終不同程度地存在著，中低收入國(guó)家的居民所面臨的不公平狀況尤為

2、嚴(yán)重，近年來(lái)我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)公平性問(wèn)題也受到了越來(lái)越多的關(guān)注。
　　目的：
　　本研究主要利用1993-2013年5次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，首先對(duì)我國(guó)居民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用變化進(jìn)行描述和預(yù)測(cè)，再進(jìn)行二十年間門(mén)診和住院服務(wù)利用公平性的分析，最后探索其主要的影響因素，在合理配置衛(wèi)生資源和提高居民門(mén)診和住院服務(wù)利用公平性等方面提出政策建議，服務(wù)國(guó)家衛(wèi)生“十三五”規(guī)劃。
　　方法：
　　本研究主要使用Stata12進(jìn)行居民

3、門(mén)診和住院服務(wù)利用的集中指數(shù)計(jì)算及其分解，輔助使用Microsoft excel2016和MATLAB2014進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析和灰色系統(tǒng)模型預(yù)測(cè)分析。在本研究中選用的方法主要有:1）描述性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不同年齡、性別及收入水平的居民的衛(wèi)生服務(wù)需要水平和門(mén)診住院服務(wù)利用情況進(jìn)行梳理;2）灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)模型，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行累加和累減的方式，挖掘數(shù)據(jù)規(guī)律并建立模型，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)利用情況的預(yù)測(cè);3）集中指數(shù)計(jì)算和分解，首先進(jìn)行“集中曲線”的繪制，

4、其橫坐標(biāo)為人口累計(jì)百分比，排序規(guī)則為經(jīng)濟(jì)狀況，縱坐標(biāo)為衛(wèi)生服務(wù)（門(mén)診或住院服務(wù)）利用累計(jì)百分比，計(jì)算集中曲線與從原點(diǎn)出發(fā)的45°角對(duì)角線之間的面積，再乘以二就是集中指數(shù)的數(shù)值;各影響因素的貢獻(xiàn)等于各因素的集中指數(shù)與其對(duì)因變量的敏感度的乘積，其貢獻(xiàn)率則度量了其對(duì)收入相關(guān)變量不公平的重要程度。本研究中因變量為二分類(lèi)變量，因而選取非線性模型中的線性逼近法，通過(guò)“Logit模型”來(lái)進(jìn)行集中指數(shù)的分解。
　　結(jié)果：
　　從1993年至

5、2013年，居民兩周患病率由14％上升至24.1％，根據(jù)預(yù)測(cè)，到2018年和2023年，這一指標(biāo)將分別上升至28.0％和33.6％。45歲及以上中老年居民兩周患病率始終高于其他年齡組，且二十年間上升幅度最大，根據(jù)模型預(yù)測(cè)結(jié)果，未來(lái)十年還將延續(xù)這種趨勢(shì)。城市居民中最高收入組的居民兩周患病率高于其他分組，而農(nóng)村則相反，收入越低的分組往往兩周患病率越高，預(yù)測(cè)結(jié)果表明這一現(xiàn)象在未來(lái)十年中將持續(xù)存在并更加明顯。
　　2013年居民（15歲及

6、以上）慢性病患病率為33.1％，與兩周患病率類(lèi)似，45歲及以上年齡組居民慢性病患病率始終高于其他年齡組且在二十年間上升明顯，尤其是65歲及以上老年居民的慢性病患病率由1993年的39.2％上升至2013年的78.4％。慢性病患病情況在各收入組中的分布與兩周患病率類(lèi)似，城市中慢性病患病患病率最高的為最高收入組，而在農(nóng)村則為最低收入組。
　　居民兩周患病就診率由1993年的17％緩慢下降至2013年的13％，預(yù)測(cè)結(jié)果顯示這一指標(biāo)在20

7、18年和2023年還將繼續(xù)下降至12.14％和11.38％。因經(jīng)濟(jì)原因未就診的比例從2008年的24.4％下降至2013年的3％，門(mén)診服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性有明顯提高。從已有數(shù)據(jù)和預(yù)測(cè)結(jié)果來(lái)看，農(nóng)村居民對(duì)門(mén)診服務(wù)的利用始終是略多于城市的。二十年間各年齡組兩周就診率均呈下降趨勢(shì)，45歲及以上居民兩周就診率仍高于其他分組。在城市中高收入者利用了更多的門(mén)診服務(wù)，而在農(nóng)村則相反，可能受患病情況影響，最低收入組兩周就診率最高，預(yù)測(cè)結(jié)果也表明了這一規(guī)律。

8、從1993年至2013年五個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的兩周就診率集中指分別為-0.005、-0.002、0.002、-0.006和-0.015,基本都呈現(xiàn)親貧不平等，即門(mén)診服務(wù)利用更多地分布在低收入人群中，尤其是自新農(nóng)合和新醫(yī)改開(kāi)始以來(lái)，低收入者利用了越來(lái)越多的門(mén)診服務(wù)。2013年全國(guó)和農(nóng)村范圍內(nèi)兩周就診率集中指數(shù)分別為-0.015和-0.025,呈現(xiàn)親貧不平等，“水平不公平指數(shù)”(HI)在全國(guó)和農(nóng)村范圍內(nèi)的計(jì)算結(jié)果分別為0.009和0.008,表明居

9、民對(duì)門(mén)診利用的公平程度是比較高的;而城市門(mén)診利用仍呈現(xiàn)親富不平等現(xiàn)象，其集中指數(shù)和水平不公平指數(shù)分別為0.093和0.042。導(dǎo)致兩周就診率集中指數(shù)親貧現(xiàn)象最主要的三個(gè)因素為年齡、慢性病患病情況、城居?；蛐罗r(nóng)合。年齡和慢性病患病情況是最主要的“需要變量”，在農(nóng)村中增加了親貧不平等而在城市中增加親富不平等。收入是影響最大的“控制變量”，對(duì)城市的影響大于農(nóng)村。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城居保、新農(nóng)合對(duì)門(mén)診利用公平性的影響方向是相反的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一定程

10、度上促進(jìn)了高收入居民對(duì)門(mén)診服務(wù)的利用，而后兩者則增加了低收入者門(mén)診服務(wù)利用。
　　二十年間我國(guó)居民住院率由3.6％增至9.0％，增幅明顯，應(yīng)住院而未住院率有所下降但始終高于15％，仍有較多衛(wèi)生服務(wù)需要未能轉(zhuǎn)化成利用的情況，其中經(jīng)濟(jì)困難是最主要的原因。農(nóng)村居民住院率始終低于城市，但兩者在2013年趨于接近，預(yù)測(cè)結(jié)果表明到2018年農(nóng)村居民住院率將反超城市并在2023年進(jìn)一步拉開(kāi)差距。從1993年至2013年五個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的住院率集中指

11、數(shù)分別為0.012、0.030、0.091、0.098和0.047,始終呈現(xiàn)親富不平等，1993年至2003年不平等程度迅速增大，2003年以后增速減緩，2008年到2013年不平等程度迅速降低。始終存在一定比例應(yīng)住院而未住院尤其是因經(jīng)濟(jì)原因未住院的情況，二十年間這一比例有所降低，但其集中指指數(shù)始終在-0.1附近波動(dòng)，明顯呈親貧不平等，表明衛(wèi)生服務(wù)需要未能轉(zhuǎn)化為利用的情況更多地發(fā)生在低收入者中。2013年，居民住院率的集中指數(shù)為0.04

12、7（城鄉(xiāng)分別為0.058和0.043），呈現(xiàn)典型的親富不平等，高收入者利用了更多的住院服務(wù)剔除“需要”變量后，水平不公平指數(shù)大于集中指數(shù)，可見(jiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)變量在造成住院服務(wù)利用不公平中起的作用較大，分解結(jié)果在全國(guó)、城市和農(nóng)村的所呈現(xiàn)的結(jié)果結(jié)果基本上是一致的。對(duì)于全國(guó)、城市和農(nóng)村居民住院服務(wù)利用公平性有重要影響的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素基本一致，增加其親富不平等的有收入水平、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，降低其親富不平等的因素有城居?；蛐罗r(nóng)合，而年齡和患病情況對(duì)城鄉(xiāng)

13、的影響方向是相反的。另外，地理可及性對(duì)農(nóng)村居民利用門(mén)診和住院服務(wù)的公平性也有重要影響。
　　結(jié)論和政策建議：
　　近二十年來(lái)年來(lái)我國(guó)中老年居民衛(wèi)生服務(wù)需要水平增長(zhǎng)迅速，預(yù)測(cè)結(jié)果顯示未來(lái)還將延續(xù)這種趨勢(shì)，伴隨著老年人口的增加，老年人的“醫(yī)養(yǎng)”問(wèn)題將成為“十三五”期間一項(xiàng)重要的課題。對(duì)于收入越低的農(nóng)村居民，他們的衛(wèi)生服務(wù)需要水平往往是越高的，其衛(wèi)生保健水平和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)需要重點(diǎn)關(guān)注。受衛(wèi)生服務(wù)需要和城居保、新農(nóng)合的影響，我國(guó)居民

14、兩周就診率集中指數(shù)呈親貧不平等，水平不公平程度較低。我國(guó)居民住院率集中指數(shù)和水平不公平指數(shù)均顯示親富不平等，應(yīng)住院未住院比例較高，住院服務(wù)利用尚不夠充分和公平。農(nóng)村居民門(mén)診服務(wù)利用水平高于城市，住院服務(wù)利用水平將接近并反超城市;對(duì)于城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性所做的分解結(jié)果不完全相同，但年齡、患病情況、收入和醫(yī)保情況以及地理可及性是最主要的影響因素，針對(duì)這些因素，降低中老年居民和低收入群體的兩周患病率和慢性病患病率、完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和增

15、加農(nóng)村居民就醫(yī)的地理可及性是可行的政策措施。
　　針對(duì)這一結(jié)論，建議如下:1）對(duì)城市衛(wèi)生資源配置進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，充分發(fā)揮縣級(jí)公立醫(yī)院的縣域醫(yī)療服務(wù)中心作用，以應(yīng)對(duì)居民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求（尤其是農(nóng)村居民對(duì)于住院服務(wù)的需求）;2）加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)的提供工作，加強(qiáng)疾病預(yù)防工作，尤其是針對(duì)老年人和低收入群體的健康體檢、健康促進(jìn)等工作;3）構(gòu)建適宜發(fā)展的老年健康服務(wù)體系，以應(yīng)對(duì)老年人口數(shù)量及其衛(wèi)生服務(wù)需要水平升高