肝門部膽管癌的外科一體化治療.pdf

1、目的:
　　肝門部膽管癌（Hilar Cholangiocarcinoma, HC）惡性程度高、易侵犯肝門區(qū)血管、膽道及肝實質(zhì)，解剖復(fù)雜、手術(shù)難度大、且對放療及化療不敏感，故根治性手術(shù)是目前唯一有效的治療手段。為減少手術(shù)并發(fā)癥，提高遠(yuǎn)期生存率，提倡采取外科一體化治療，包括：完備的術(shù)前管理，精確的術(shù)前評估，合理的手術(shù)規(guī)劃以及積極的手術(shù)策略。
　　對2009.7-2014.2單治療組收治的92例HC患者進(jìn)行回顧性總結(jié)、歸納，淺析

2、肝門部膽管癌的一體化治療。
　　方法:
　　回顧性分析2009.7-2014.2在單治療組就治的92例HC患者的臨床資料，其中2009.7-2010.7收治15例患者，2010.8-2011.8收治17例患者，2011.9-2012.9收治25例，2012.10-2014.2收治35例，呈逐年增長趨勢。92例患者中，84例患者行PTCD減黃，67例患者膽紅素降至正常水平后檢測ICG，其中2012.10-2014.2的35例H

3、C患者在薄層CT和MRCP基礎(chǔ)上建立3D評估，顯示腫瘤與血管、膽道的三維關(guān)系，并進(jìn)行虛擬的手術(shù)方式規(guī)劃及可切除性評估，后與術(shù)中實際情況對比。記錄患者的手術(shù)方式及患者轉(zhuǎn)歸。
　　結(jié)果:
　　1.92例HC患者中，2009.7-2010.7收治15例患者，2010.8-2011.8收治17例患者，2011.9-2012.9收治25例，2012.10-2014.2收治35例，呈逐年增長趨勢。根據(jù)Bismuth標(biāo)準(zhǔn)分型，Ⅰ型1例、Ⅱ

4、型1例、Ⅲa型32例、Ⅲb型44例、Ⅳa型6例、Ⅳb型8例。
　　2.92例患者入院時膽紅素平均水平為：TB（334.3±146.5）mol/L，DB（174.8±71.1）mol/L，7例患者因入院時膽紅素在正常范圍、1例患者因反復(fù)B超檢查示肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張未行PTCD引流，余84例行B超引導(dǎo)下PTCD引流，部分多次或多點穿刺，其中穿刺左葉膽管27例，穿刺右葉膽管39例，同時穿雙側(cè)18例，成功率100％，67例膽紅素減至正常患者的

5、減黃時間為7~50天，平均（15±5）天，57例膽紅素減至正常的手術(shù)患者術(shù)前復(fù)查膽紅素較入院明顯下降：TB（24.3±9.2）mol/L，DB（8.1±4.9）mol/L。
　　3.92例患者中，67例患者待膽紅素降至完全正常后檢測ICG，具體結(jié)果如下：56例ICGR15m＜10％（53例手術(shù)，3例放棄手術(shù)），11例ICGR15m＞10％（4例手術(shù)，7例放棄手術(shù)）。25例患者未檢測ICG，具體結(jié)果如下：11例手術(shù)患者因膽紅素未降至

6、正常未測ICG。14例拒絕檢測ICG（7例手術(shù)，7例放棄手術(shù)）。除17例放棄手術(shù)患者外，72例患者均接受不同類型的聯(lián)合肝臟切除術(shù)，3例行開關(guān)手術(shù)。
　　4.92例患者中，2012.10-2014.2收治的35例3D評估患者Bismuth分型如下：Ⅰ型1例、Ⅱ型1例、Ⅲa型7例、Ⅲb型13例、Ⅳa型6例、Ⅳb型7例，29例術(shù)后Bismuth分型與術(shù)前3D成像判斷一致，準(zhǔn)確率為90.6％；圍肝門部解剖分型如下：A型29例，占82.9％

7、；B型6例，占17.1％；未見C、D、E型；右側(cè)膽管的解剖變異分型如下：Supraportal型27例，占77.1％，Infraportal型8例，占22.9％；左側(cè)膽管的解剖變異分型如下：Ⅰ型8例，占22.8％，Ⅱ型27例，占77.1％，Ⅲ型0例，占0％；膽管平均預(yù)留孔數(shù)3.1孔；評估肝動脈解剖變異率為14.3％，受侵犯準(zhǔn)確率為87.5％；評估門靜脈解剖變異率為5.7％，受侵犯準(zhǔn)確率為84.4％，可切除性評估準(zhǔn)確率為93.8％。32例

8、手術(shù)患者虛擬手術(shù)規(guī)劃如下：16例患者行左半肝切除，13例患者行右半肝切除，3例行左三肝切除。其中5例患者與實際手術(shù)存在差異，準(zhǔn)確率84.4％。
　　5.92例患者中，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，58例行根治術(shù)，14例行小范圍肝切除+肝門部膽管整形+膽腸吻合術(shù)，3例行開關(guān)手術(shù)，17例因個人因素放棄手術(shù)。58例根治性手術(shù)患者中，34例行左半肝切除，其中聯(lián)合部分尾狀葉切除13例，聯(lián)合全尾狀葉切除7例；20例行右半肝切除術(shù)，其中聯(lián)合部分尾狀葉切除9

9、例，聯(lián)合全尾狀葉切除3例；4例行左三肝切除，其中聯(lián)合部分尾狀葉切除1例，聯(lián)合全尾狀葉切除2例。3例分別因為腫瘤侵犯膽總管胰腺段、13a淋巴結(jié)及胰頭聯(lián)合HPD，2例聯(lián)合肝右動脈切除+大隱靜脈架橋術(shù)，4例聯(lián)合門靜脈切除重建術(shù)（3例聯(lián)合門靜脈右支切除重建術(shù)，1例聯(lián)合門靜脈左支切除重建術(shù)）。術(shù)后病理證實：膽囊腺癌1例，高分化腺癌18例，中分化腺癌35例，低分化腺癌21例。
　　6.手術(shù)時間波動在310-580min，平均手術(shù)時間為394±

10、38min；術(shù)中失血量波動在180-1650ml，平均失血量為449±98ml；對于術(shù)中輸血量，濃縮紅細(xì)胞波動在400-1200ml，平均值為643±102ml，新鮮冰凍血漿波動在200-800ml，平均值為416ml±50ml。
　　7.術(shù)后并發(fā)癥具體為：5例膽漏，11例腹腔積液，0例腹腔出血，0例腹腔感染，并發(fā)癥率為21.3％；1例因急性心肌梗死在住院期間死亡，圍手術(shù)期死亡率1.3％。術(shù)后平均住院時間（18±3）天。
　

11、　8.除1例院內(nèi)死亡患者外，余74例出院患者隨訪結(jié)果如下：15例復(fù)查示轉(zhuǎn)移，其中1例轉(zhuǎn)移至殘余肝臟的患者于術(shù)后7個月死亡，2例患者發(fā)生膽道感染再次入院，20例患者失訪，37例患者目前隨訪健在，繼續(xù)隨訪中。
　　結(jié)論:
　　1、肝門部膽管癌的外科一體化治療是指在PTCD引流、肝臟儲備功能及3D評估等一套完整的術(shù)前管理體系的基礎(chǔ)上進(jìn)行根治性手術(shù)切除，可改善HC圍手術(shù)期處理，增加患者對手術(shù)的耐受性，預(yù)測可切除性并做出準(zhǔn)確的手術(shù)規(guī)劃