兒童重型β-地中海貧血異基因造血干細胞移植后并發(fā)癥的防治.pdf

1、目的 異基因造血干細胞移植是目前根治重型β-地中海貧血的唯一方法，移植后出現的急(慢)性移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)及肝靜脈閉塞病(hepaticveno-occlusivedisease，HVOD)是最主要的并發(fā)癥，如何合理、有效的預防和治療各種并發(fā)癥是影響移植成功與否以及病人長期生存質量的關鍵。本課題將對地中海貧血患者移植后造血恢復情況，GVHD、HVOD的發(fā)生規(guī)律及嚴重程度進

2、行觀察評價，提出適當的移植所需細胞數，評價GVHD、HVOD預防方案在地中海血貧移植中的效果。 方法 52例重型β-地中海貧血(以下簡稱地貧)患者共進行58例異基因造血干細胞移植。患者年齡1歲～14歲，中位年齡6歲；男性34例，女性18例；地貧臨床分度：Ⅰ～Ⅱ度36例，Ⅲ度16例；同胞HLA配型全相合25例，非親緣供者/單倍體移植(血清學或者高分辨1個位點不合)27例，其中1例為血清學2個位點不合。骨髓來源為同胞或者父母

3、的41例，非親緣供者11例；骨髓移植43例，外周血干細胞移植9例。其中第一次移植失敗有4例，在1個月內進行了二次移植；1例進行了3次移植。 1、預處理方案：按移植類型不同，預處理方案以馬法蘭(Bu)+環(huán)磷酰胺(Cy)+抗人胸腺免疫球蛋白(ATG)為主。在此基礎上加用氟達拉賓(Flud)或者全身放療(TBI)。另外，第二次移植的預處理方案為：全身放療(TBI)+環(huán)磷酰胺(Cy)。Bu用量為8～24mg/kg(年齡小于5歲用量為≥1

4、6mg/kg，大于5歲用量為＜16mg/kg)；Cy用量為120～200mg/kg；ATG用量為10～40mg/kg(兔)、90mg/kg(馬)；TBI總劑量為6～8Gy，劑量率為6.5～7cGy/min，晶狀體屏蔽，肺屏蔽至總量＜6.5Gy；Flud用量為30～40mg/m2.d×5d，移植前-17～-15天開始應用。二次移植用量為Cy(60mg/kg.d×2d)+TBI(3Gy)。 2、移植物抗宿主病的預防：2001年以前移

5、植患者采用環(huán)孢菌素A(CsA)+甲氨喋呤(MTX)；2001年后改用CsA+霉酚酸脂(MMF)；無關供者移植采用CsA(或者普樂可復，FK-506)+MMF。CsA在移植前一天開始維持24小時靜脈注射，監(jiān)測血藥濃度維持在150～300ug/L之間；MTX在1，3，6，11天應用，劑量分別為15mg/m2，10mg/m2，10mg/m2，10mg/m2；FK-506血藥濃度控制在10～25ug/L之間。CsA及FK-506在正常進食后改口

6、服應用。MMF在移植后第一天開始按0.5g～1.0g/d口服應用。 3、肝靜脈閉塞病的預防：移植后第1天開始靜脈應用肝素鈉(100～150U/kg)、質脂體前列腺素E110～30ug/d。監(jiān)測凝血功能，若無顯著肝靜脈閉塞病(HVOD)表現則在移植后20天停藥。 4、感染預防：所有病人皆住空氣層流間全環(huán)境保護，進層流病房前口服腸道不吸收抗生素。移植前7天應用更昔洛韋預防巨細胞病毒(CMV)感染。 5、支持治療：成分

7、輸血，注意補充水、電解質、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等。 6、植入檢測：每日檢查血常規(guī)，如果外周血中性細胞＞0.5×109/L；無需血小板輸注，血小板＞20×109/L；無需輸注紅細胞，血紅蛋白維持在90g/L以上考慮植入成功。移植后28天至60天檢查外周血血型、骨髓常規(guī)及染色體。供受者間性別不同者以FISH檢查染色體變化為依據，性別相同者進行HLA定量監(jiān)測DNA短程串聯(lián)重復序列多態(tài)性分析。 7、統(tǒng)計方法：應用SPSS12.

8、0軟件進行統(tǒng)計分析，有無親緣關系、移植類型、HLA配型、GVHD預防方案、輸注CD3+細胞數等各組GVHD發(fā)生率的比較采用x2檢驗；不同預處理方案GVHD發(fā)生率比較采用兩兩比較；GVHD分度對預后及生存期影響采用Spearman相關檢驗；地貧臨床分級HVOD發(fā)生率比較采用兩兩比較；不同年齡、血清鐵蛋白水平、Bu用量HVOD的發(fā)生率比較采用x2檢驗。結果： 隨訪1～104個月，52例患者中32例患者順利重建造血功能，1例移植成功后

9、2年自身造血恢復。6例未植入恢復地貧狀態(tài)。 1、GVHD發(fā)生情況 24例成功植入的患者出現GVHD，總發(fā)生率為72.7％，其中21例為急性GVHD(占87.5％)，3例為慢性GVHD(占12.5％)；GVHD臨床分度Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ～Ⅳ度的發(fā)生率分別為27.3％(9例)、27.3％(9例)和18.1％(6例)。GVHD相關死亡共6例。統(tǒng)計結果表明是否親緣供者移植、地貧臨床分級，不同移植類型(BMT/PBSCT)、預處理方案

10、、HLA配型，其GVHD發(fā)生率差別有顯著意義。所有12例非親緣供者移植11例植入，其中有9例發(fā)生了程度不一的GVHD，而46例親屬供者移植中有30例植入，發(fā)生GVHD的病例數為15例。36例Ⅰ～Ⅱ度地貧中25例植入，其中12例出現GVHD，發(fā)生率為48％(其中有6例為PBSCT)。16例Ⅲ度地貧患者中6例存活，其中3例出現慢性GVHD，現為緩解狀態(tài)。從移植類型比較，外周血干細胞移植GVHD發(fā)生率為100％，其中有兩例為Ⅳ度GVHD，與骨

11、髓移植比較，差異有顯著性意義。預處理方案方面，經典預處理方案組GVHD發(fā)生率低于Flud組和TBI組。同胞HLA配型全相合組25例患者有17例植入，其中8例發(fā)生急性GVHD，1例為Ⅲ度以上，2例為慢性GVHD。而非親緣供者/單倍體組33例次移植中有24例成功植入，16例發(fā)生急性GVHD，5例為Ⅲ度以上，1例發(fā)生慢性GVHD。共進行的12例次無關供者干細胞移植中，輸注CD3+細胞數＞1×108/kg的7例移植患者均發(fā)生程度不一的GVHD；

12、而輸注細胞數＜1×108/kg的5例患者植入失敗1例，Ⅰ、Ⅱ度GVHD患者各一例，已治愈；無病生存患者兩例。 2、HVOD的發(fā)生情況 本組患兒中有36例發(fā)生HVOD，發(fā)生率為62.1％。HVOD分度：輕～中度占94.4％(34/36)，重度占5.6％(2/36)。年齡≤5歲患兒共29人，其中15人發(fā)生了HVOD，發(fā)生率為51.7％；年齡＞5歲患兒共23人，其中21人發(fā)生了HVOD，發(fā)生率為91.3％，其中10人為中～重度

13、，占47.6％。HVOD相關的死亡率為2.7％(1/36)。所有HVOD患兒發(fā)生時間在移植后25天以內，以14天以內出現最多見，占63.9％(23/36)。統(tǒng)計結果表明移植前地貧臨床分級、不同年齡、血清鐵蛋白水平、BU用量，其HVOD的發(fā)生率有顯著性差異，而HLA配型、是否多次移植、是否應用TBI等HVOD發(fā)生率的差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。地貧臨床分級在Ⅲ級以上、年齡大于5歲、血清鐵蛋白在5000ng/ml以上、Bu用量大于16

14、mg/kg的患兒HVOD的發(fā)生率顯著增高。肝素、前列地爾脂質微球體及人血白蛋白聯(lián)合應用對凝血功能并無顯著影響，部分患兒應用過程中出現輕微頭痛，經減慢輸注速度后癥狀緩解。 結論 1、非親緣供者移植，地貧臨床分級為Ⅲ級、外周血干細胞移植、無關供者及單倍體移植GVHD發(fā)生率高。地貧移植后GVHD的發(fā)生以急性為主，慢性GVHD較少；臨床分度以Ⅰ～Ⅱ度為主，Ⅲ～Ⅳ度發(fā)生率少；無關供者GVHD發(fā)生率高，尤其以外周血干細胞移植發(fā)生率高

15、，建議輸注的CD3+細胞數＜1×108/kg，同時免疫抑制治療應該加強。現有的CsA(或FK-506)加用MTX或者MMF等臨床效果無顯著區(qū)別，CsA+MMF仍然是目前療效較理想的預防方案；加用氟達拉濱的預處理能夠增加植入的成功率。 2、地貧臨床分級在Ⅲ級以上、年齡大于5歲、血清鐵蛋白在5000ng/ml以上、Bu用量大于16mg/kg患兒HVOD的發(fā)生率顯著增高。肝素、前列地爾脂質微球體聯(lián)合應用對凝血功能并無影響，能夠有效預防