頸動脈硬化與老年人認知功能損害的相關性研究.pdf

1、隨著中國逐漸進入老年化社會，老年認知功能損害的發(fā)病率日益提升，并廣受關注。認知損害可分為輕度認知損害(Mildcognitionimpairment，MCI)和癡呆兩個階段。MCI是認知功能下降的早期階段，并有很高的幾率轉化為癡呆(10％～15％每年)，較普通人群高10倍。國內外有大量工作者致力于研究老年人認知功能損害的危險因素，MCI作為癡呆前的過度狀態(tài)備受關注，因此研究導致MCI患者認知功能減退及其進展為癡呆的危險因素顯得更加重要。

2、頸動脈粥樣硬化性斑塊和狹窄不僅是缺血性卒中及認知功能損害的獨立危險因素，同時也被認為是MCI向癡呆轉化過程中的獨立危險因素。因此，在早期階段認識MCI的相關危險因素，并給予適當干預是阻止其進展為癡呆的重要策略。
　　癡呆最常見的類型就是阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease，AD)和血管性癡呆(Vasculardementia，VaD)。以往大家認為AD與VaD是兩類不同性質的疾病，有不同的發(fā)病機制和病理基礎。近年來血

3、管因素在AD發(fā)病中的作用不斷受到重視，許多與血管因素或血流動力學相關的危險因素均能增大AD的患病風險。高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒和頸動脈硬化被認為是癡呆的常見血管危險因素(vascularriskfactors，VRFs)。動脈硬化是老年人最常見的疾病之一。它是由多個血管危險因素造成的，導致內中膜厚度增加、斑塊形成、頸動脈硬化性狹窄甚至閉塞的病理過程。頸動脈粥樣硬化性斑塊形成和狹窄不僅意味著顱內或者全身的動脈粥樣硬化，而且也可能是導致認

4、知功能減退的直接原因。頸動脈斑塊引起的微栓子栓塞和腦血流動力學低灌注可能是無癥狀頸動脈狹窄導致認知功能損害的兩個重要機制。
　　頸動脈內膜切除術(carotidendarterectomy，CEA)或頸動脈支架成形術(carotidarterystenting，CAS)是目前治療頸動脈斑塊和狹窄的常用手段。頸動脈血管成形術（CEA和CAS）主要通過改善腦組織血流灌注、減少斑塊脫落引起的腦栓塞事件、減輕腦白質病變等機制來改善頸動脈狹

5、窄患者的認知功能。然而頸動脈血管成形術對認知功能的影響仍然充滿爭議。很多因素會導致患者術后認知功能產生差異，包括患者基線的灌注狀態(tài)，術中的微栓塞，短暫的血流阻斷和血流動力學改善后患者的獲益程度等等。因此有必要制定更加客觀的近期和遠期評價標準，采用完善、細化的神經心理學測試，科學嚴謹?shù)膶嶒炘O計，結合影像學檢查對CAS術后不同時期的認知功能變化進行評估。
　　本課題開展了頸動脈硬化與中國老年人認知損害的相關性研究，并針對其行CAS治療

6、的療效觀察，共分為兩個部分:(1)通過對重慶市老年人認知功能的現(xiàn)狀調查來揭示頸動脈硬化、吸煙、飲酒與中國老年人的認知損害的相關性。(2)采用病例對照的前瞻性研究，對頸動脈狹窄的MCI病人分別行CAS和藥物治療，并在治療前后分別進行認知功能評價和隨訪，探討CAS對頸動脈狹窄的MCI患者認知功能的影響。
　　第一部分頸動脈硬化對老年人認知功能損害的研究
　　目的:在中國，老年人認知損害的發(fā)生率日益提高，與其有關的危險因素研究備受

7、重視。本研究主要通過現(xiàn)狀調查研究明確頸動脈硬化、吸煙、飲酒與中國老年人的認知損害的相關性。
　　對象和方法:連續(xù)性選擇2011年1月-2012年10月期間來自重慶大坪醫(yī)院神經內科的1367例60歲以上病人進行了現(xiàn)狀調查研究。通過B超及64排CT篩查，691例有頸動脈斑塊的病人納入斑塊組，676例無斑塊的納入對照組。斑塊組患者通過64排CT血管造影(ComputerizedTomographyangiography，CTA)或數(shù)字減

8、影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)檢查確定狹窄程度和斑塊類型，并進行一般臨床資料收集，通過簡易智能量表(Mini-MentalStateExamination，MMSE)和日常生活能力量表(ActivitiesofDailyLiving，ADL)來評價患者的認知功能。采用x2test和邏輯回歸分析尋找頸動脈硬化與認知損害的相關性。
　　結果:
　　1.基線特征分析
　　入組

9、人數(shù)1367名，其中男性803人(58.7％)，女性564人(41.3％)，平均年齡70.4歲。頸動脈斑塊組691名(50.5％)，對照組676名(49.5％)。MCI患者116例(8.49％)，癡呆患者46例(3.37％)。頸動脈斑塊組與對照組在年齡、性別、受教育程度、血脂水平上無明顯差異。斑塊組高血壓、糖尿病、心臟病的發(fā)病率較對照組明顯增高。同時斑塊組中當前吸煙與每日飲酒的人數(shù)較對照組明顯增多(p＜0.01)。斑塊組的平均MMSE評

10、分(25.9±1.7)較對照組(27.1±1.5)顯著降低(p＜0.01)，且斑塊組中MCI患者（74例vs42例，p＜0.01）、癡呆患者（31例vs15例，p＜0.05）較對照組明顯增多。
　　2.斑塊組中斑塊性質、狹窄程度的性別、年齡分布特征
　　在691例頸動脈狹窄組患者中，男性406例(58.8％)，女性285例(41.2％)。男性患者中，鈣化斑147例(36.2％)比例最高，女性中混合斑106例(37.2％)更常

11、見。重度狹窄患者中，男性50例(12.3％)，女性51例(17.9％)，提示女性重度狹窄率更高。從年齡分布看，在60-69歲人群中，混合斑比率最高（107例37.2％）。而70-79歲人群中非鈣斑更常見（99例38.2％）。大于80歲138例患者中以鈣化斑為主（52例37.7％），其中，重度狹窄患者23例(16.7％)，提示高齡患者的狹窄率更高。
　　3.頸動脈斑塊性質、狹窄程度與老年認知損害的單因素分析
　　頸動脈斑塊性質

12、和狹窄程度、吸煙、飲酒與老年認知損害有著顯著聯(lián)系。混合斑和非鈣斑相對于鈣化斑和對照組更容易引起認知損害，斑塊性質與MCI(x2=7.02，P=0.012)和癡呆(x2=7.26，P=0.0095)密切相關。頸動脈重度狹窄患者有著更高的發(fā)生MCI（x2=7.43，P=0.009）和癡呆（x2=7.87，P=0.0083）的風險相對于對照組和輕度狹窄患者。當前吸煙者較不吸煙和戒煙者發(fā)生認知損害(MCIx2=6.33，p=0.035)、（癡呆

13、x2=6.16，p=0.042）的幾率顯著增高。每日飲酒者相對于每周、每月飲酒者及偶爾飲酒者更容易發(fā)生認知損害（MCIx2=6.52，p=0.023）、（癡呆x2=6.83，p=0.019）。另外，我們發(fā)現(xiàn)受教育程度、年齡、性別同樣也是認知損害的危險因素。
　　4.頸動脈斑塊性質、狹窄程度與老年認知損害的多元邏輯回歸分析
　　在排除吸煙、飲酒、頸動脈狹窄等其他危險因素后，非鈣斑(MCIRR=2.78，95％CI=1.45-6

14、.15)、（癡呆RR=2.62，95％CI=1.30-6.02）、混合斑(MCIRR=2.96，95％CI=1.56-6.33)、（癡呆RR=2.54，95％CI=1.42-5.99）、鈣化斑(MCIRR=1.57，95％CI=1.04-2.86)、（癡呆RR=1.31，95％CI=1.10-3.21）依然與認知損害有顯著聯(lián)系和對照組相比。同樣當排除其他危險因素后頸動脈狹窄和認知損害同樣密切相關，相對于頸動脈輕度狹窄患者(MCIRR=1

15、.59，95％CI=1.02-2.84)、(癡呆RR=1.73，95％CI=1.11-3.16)，重度狹窄患者的認知損害風險更高，(MCARR=3.72，95％CI=1.88-7.18)、（癡呆RR=3.82，95％CI=1.98-7.55）。在排除了年齡、性別、受教育程度、飲酒和頸動脈斑塊、狹窄等危險因素后，同不吸煙者和戒煙者相比，當前吸煙同與認知損害（MCIRR=2.44，95％CI=1.49-4.08）、（癡呆RR=1.68，95

16、％CI=1.06-2.73）有著顯著聯(lián)系。同樣在排除了其他危險因素后，每日飲酒者較偶爾飲酒者發(fā)生MCI(RR=3.51，95％CI=1.91-6.84)和癡呆(RR=3.75，95％CI=1.96-7.05)的風險更高。而每周飲酒者認知損害的風險依然在上升MCI（RR=1.63，95％CI=1.07-2.77）、癡呆(RR=1.46，95％CI=1.03-2.44)。另外，當排除吸煙、飲酒、頸動脈斑塊和狹窄后，認知損害與年齡、性別、受教

17、育程度也有著密切聯(lián)系。
　　結論:
　　1.頸動脈斑塊組高血壓、糖尿病、心臟病的發(fā)病率較對照組明顯增高，斑塊組中當前吸煙與每日飲酒的人數(shù)較對照組明顯增多。斑塊組的平均MMSE評分較對照組顯著降低，斑塊組中MCI患者、癡呆患者較對照組明顯增多。
　　2.男性患者中鈣化斑比例最高，女性中混合斑更常見，女性重度狹窄率更高。在60-69歲人群中，混合斑比率最高，而70-79歲人群中非鈣斑更常見，大于80歲患者中以鈣化斑為主，且

18、重度狹窄率更高。
　　3.混合斑和非鈣斑、頸動脈重度狹窄、當前吸煙、每日飲酒與老年認知損害密切相關。
　　4.在排除了年齡、性別、受教育程度等危險因素后，混合斑和非鈣斑、頸動脈重度狹窄、當前吸煙、每日飲酒是老年認知損害的獨立危險因素，而每周飲酒、鈣化斑塊和頸動脈輕度狹窄與認知損害依然有著顯著的聯(lián)系。
　　第二部分頸動脈支架介入治療老年輕度認知功能損害的研究
　　目的:通過病例對照的前瞻性研究來觀察頸動脈支架對頸動

19、脈狹窄伴輕度認知功能損害患者認知功能的影響，明確頸動脈支架能否改善頸動脈狹窄伴輕度認知功能損害患者的認知功能。
　　對象和方法:連續(xù)性選擇2011年1月-2012年10月期間在我科住院的診斷為頸動脈狹窄伴MCI病人，共登記240人。依據患者意愿分為支架治療組和對照組。支架組1周內行CAS及強化藥物治療，對照組行強化藥物治療。兩組患者（208例）完成了治療前及治療后6個月的神經心理學檢查及CTA、CTP等影像學檢查、隨訪。
　

20、　結果:
　　1.基線特征分析
　　在登記的240例患者中有208例（支架組144例，對照組68例）完成了治療及治療后6個月的神經心理學檢查。有120例（CAS組84例，藥物組36例）接受了初始和6個月內的CTP隨訪檢查。支架組手術成功率100％，術前頸動脈平均狹窄率為68％(50％～96％)，其中左側頸動脈狹窄占62.5％。支架術后平均狹窄為21％（0％-60％）。經術后6個月隨訪，支架組144例患者中有4例(2.8％)出

21、現(xiàn)支架內血管腔再狹窄，同側腦梗塞3例(2.1％)，同側TIA4例(2.8％)。對照組64例患者隨訪中，發(fā)生同側腦梗塞2例(3.1％)，同側TIA3例(4.7％)。
　　治療前兩組患者在年齡、性別、受教育程度、血管危險因素、血管狹窄率、神經功能評分、認知功能評分等方面均無顯著差異。
　　2.支架治療對患者認知功能的影響
　　支架組患者術后6個月MMSE（before24.6±1.7versusafter24.8±1.9P

22、=0.016），MOCA(before23.7±1.7versusafter24.1±2.0P=0.006),FOM(before13.8±2.2versusafter14.0±2.3P=0.031)，WAIS-DS(before6.7±2.1versusafter6.9±2.3P=0.040)，較術前有明顯改善，其中MOCA改善最為顯著。而RVR(before25.7±2.1versusafter25.9±2.3P=0.201)也有改

23、善的趨勢。相比之下對照組患者6個月后神經心理學評分與基線數(shù)據比較有下降的趨勢，雖然沒有達到有統(tǒng)計學意義。兩組病人6個月后NIHSS、ADL值較基線數(shù)據無明顯變化。
　　3.腦灌注改善與認知功能改善的相關性
　　CAS組84例接受CTP隨訪的患者中有72例(86％)出現(xiàn)了術后同側腦灌注改善，而對照組36例患者中無1例出現(xiàn)灌注改善。CAS組84例患者的CTP灌注改善與MMSE(r=0.574)、MOCA(r=0.574)評分改善

24、之間有較為密切的聯(lián)系，與WIAS-DS評分改變(r=0.464)，RVR評分改變(r=0.449)，F(xiàn)OM評分改變(r=0.375)之間也有著適度的聯(lián)系。
　　結論:
　　1.支架組手術成功率100％，術前平均狹窄率為68％，術后平均狹窄為21％。經術后6個月隨訪，支架內血管腔再狹窄(2.8％)，同側腦梗塞(2.1％)，同側TIA(2.8％)。提示支架治療能成功解除患者頸動脈狹窄，且安全、有效。
　　2.支架組患者術后