肝門部膽管癌危險(xiǎn)、預(yù)后因素分析及不同術(shù)式對(duì)其之療效研究.pdf

1、第一部分肝門部膽管癌危險(xiǎn)因素分析
　　 研究背景和目的：
　　 肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma HC)是一種來(lái)源于膽管上皮細(xì)胞的罕見(jiàn)的高度惡性腫瘤,其病因?qū)W仍然不明。最近文獻(xiàn)報(bào)道,HC的發(fā)生率在中國(guó)呈上升趨勢(shì),且不同地區(qū)的危險(xiǎn)因素分布也存在差異,基于此種因?yàn)?我們?cè)趪?guó)內(nèi)開(kāi)展了此項(xiàng)病例對(duì)照研究,集中分析了東方肝膽外科醫(yī)院313例HC患者,來(lái)分析其可能的發(fā)病因素。
　　 方法：

2、　　 對(duì)313例HC患者(病例組)和608例無(wú)癌癥的體檢者(對(duì)照組)按照年齡、性別、居住地進(jìn)行病例對(duì)照研究,首先用單因素條件Logistic分析方法篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可疑危險(xiǎn)因素,再用多因素條件Logistic回歸進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
　　 結(jié)果：
　　 單因素分析顯示膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽囊切除史、膽道蛔蟲史、肝吸蟲及血吸蟲肝病7個(gè)因素在病例組與對(duì)照組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),多因素分析證實(shí)去除了

3、年齡、性別、居住地的影響后,膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲史、肝吸蟲及血吸蟲肝病仍與HC顯著相關(guān),其OR值與95％CI分別為2.074(1.054—6.941)、3.278(1.226—8.766)、4.499(2.990—6.769)、7.188(2.245—23.015)、10.088(1.085—93.775)和9.913(2.702—36.368),乙型肝炎(HBV)及丙型肝炎(HCV)感染、酒精性肝病、糖尿病及吸

4、煙在病例組與對(duì)照組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 本病例對(duì)照研究提示膽道系統(tǒng)結(jié)石病及肝臟寄生蟲病是HC的發(fā)病危險(xiǎn)因素,雖然膽囊切除史也在病例組中高發(fā),且多因素分析也顯示其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但其仍被排除在危險(xiǎn)因素之外,因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)大部分病例行膽囊切除的時(shí)間均在HC確診前一年之內(nèi),因此導(dǎo)致行膽囊切除的病變被認(rèn)為是HC的自身進(jìn)程引起。慢性傳染性肝病、酒精性肝病、2型糖尿病及吸煙在病例組與對(duì)照組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差

5、異,原發(fā)性硬化性膽管炎(primary seclerosing cholangitis PSC)及潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis UC)可能由于在中國(guó)人群中發(fā)病率較低,故而無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 第二部分術(shù)前血清CA19—9水平是肝門部膽管癌病人行根治性切除術(shù)后的獨(dú)立預(yù)后因素
　　 研究背景和目的：
　　 根治性手術(shù)切除是唯一可能治愈肝門部膽管癌(HC)的治療方式,由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生物學(xué)特性

6、使得根治性手術(shù)難度很大且預(yù)后較差。有文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于已施行RO切除的HC病人來(lái)說(shuō)血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陰性等是可能影響預(yù)后的重要因素,但是關(guān)于腫瘤標(biāo)志物CA19—9對(duì)HC的預(yù)后的影響則文獻(xiàn)報(bào)道較少,且CA19—9水平以何截點(diǎn)來(lái)劃分對(duì)預(yù)后的影響最大尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。
　　 方法：
　　 采用回顧性調(diào)查研究,168例來(lái)自東方肝膽外科醫(yī)院行根治性手術(shù)治療的HC病人被納入研究,在單因素模型中用分段法來(lái)分析確認(rèn)CA19—9水平對(duì)判

7、斷預(yù)后最有價(jià)值的截點(diǎn),隨后將CA19—9與其他在單因素模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床病理因素一起放入多因素模型中進(jìn)行分析,得出獨(dú)立預(yù)后因素。
　　 結(jié)果：
　　 分段法分析術(shù)前CA19—9水平對(duì)預(yù)后判斷最有價(jià)值的截點(diǎn)為150U/ml(P=0.000),對(duì)其他臨床病理因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn),年齡、腫瘤大小、分化程度、Bismuth—Corlette分型、門靜脈侵犯、肝動(dòng)脈侵犯、術(shù)前減黃、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及切緣對(duì)預(yù)后有影響,將CA19—

8、9與這些因素一起放入多因素模型中分析得出分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝動(dòng)脈侵犯、切緣及CA19—9仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其OR值與95％CI分別為:3.359(1.440—7.837)、2.973(1.927—4.587)、2.096(1.271-3.455)、2.238(1.356—3.694)和2.954(1.890—4.618)。
　　 結(jié)論：
　　 我們的結(jié)果證實(shí)CA19—9是影響HC預(yù)后的獨(dú)立影響因素,其對(duì)預(yù)后判斷最有

9、價(jià)值的截點(diǎn)是150U/ml。腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝動(dòng)脈侵犯、及切緣也是影響HC預(yù)后的獨(dú)立因素。
　　 第三部分附加左側(cè)或右側(cè)肝臟切除治療Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌的療效分析
　　 研究背景和目的:
　　 附加左側(cè)或右側(cè)肝臟切除的根治性手術(shù)是治療Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌(HC)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,然而由于右肝管二級(jí)分支開(kāi)口距離左右肝管匯合部距離較近,且右側(cè)肝管解剖變異較多,使得行左側(cè)肝臟切除時(shí)容易腫瘤殘留致使切緣陽(yáng)性,并使膽腸

10、吻合的難度加大,術(shù)后容易發(fā)生膽漏,有文獻(xiàn)報(bào)道稱左側(cè)肝臟切除術(shù)后切緣陽(yáng)性率較右側(cè)肝臟切除時(shí)高,且預(yù)后較差。本研究旨在將行左側(cè)肝臟切除和右側(cè)肝臟切除的病人進(jìn)行對(duì)比,評(píng)估其各自療效。
　　 方法：
　　 回顧性分析了來(lái)自東方肝膽外科醫(yī)院的127例HC病人,其中行左側(cè)肝臟切除的的有87例,行右側(cè)肝臟切除的有40例,左側(cè)肝臟切除主要適用于Ⅲb型和Ⅳ型的HC病人,右側(cè)肝臟切除主要適用于Ⅲa型和Ⅳ型HC病人,集中分析了兩組患者的臨床病

11、理特征,比較兩組患者的術(shù)后存活時(shí)間、并發(fā)癥率、院內(nèi)死亡率、切緣陽(yáng)性率以及各自的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　 結(jié)果：
　　 左側(cè)肝臟切除組(L—H)其切緣陰性率為80％,右側(cè)肝臟切除組(R—H)其切緣陰性率為85％,兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,L—H組近端切緣陽(yáng)性率為82.3％,R—H組為66.7％,L—H組總體5年生存率為18.4％,R—H組總體5年生存率為17.1％,而在切緣陰性的病例中,L—H組和R—H組的5年生存率分別為21.9

12、％和23.3％。L—H組術(shù)后并發(fā)癥率為17.2％,R—H組并發(fā)癥率42.5％,但L—H組術(shù)后膽漏8例,R—H組無(wú)膽漏發(fā)生。多因素分析提示腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝動(dòng)脈侵犯、切緣及CA19—9是L—H組的獨(dú)立預(yù)后因素,R—H進(jìn)行單因素分析后提示:腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯、門靜脈侵犯、總膽紅素、切緣、CA19—9對(duì)預(yù)后有影響。
　　 結(jié)論：
　　 L—H組及R—H組在切緣陰性率、預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥率方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差