藥物性肝病臨床特征分析及診斷方法探討.pdf

1、近年來(lái),隨著新藥的不斷問(wèn)世,藥物性肝病(Drug-induced LiverDisease,DILD)發(fā)病率也在不斷提高.藥物僅次于病原體,已成為引起肝損傷的第二大原因.在美國(guó),成人中氨基轉(zhuǎn)移酶升高有10-20﹪是由藥物引起;50﹪以上的急性肝功能衰竭是由藥物引起.在我國(guó),由藥物及酒精等肝毒性物質(zhì)引起的肝衰竭亦僅次于肝炎病毒引起的肝衰竭.在已上市應(yīng)用的化合性或生物性藥物中,有1100種以上的藥物具有潛在的肝毒性,很多藥物的賦形劑、中草藥

2、以及保健藥亦有導(dǎo)致肝損傷的可能. 藥物引起的肝臟損害,可表現(xiàn)為目前所知的任何類型急性或慢性肝臟疾病,但以急性肝損傷最常見(jiàn).大多數(shù)藥物性肝病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性.目前對(duì)于藥物性肝病亦無(wú)特異性診斷試驗(yàn),大多數(shù)藥物性肝病常常不能明確地區(qū)分,常常被誤診和漏診.近年來(lái),國(guó)內(nèi)外專家亦在不斷修正其診斷標(biāo)準(zhǔn),目前較常用的評(píng)價(jià)藥物與肝損傷的關(guān)聯(lián)性指標(biāo)有1990年巴黎國(guó)際會(huì)議達(dá)成的有關(guān)藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)意見(jiàn)、Danan等于1993年修訂的"藥物性肝損

3、害因果關(guān)系評(píng)價(jià)表"(又稱RUCAM簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng))及1997年Maria等制定的"藥物性肝損害評(píng)分系統(tǒng)"(Clinical Diagnostic Scale,CDS). 本文通過(guò)回顧性分析2000-2006年間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的急性藥物性肝病患者的臨床表現(xiàn)、病因及其治療轉(zhuǎn)歸,并進(jìn)一步分析Danan及Maria診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性及優(yōu)缺點(diǎn),以提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此病的認(rèn)識(shí),并為資料與方法收集2000年1月1日-2006年

4、12月31日間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院診斷為"藥物性肝損傷"的病例,根據(jù)1990年巴黎國(guó)際會(huì)議達(dá)成有關(guān)藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí),排除非藥物相關(guān)性肝損傷病例及部分資料不夠齊全的病例,共有332例入選. 采用回顧性研究的方法,記錄患者:性別、年齡、原發(fā)疾病、用藥史、臨床表現(xiàn)、肝功能、凝血譜、病毒標(biāo)記物、血常規(guī)、B超、CT等結(jié)果,并記錄治療后肝功能改變情況及治療轉(zhuǎn)歸.每份病例分別按Danan等修訂的"藥物性肝損害因果關(guān)系評(píng)價(jià)

5、表" (又稱RUCAM簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng))及Maria等修定的"藥物性肝損害評(píng)分系統(tǒng)"進(jìn)行量化評(píng)分,明確藥物與肝損害的臨床關(guān)聯(lián)性. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件,統(tǒng)計(jì)分析方法為Spearman相關(guān)分析、配對(duì)X<'2>檢驗(yàn)、單因素Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析. 結(jié)果 1.一般情況:入選DILD332例中男性占51.81﹪(172/332),女性占48.94﹪(160/332).年齡1

6、2～87歲,中位數(shù)年齡50歲,平均年齡48.9±15.6歲.既往有一種或多種藥物過(guò)敏史者占24.4﹪(81/332). 2.臨床表現(xiàn): (1)起病與服藥時(shí)間關(guān)系:332例中82.83﹪(275/332)在服藥過(guò)程中起病,服藥時(shí)間1-730天不等,平均服藥時(shí)間73.06天;有17.17﹪(57/332)在停藥后發(fā)病,停藥時(shí)間2-60天,平均停藥時(shí)間15.04天. (2)臨床癥狀及體征:藥物性肝損傷臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)

7、,較常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有乏力(73.49﹪)、納差(66.57﹪)、惡心嘔吐(25.83﹪)及尿黃(58.73﹪),部分伴有腹痛(4.53﹪)、發(fā)熱(11.75﹪)、皮疹(6.02﹪)、瘙癢(15.06﹪).體癥可有黃疸(58.43﹪)、肝腫大(6.63﹪). 3. 引起DILD的藥物種類多,中藥占首位(27.11﹪),其次為抗結(jié)核藥(13.25﹪),再次為免疫抑制劑(10.84﹪). 4.按國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)分類標(biāo)準(zhǔn),DILD臨床

8、類型以肝細(xì)胞型多見(jiàn)(43.07﹪),混合型次之(32.53﹪),膽汁淤積型相對(duì)較少(24.40﹪). 5.比較Mafia及Danan的藥物性肝損害評(píng)分系統(tǒng),經(jīng)Spearman相關(guān)分析知,相關(guān)系數(shù)r為0.485,P=0.000,表明兩者之間存在一定的正相關(guān).經(jīng)配對(duì)X<'2>檢驗(yàn),提示Danan的藥物性肝損害因果關(guān)系評(píng)價(jià)表更接近一般臨床判定. 6.本組332例經(jīng)積極治療后顯效者206例(62.05﹪);有效者85例(25.6

9、0﹪):未愈者41例(12.35﹪),其中因病情危重自動(dòng)出院25例(7.53﹪),死亡6例(1.81﹪).考慮到自動(dòng)出院病例均為病情危重、搶救希望渺茫者,故實(shí)際病死率可高達(dá)9.34﹪.,因各種原因轉(zhuǎn)院治療6例(1.81﹪),病情未明顯改善而出院門診繼續(xù)治療者4例(1.20﹪).經(jīng)過(guò)單因素Logistic回歸分析知,年齡、TP、ALB、 CHE、TBA、TBIL、DBIL、GGT、PT是DILD預(yù)后的影響因素.將上述因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素L

10、ogistic回歸分析知,ALB、TBA、DBIL、PT是影響預(yù)后的因素,其OR值分別為0.811、1.012、1.010、1.242,且從其OR值可以看出,ALB值越低,預(yù)后差的概率就越高,而TBA、DBIL、PT則剛好相反,OR值越高,預(yù)后差的可能性就越大.用Hosmer-Lemeshow法對(duì)模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)知,X<'2>=0.243,P=1.000,表明模型擬合良好. 結(jié)論 1.引起DILD的藥物種類繁多,于2

11、000年1月1日至2006年12月31日期間,在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的藥物性肝損傷患者以中藥、抗結(jié)核藥及免疫抑制劑常見(jiàn). 2.DILD臨床類型以肝細(xì)胞型多見(jiàn),混合型次之,膽汁淤積型相對(duì)較少. 3.比較Mafia及Danan的藥物性肝損害評(píng)分系統(tǒng),經(jīng)Spearman相關(guān)分析知兩者之間存在一定的正相關(guān).但Danan的藥物性肝損害因果關(guān)系評(píng)價(jià)表更接近一般臨床判定. 4.DILD預(yù)后與ALB、TBA、DBIL、PT