急性腦梗死后吞咽障礙床旁評(píng)估的臨床研究.pdf

1、第一部分急性腦梗死后吞咽障礙床旁評(píng)估的臨床研究 目的:分析目前常用的兩種床旁吞咽功能評(píng)估量表即標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(StandardizedSwallowingAssessment，SSA)和蘇格蘭國(guó)家指南評(píng)估(ScottishIntercollegiateGuidelines，SIG)中的各項(xiàng)因子，比較兩種量表評(píng)估結(jié)果與吞咽障礙金標(biāo)準(zhǔn)電視X線透視吞咽功能檢查(VideofluoroscopicSwallowingStudy,VFS

2、S)結(jié)果間的差異，在此基礎(chǔ)上建立改良的吞咽功能床旁評(píng)估量表。 研究方法:收集從2008年5月到2008年12月期間24小時(shí)內(nèi)急性腦梗死患者117例，于入院24小時(shí)內(nèi)行床旁吞咽功能評(píng)估，內(nèi)容包括：SSA、SIG及一些相關(guān)因子共15項(xiàng)，包括：構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、咽反射、自主咳嗽功能、吞咽后咳嗽、吞咽后聲音改變、流涎、嗆咳、喉上提減弱、鼻返流、清嗓、氣促、面肌麻痹、吞咽后呼吸暫停、重復(fù)吞咽。在72小時(shí)之內(nèi)行VFSS檢查，確診有無(wú)吞咽

3、障礙，判斷有無(wú)吞咽延長(zhǎng)、誤吸及咽部食物殘留，此3項(xiàng)與以上15項(xiàng)因子一起進(jìn)行因子分析，找出彼此獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，計(jì)算各個(gè)因子的敏感性和特異性等，并比較SSA和SIG的敏感性及特異性等，如兩表仍有不足則在已有因子分析結(jié)果基礎(chǔ)上適當(dāng)改良已有量表。 結(jié)果:1.117例患者由VFSS診斷出52例吞咽障礙。以上18項(xiàng)因子經(jīng)因子分析后除自主咳嗽異常未選入外共分為七組公因子。第一組：吞咽后呼吸暫停、重復(fù)吞咽、誤吸、咽部殘留，貢獻(xiàn)率14.24％；第

4、二組：流涎、喉上提減弱、吞咽后氣促，貢獻(xiàn)率12.05％；第三組：吞咽后咳嗽、嗆咳、清嗓，貢獻(xiàn)率11.21％；第四組：吞咽后聲音改變和鼻返流，貢獻(xiàn)率9.89％；第五組：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，貢獻(xiàn)率9.45％；第六組：咽反射異常、吞咽延長(zhǎng)，貢獻(xiàn)率8.46％；第七組：構(gòu)音障礙、面肌麻痹，貢獻(xiàn)率8.44％。2.SSA、SIG、SSA聯(lián)合SIG法3種評(píng)估方法與VFSS比較，SSA聯(lián)合SIG法的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、陰性似然比最有優(yōu)勢(shì)，分別為92.30％、0.

5、927和0.12；而SIG的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、準(zhǔn)確率和尤登指數(shù)最有優(yōu)勢(shì)，分別為93.84％、0.918、14.05、0.905和0.804。3.比較3種評(píng)估方法與金標(biāo)準(zhǔn)的差異，SSA、SIG與金標(biāo)準(zhǔn)差異皆沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.238、0.549)，而SSA聯(lián)合SIG法與金標(biāo)準(zhǔn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。兩兩之間比較時(shí)SIG與另外兩種方法之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035、0.000)，SSA聯(lián)合SIG法與S

6、SA的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.125)。一致性檢驗(yàn)得到SIG和VFSS比較Kappa值最高為0.809>0.75(P=0.055)，即SIG與VFSS的結(jié)果最一致。 結(jié)論:1.SSA、SIG都可以有效地篩選吞咽障礙，兩者與吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)相比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.SSA和SIG兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)視為效果不同的兩種評(píng)估方式。3.SIG的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、尤登指數(shù)等較其他方法更理想，一致性檢驗(yàn)證明SIG與金

7、標(biāo)準(zhǔn)之間有更高的一致性，即SIG較其他方法更具有優(yōu)勢(shì)。4.SSA聯(lián)合SIG法與SSA或SIG單一量表評(píng)估相比并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。5.從因子分析得出的結(jié)果證明SIG仍有未包括進(jìn)去的重要因子，本研究在SIG基礎(chǔ)上添加以下幾個(gè)因子：咽反射或吞咽延長(zhǎng)、吞咽前、中、后呼吸模式是否正常、鼻返流、流涎，建立了改良的床旁吞咽功能評(píng)估量表，見(jiàn)文中表1.8。 第二部分改良床旁吞咽功能評(píng)估量表的臨床應(yīng)用研究 目的:使用改良床旁吞咽功能評(píng)估量表(

8、ModifiedBedsideSwallowingAssessment，MBSA)對(duì)不同急性腦梗死牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OxfordshireCommunityStrokeProject，OCSP)分型患者進(jìn)行吞咽功能篩查，并與蘇格蘭國(guó)家指南評(píng)估(ScottishIntercollegiateGuidelines，SIG)及電視X線透視吞咽功能檢查(VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS)的評(píng)定結(jié)果相比

9、較，以檢驗(yàn)MBSA的敏感性，特異性等。 方法:收集從2008年5月到2008年12月期間24小時(shí)內(nèi)急性腦梗死患者117例，于入院24小時(shí)之內(nèi)收集患者各項(xiàng)臨床資料，進(jìn)行OCSP分型，用MBSA及SIG兩種吞咽功能評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估，并在72小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行吞咽功能金標(biāo)準(zhǔn)VFSS檢查，確診患者有無(wú)吞咽障礙。分析MBSA與VFSS檢查結(jié)果的差異性及一致性，計(jì)算不同OCSP分型MBSA的敏感性，特異性等并與SIG的結(jié)果進(jìn)行比較。 結(jié)果

10、:MBSA與VFSS之間統(tǒng)計(jì)結(jié)果的差別沒(méi)有顯著性意義(P=0.754)，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.828，有較好的一致性。在TACI分型患者中MBSA與SIG的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、尤登指數(shù)都為1.00；PACI分型患者中MBSA的敏感性高于SIG，特異性則低于SIG，準(zhǔn)確率和尤登指數(shù)相等；POCI分型患者中MBSA與SIG的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及尤登指數(shù)均相等，LACI分型患者中MBSA的敏感性、準(zhǔn)確率和尤登指數(shù)均高于SIG，兩