缺血后適應(yīng)在急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中對心肌再灌注損傷的保護(hù)作用.pdf

1、目的：目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）在急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）再灌注治療中的地位日益提高，但是再灌注治療會(huì)對心肌帶來不同程度的缺血再灌注（Ischemic/Reper-fusion，I/R）損傷，其可直接影響到患者的預(yù)后。為探討近年來提出的PCI治療中缺血后適應(yīng)（Ischemic Postconditionin

2、g，IPC）的可行性、有效性，本研究通過與常規(guī)PCI進(jìn)行比較，觀察IPC對再灌注心律失常（Reperfusion Arrhythmia，RA）、左心室重構(gòu)（Left Ventricle Remodeling，LVRM）等的影響，并于術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄再發(fā)心絞痛、心源性死亡、心功能不全等不良心臟事件，觀察IPC在AMI再灌注治療中對心肌的保護(hù)作用，為臨床缺血后適應(yīng)在PCI中的應(yīng)用提供可行性依據(jù)。
　　 方法：選擇自2007年3

3、月至2008年3月于我院住院治療的125例首次急性心肌梗死患者，患者入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油癥狀不緩解；（2）心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上有弓背向上抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv，胸部導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，或新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）典型血清肌酸肌酶（Creatine Kinase，CK）峰值超過正常上限2倍并具有動(dòng)態(tài)演變過程；（4）通過冠狀動(dòng)脈造影（Coronary Angiograp

4、hy，CAG）證實(shí)病變血管為閉塞性病變；（5）通過CAG證實(shí)梗死區(qū)無側(cè)枝循環(huán)；（6）持續(xù)性胸痛開始至冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間<12小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確陳舊性心肌梗死病史、PCI治療史、冠狀動(dòng)脈搭橋史；（2）首次造影時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈（Infarction Related Artery，IRA）心肌梗死溶栓治療（Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI）血流已達(dá)1級(jí)以上或存在2級(jí)以上側(cè)枝循環(huán)；（3）

5、有慢性心功能不全病史；（4）梗死前48小時(shí)內(nèi)有心絞痛發(fā)作；（5）CAG提示左主干病變；（6）并發(fā)心源性休克的患者；（7）不同意參與本研究而未簽署書面知情同意書的患者。所有患者于入院后均給予吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛等基本治療，并于術(shù)前給予拜阿司匹林300mg嚼服、硫酸氫氯吡格雷（商品名：波立維片，杭州賽諾菲-安萬特公司生產(chǎn)，75 mg/片）300mg頓服。所有患者均以Judkins法行CAG，確定冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和IRA，隨機(jī)分為IPC組與常規(guī)P

6、CI組，并分別對IRA行PCI術(shù)。IPC組再灌注開始3分鐘內(nèi)，給予30秒再灌注/30秒再閉塞（通過球囊反復(fù)低氣壓充氣/放氣實(shí)現(xiàn)）的3次循環(huán)，然后給予持續(xù)再灌注。常規(guī)PCI組開通IRA后，再灌注開始3分鐘內(nèi)不施加任何干預(yù)，此后進(jìn)行常規(guī)操作。對于CAG提示：長病變、多支病變等嚴(yán)重病變、術(shù)中出現(xiàn)緩再流/無再流等情況時(shí)，給予靜脈輸注血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑-鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（商品名：欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，100m

7、l/瓶：鹽酸替羅非班5mg與氯化鈉0.9g），起始推注劑量為10ug/kg，在3分鐘內(nèi)推注完畢，而后以0.15ug/kg/分的速率維持靜脈泵入，聯(lián)合普通肝素維持靜脈泵入至術(shù)后36小時(shí)，每6小時(shí)測定1次活化部分凝血活酶時(shí)間（Active Partial Ihromboplastin Time，APTT），以調(diào)整肝素用量，使APTT延長至正常對照的1.5-2.0倍（50-70秒）。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：IRA遠(yuǎn)端血流達(dá)到TIMI3級(jí)，殘余狹窄<1

8、0％，無PCI并發(fā)癥（包括主要分支受壓或閉塞、嚴(yán)重夾層、血栓形成、休克及巨大血腫、假性動(dòng)脈瘤等外周血管并發(fā)癥），且住院期間未發(fā)生主要不良心臟事件（Major Adverse Cardiac Events，MACE），包括心源性死亡、非致死性AMI及靶血管再次血運(yùn)重建。所有病例均在術(shù)后口服拜阿司匹林300mgl/日，術(shù)后1個(gè)月減量至100mgl/日，長期維持，硫酸氫氯吡格雷（商品名：波立維）75mgl/日，口服12月。無禁忌癥及過敏等現(xiàn)象

9、，均常規(guī)口服硝酸酯類藥物、他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors/AngiotensinⅡ Receptor Antagonists，ACEI/ARB）等。分析兩組間性別、年齡、冠心病危險(xiǎn)因素、發(fā)病至再灌注時(shí)間等的差異，詳細(xì)記錄兩組患者再灌注治療術(shù)后校正的TIMI幀數(shù)（Corrected TIMI Frame Count

10、s，CTFC）值及心肌呈色分級(jí)（Myocardial Blush Grades，MBG），并進(jìn)行比較，觀察IPC對冠狀動(dòng)脈微循環(huán)及心肌組織水平灌注的影響。觀察術(shù)中及術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生情況，靜脈采血測定兩組患者的CK、CK-MB，并對酶學(xué)峰值進(jìn)行比較。所有患者于術(shù)后即刻、術(shù)后1周及12個(gè)月采用PHILIPS iE33型心臟彩色超聲診斷儀行心臟超聲檢查，采用二維超聲對室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分析，計(jì)算室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)（Wall Motion Sco

11、re Index，WMSI），采用雙平面Simpson’s法測定左心室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）；在彩色多普勒血流顯像條件下，測量二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉伲╒E）與舒張晚期即心房收縮期血流峰值流速（VA），計(jì)算VE/VA；行組織多普勒成像（Tissue Doppler Imaging，TDI）測量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣菶a（cm/s）、舒張晚期峰值速度Aa（cm/s）和

12、收縮期峰值速度S（cm/s），計(jì)算Ea/Aa，進(jìn)行比較，以觀察兩種治療對室壁運(yùn)動(dòng)及左心室功能的不同影響。術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察所有患者心源性死亡、靶血管再次血運(yùn)重建、心功能不全、心絞痛等的發(fā)生情況，將IPC組與常規(guī)PCI組患者的心功能及預(yù)后情況進(jìn)行比較。
　　 結(jié)果：1.IPC組與常規(guī)PCI組患者從癥狀發(fā)作到入院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（7.35±3.22）h vs.（6.94±3.86）h]。
　　 2.IPC組與常

13、規(guī)PCI組患者從入院到支架置入時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（66.85±16.28）min vs.（62.76±15.92）min]。
　　 3.IPC與常規(guī)PCI對冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注影響的比較：IPC組與常規(guī)PCI組相應(yīng)IRA之間CTFC的比較分別為：前降支（21.83±8.25）vs.（26.86±9.97），回旋支（19.88±7.53）vs.（23.26±10.15），右冠狀動(dòng)脈（20.64±6.57）vs.（25.66±

14、10.69）；整體幀數(shù)比較為：0-13級(jí)之間者分別為25例（41.67％）和12例（19.36％），在13-23級(jí)之間者分別為29例（48.33％）和21例（33.87％），在23-40級(jí)之間者分別為6例（10.00％）和29例（46.77％），IPC組再灌注后IRA血流速度明顯快于常規(guī)PCI組（p<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4.IPC與常規(guī)PCI對心肌組織水平灌注影響的比較：IPC組心肌呈色分級(jí)達(dá)到3級(jí)的共51例（85.00％）

15、，2級(jí)8例（13.33％），0/1級(jí)1例（1.67％），常規(guī)PCI組分別為3級(jí)34例（54.84％），2級(jí)20例（32.26％），0/1級(jí)8例（12.90％）。兩組之間比較差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5.IPC組與常規(guī)PCI組患者住院期間MACE及RA發(fā)生情況比較，住院期間兩組MACE發(fā)生率的比較差異無顯著性，而RA情況比較IPC組和常規(guī)PCI組分別為5例（8.33％）和14例（22.58％），差異有顯著性。6.IPC組與常規(guī)PCI組

16、術(shù)后心肌酶峰值情況比較：CK在IPC組和常規(guī)PCI組分別為（1336±735）U/L，和（1705±617）U/L，CK-MB分別為（129±76）U/L和（164±68）U/L，差異有顯著性。7.IPC組與常規(guī)PCI組行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)：心肌梗死對IPC組左心室舒張功能及收縮功能的影響較常規(guī)PCI組小，隨訪12個(gè)月時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查兩組S分別為（9.74±1.00）cm/s和（8.25±0.69）cm/s，Ea/Aa分別為1.35±

17、0.33和1.21±0.37，兩組之間比較差異有顯著性。8.術(shù)后隨訪12個(gè)月，IPC組與常規(guī)PCI組再發(fā)心絞痛、靶血管再次血運(yùn)重建等比較差異無顯著性，而臨床依據(jù)紐約心功能分級(jí)（New York Heart Function Assessment，NYHA）評價(jià)心功能情況時(shí)，IPC組心功能Ⅰ級(jí)45例（86.54％），Ⅱ-Ⅳ7例（13.46％），常規(guī)PCI組心功能Ⅰ級(jí)33例（60.00％），Ⅱ級(jí)-Ⅳ級(jí)22例（40.00％），兩組比較差異有顯