我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)模擬與政策干預(yù)研究.pdf

1、20世紀(jì)人類(lèi)健康最重要的進(jìn)步應(yīng)歸功于公共衛(wèi)生的發(fā)展，這一觀點(diǎn)不僅在國(guó)際上已得到許多國(guó)家的共識(shí)，也在各國(guó)的衛(wèi)生與健康發(fā)展的實(shí)踐中得到了充分證明。公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(PHS)是以實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)功能和提高公共衛(wèi)生資源效益為目的，旨在保障公眾健康和疾病預(yù)防的活動(dòng)。但是我國(guó)由于長(zhǎng)期“重醫(yī)輕防”思想的影響以及公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)補(bǔ)償機(jī)制等問(wèn)題，這些都影響了公共衛(wèi)生應(yīng)有功效的發(fā)揮.特別是在2003年，SARS疫情危機(jī)更是帶給我們深痛的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，留給我們

2、諸多深痛的反思，已引起了政府、社會(huì)以及群眾對(duì)公共衛(wèi)生的廣泛關(guān)注。溫家寶總理在全國(guó)防治非典工作會(huì)議上明確提出了公共衛(wèi)生體系建設(shè)的目標(biāo)：“爭(zhēng)取用三年左右的時(shí)間，建立健全我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理體系、疾病預(yù)防控制體系和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系；用更長(zhǎng)一段時(shí)間，完善我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生保健體系、城市基本醫(yī)療服務(wù)體系、衛(wèi)生科普宣傳體系和財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障體系?！?本課題是國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目《基于人群健康的醫(yī)學(xué)服務(wù)管理研究》(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：7033300

3、2)資助的子課題。 我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是一個(gè)極其復(fù)雜的大系統(tǒng)，對(duì)這類(lèi)系統(tǒng)的直覺(jué)和主觀判斷不可靠，實(shí)際實(shí)驗(yàn)則近乎不可行，因而需要求助于基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的計(jì)算機(jī)仿真模擬。 本研究通過(guò)回顧我國(guó)PHS的歷史沿革，在PHS的需求、資源、組織結(jié)構(gòu)以及服務(wù)利用等現(xiàn)況進(jìn)行描述性分析的基礎(chǔ)上，對(duì)PHS進(jìn)行系統(tǒng)診斷和分析，聚焦PHS組織管理結(jié)構(gòu)體系不完善、系統(tǒng)功能低效、政府投入量不足及資源結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題.綜合運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)與復(fù)

4、雜系統(tǒng)科學(xué)建模技術(shù)，依次構(gòu)建PHS概念模型、邏輯模型和SD模型。SD模型用于定量分析、模擬行為規(guī)律與干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究。通過(guò)分析、確立PHS系統(tǒng)邊界和系統(tǒng)主體，進(jìn)行PHS復(fù)雜行為模擬研究以獲得其行為特征，進(jìn)行PHS政策干預(yù)實(shí)驗(yàn)，提出相關(guān)政策建議，為我國(guó)公共衛(wèi)生政策研究決策提供理論依據(jù)。 研究資料來(lái)源包括總課題前期調(diào)研資料、1993年、1998年以及2003年三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告、1995-2005年國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒與公報(bào)資料、19

5、97-2006年《中華醫(yī)院管理》、《衛(wèi)生研究》、《中國(guó)公共衛(wèi)生管理》、《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》、《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》、《國(guó)外醫(yī)學(xué)》、《中國(guó)流行病學(xué)雜志》及《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》等10余種雜志相關(guān)資料以及國(guó)家有關(guān)PHS的文件資料等。 研究方法：在總課題構(gòu)建的系統(tǒng)框架和系統(tǒng)層次分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)我國(guó)PHS發(fā)展現(xiàn)況和系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的分析，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析方法和系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法，分析系統(tǒng)存在的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題；應(yīng)用文獻(xiàn)歸納分析方法，明確我國(guó)PHS存在的主要問(wèn)

6、題；運(yùn)用系統(tǒng)分析方法構(gòu)建了我國(guó)PHS概念模型；運(yùn)用多因素分析、系統(tǒng)分析及關(guān)聯(lián)分析法構(gòu)建了我國(guó)PHS邏輯模型；綜合運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、專(zhuān)家咨詢(xún)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研等多種方法，構(gòu)建了我國(guó)PHS系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，并將模型在系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)Vens~軟件平臺(tái)上進(jìn)行模擬和干預(yù)實(shí)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上提出PHS發(fā)展的政策建議. 主要研究結(jié)果如下： 現(xiàn)況分析結(jié)果：我國(guó)PHS經(jīng)過(guò)近六十年的發(fā)展，經(jīng)歷了起步階段、功能完善階段、改革階段和后非典階段，逐步完

7、成了從系統(tǒng)建設(shè)到發(fā)展完善.但是在當(dāng)前由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制初步建立到發(fā)展完善的系統(tǒng)轉(zhuǎn)型時(shí)期，隨著國(guó)家產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整優(yōu)化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)化進(jìn)程的加快，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)從“重預(yù)防”移向“重醫(yī)療”、從低成本移向高科技、高成本，其運(yùn)行模式由“預(yù)防為主”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸刂屋p防”模式.表現(xiàn)為PHS組織結(jié)構(gòu)不健全、政府投入量不足、資源結(jié)構(gòu)不合理等一系列問(wèn)題. 定性邏輯分析結(jié)果：我國(guó)PHS內(nèi)部主體由政府、公共衛(wèi)生服務(wù)-初構(gòu)、人群組成；在系統(tǒng)外

8、部主體包括城市醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等，公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與它們有著結(jié)構(gòu)和功能上的相互關(guān)聯(lián)性，彼此之間相互影響.公共衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的籌資主要來(lái)源于政府的財(cái)政投入和有償服務(wù)收入，這些籌資用于購(gòu)買(mǎi)和維持外生性資源量和內(nèi)生性資源量。目前政府的補(bǔ)償量主要是根據(jù)用于公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人頭費(fèi)，而非依據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共產(chǎn)品量，從而造成PHS內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制不足，在政策允許范圍內(nèi)，為了補(bǔ)償收支缺口，公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不

9、斷加大對(duì)外有償服務(wù)。從而使公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能低下，無(wú)償服務(wù)難以落實(shí)，不能有效促進(jìn)人群健康。 SD模型分析結(jié)果：根據(jù)我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)現(xiàn)實(shí)情況的充分分析可以進(jìn)行PHS系統(tǒng)模型結(jié)構(gòu)方面的假設(shè).依據(jù)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的目標(biāo)和系統(tǒng)實(shí)際結(jié)構(gòu)情況，把我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)SD模型劃分為疾病預(yù)防控制子系統(tǒng)和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督子系統(tǒng)；確定sD模型的觀測(cè)指標(biāo)為有PHS公共產(chǎn)品提供率、提供公共產(chǎn)品量，并將公共投入產(chǎn)出比、公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的資本總量變化情

10、況和人力總量變化情況作為輔助觀測(cè)指標(biāo)，并根據(jù)文獻(xiàn)歸納和專(zhuān)家咨詢(xún)，篩選政策干預(yù)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)邏輯模型建立SD模型，確定模型主要變量與函數(shù)關(guān)系。 模擬與干預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果：模擬結(jié)果提示，以提供公共產(chǎn)品為主的PHS行為特征既有一般PHs的特點(diǎn)，又有我國(guó)PHS不完善帶來(lái)的自身烙印。在宏觀系統(tǒng)呈現(xiàn)“重醫(yī)輕防”結(jié)構(gòu)的前提下，PHS主要表現(xiàn)為系統(tǒng)資源匱乏、功能難以實(shí)現(xiàn)的困難狀態(tài)。政策干預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：政府對(duì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)投入的變化、無(wú)償服務(wù)的

11、補(bǔ)償水平和公共衛(wèi)生服務(wù)人員的工資水平對(duì)系統(tǒng)公共產(chǎn)品提供率和提供量都有較大影響?，F(xiàn)階段，要改進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)整體績(jī)效，不能單純靠加大政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入，應(yīng)該在提高政府投入至目前4倍左右的同時(shí)注重投入的分配情況，提高對(duì)無(wú)償服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償，提高公共衛(wèi)生服務(wù)人員的工資水平。系統(tǒng)發(fā)展的政策建議：以提供公共產(chǎn)品為主的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)行為特征既有一般公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的特點(diǎn)，又有我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)不完善帶來(lái)的自身烙印。在宏觀系統(tǒng)呈現(xiàn)“重醫(yī)輕防”結(jié)

12、構(gòu)的前提下，公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為系統(tǒng)資源匱乏、功能難以實(shí)現(xiàn)的困難狀態(tài).因此，只有政府充分發(fā)揮職能，明確公共產(chǎn)品的類(lèi)別和范圍，取締或限制有償服務(wù)和準(zhǔn)公共服務(wù)，合理補(bǔ)償，方能使公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)發(fā)揮其應(yīng)有作用。具體包括加大政府財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的投入、規(guī)范公共衛(wèi)生有償服務(wù)收費(fèi)、提高公共衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性、理順公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法運(yùn)行機(jī)制. 本研究通過(guò)概念模型的構(gòu)建來(lái)確立公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的組成和焦點(diǎn)問(wèn)題的研究對(duì)象、范疇和邊界，通

13、過(guò)邏輯模型來(lái)定性分析該系統(tǒng)的行為特征和焦點(diǎn)問(wèn)題形成原因和機(jī)制，通過(guò)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型來(lái)定量分析、模擬行為規(guī)律與干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究，獲得其政策解決方案，這一系列模型的構(gòu)建和模擬都是循證的，是有理論和數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)的，可以通過(guò)模型的細(xì)化不斷完善，為政府決策者制定宏觀衛(wèi)生政策提供有力的理論、數(shù)據(jù)的支持與幫助. 本研究聚焦我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)組織管理結(jié)構(gòu)體系不完善、系統(tǒng)功能低效、政府投入量不足及資源結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題，從供給和需求兩個(gè)方面著手，以系統(tǒng)

14、內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜性為重點(diǎn)，對(duì)我國(guó)PHS復(fù)雜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了較為全面的、系統(tǒng)的理論研究，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)資源、功能等的模擬研究，獲得PHs動(dòng)態(tài)行為特征與內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，這種在系統(tǒng)思考指導(dǎo)下的基于模型構(gòu)建的動(dòng)態(tài)政策研究方法，改變過(guò)去沿襲的統(tǒng)計(jì)的、靜態(tài)的、定性比較為主的傳統(tǒng)做法，為公共衛(wèi)生政策研究提供了量化分析模擬工具，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)傩碌难芯繃L試。 公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，本研究是系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的初步嘗試，由于PHS具有動(dòng)態(tài)復(fù)

15、雜反饋系統(tǒng)的特點(diǎn)，其運(yùn)行影響因素多，相互之間關(guān)系復(fù)雜，構(gòu)建PHS宏觀系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型體系，涉及大量數(shù)據(jù)，運(yùn)算大量方程，工作量巨大。并且由于作者學(xué)術(shù)水平、時(shí)間和精力的限制，目前實(shí)現(xiàn)的行為模擬和政策干預(yù)只是在公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)主要結(jié)構(gòu)和邏輯關(guān)系建立的基礎(chǔ)上完成的，模型有待于進(jìn)一步細(xì)化，邏輯關(guān)系和函數(shù)關(guān)系有待于不斷修補(bǔ)，主體的行為特征有待于進(jìn)一步完善。下一步需要加強(qiáng)數(shù)據(jù)采集，繼續(xù)細(xì)化各類(lèi)變量，完成模型的調(diào)試細(xì)化工作，使模型最大程度的接近現(xiàn)實(shí)系統(tǒng).