不同年齡急性發(fā)熱和高CRP患兒病因研究.pdf

1、背景與目的:急性發(fā)熱是兒童最常見的急診與住院原因，常指直腸溫度≥38℃，持續(xù)時間不超過1周。尤其對于年齡小于5歲患兒，及時判斷急診發(fā)熱病因和正確治療有利于降低患兒病死率。急性發(fā)熱病因常與感染性疾病有關(guān)。雖然大多數(shù)為病毒感染，具有自限性，不需要特殊處理，但是一些以發(fā)熱為首要癥狀的嚴(yán)重細(xì)菌感染（如尿路感染、肺炎、敗血癥等），不及時治療將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此對于小兒發(fā)熱，如何才能快速、準(zhǔn)確判斷感染類型是臨床醫(yī)生所面對的難題。病原學(xué)是判斷感染性疾

2、病的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢出率低，故臨床上常用一些生物學(xué)指標(biāo)如白細(xì)胞計數(shù)(White Blood Cell WBC)、C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein CRP)、前降鈣素原(Procalcitonin PCT)等生物學(xué)指標(biāo)來判斷是否為細(xì)菌感染及感染輕重。CRP費用比PCT低，預(yù)測發(fā)熱患兒細(xì)菌感染的敏感性和特異性優(yōu)于WBC，且具有方便、快速的特點，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。眾多研究表明病毒性感染時CRP濃度一般波動于20-40mg/L

3、，而細(xì)菌感染具有高濃度CRP，其中嚴(yán)重細(xì)菌感染CRP濃度更高大于50mg/L。因此，對于發(fā)熱伴高CRP患兒，臨床醫(yī)師往往會傾向于早期使用抗生素來降低死亡率，但如何經(jīng)驗性地使用抗生素會面臨著如下的挑戰(zhàn):選擇何種抗生素？是否CRP越高，需選擇越高級的抗生素？另外，一些病毒（如腺病毒、麻疹病毒等）等非混合性病毒感染性疾病CRP濃度超過100mg/L，川崎病(Kawasaki disease KD)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等非感染性疾病也具有高濃度

4、CRP的特點。因此，為了避免盲目使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，我們對2011年1月至2011年12月溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院兒科因急性發(fā)熱入院且CRP≥50mg/L的患兒的病因分布及病原學(xué)進(jìn)行分析，并初步分析目前兒科臨床醫(yī)師對發(fā)熱、高CRP患兒的抗生素使用情況及是否抗生素級別的選擇與血清CRP濃度有關(guān)，為早期合理使用抗生素過提供依據(jù)。
　　 方法:回顧性調(diào)查2011年1月-2011年12月因急性發(fā)熱入院且CRP≥50mg/L（

5、年齡介于1m-14歲）的溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院兒科各病區(qū)的住院患兒資料，根據(jù)各病區(qū)最后確診病因為依據(jù)，將根據(jù)最確診病因?qū)⒎譃楦腥拘约膊〗M和非感染性疾病組，再將感染性疾病組分為明確感染灶組和未明確感染灶組，分析各組病因分布及病原學(xué)構(gòu)成;根據(jù)不同年齡、不同月份及血清CRP濃度進(jìn)一步分析疾病組及各種病因構(gòu)成;根據(jù)不同科室分析抗生素使用情況，按不同血清CRP濃度分析抗生素選擇是否存在相關(guān)性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計由spss19.0軟件進(jìn)行處理。病因及病因

6、構(gòu)成采用描述性統(tǒng)計;不同組的疾病構(gòu)成比的比較線性關(guān)系比較及采用X2檢驗，多樣本均數(shù)兩兩比較采用（LSD-t檢驗），P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:本組480例患兒中明確感染灶組310例，64.6％(95％CI:60.0-69.0);未明確感染灶組125例，26.0％(95％CI:22.3-29.8);非感染性疾病組45例(9.4％，95％CI:7.1-12.1)。明確病因23種，前3位病因依次為化膿性扁桃體炎占22.5％

7、(108/480，95％CI:18.8-26.2)、尿路感染占14.0％(67/480，95％CI:11.0-17.1)，川崎病占7.1％(34/480，95％CI:5.0-9.6)。①各疾病組均發(fā)好于1月～3歲組依次為69.7％，68.0％，73.3％，三組疾病在不同年齡段分布并不存在統(tǒng)計學(xué)差異x2=1.287 P＞0.05。②常見的病因在不同年齡段構(gòu)成具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異x2=80.386 P＜0.05)，多數(shù)病例集中在1月～3歲組2

8、49(70.1％);各年齡段內(nèi)中1月～3歲組最常見病因為尿路感染(62例，占18.6％);～6歲和～14歲組則以化膿性扁桃體為常見病因(33例，40.0％)和(20例，31.8％)。③各疾病組中在不同季度分布無統(tǒng)計學(xué)差異(x2=7.454 P＞0.05，多數(shù)病例集中在了第二季度(212，44.2％);前三位病因卻有各自的好發(fā)時相，其中化膿性扁桃體炎在好發(fā)于5、6月，尿路感染、川崎病則以7、8月為著，其他疾病在不同月份中沒有明顯流行高峰。

9、④明確感染灶組與非感染性疾病組的CRP濃度對數(shù)平均值均高于未明確感染灶(p1=0.010，p2=0.025)，而明確感染灶與非感染性疾病組之間則無統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.879);疾病組在不同CRP組構(gòu)成比存在明顯差異(X2=16.161 p=0.013)。前3位病因中尿路感染CRP濃度對數(shù)平均值高于化膿扁桃體炎(p=0.001)，而與川崎病比較無差異(p=0.480)。⑤明確病原106例，其中細(xì)菌59株（大腸埃希菌，15株），病毒32株（

10、腺病毒，16株），肺炎支原體肺炎15株。480例患兒均選用抗生素治療，但多以單聯(lián)為主共413例(86.0％)，其中給藥人次較高3位依次為頭孢曲松針，占20.3％，頭孢噻肟針，占12.6％，美洛西林舒巴坦，占11.5％。血清CRP與抗菌藥物等級之間確實存在關(guān)系(X2=24.488 p＜0.05)，尚無線性關(guān)系（線性和線性組合=0.038 p＞0.05）。
　　 結(jié)論:半數(shù)以上發(fā)熱、高CRP患兒有明確感染灶，其中尿路感染是嬰幼兒發(fā)熱

11、的第一位病因，主要病原為大腸埃希菌，化膿性扁桃體是學(xué)齡前期及學(xué)齡期發(fā)熱高CRP的首要病因，同時川崎病是嬰幼兒發(fā)熱、高CRP中主要的非感染性疾病病因;腺病毒感染是引起兒童高CRP、發(fā)熱的主要病毒病原。總體選擇抗生素上雖多以單聯(lián)為主，但起點較高，臨床醫(yī)師確實存在過度使用抗生素的現(xiàn)象。因此，對發(fā)熱、高CRP患兒早期進(jìn)行經(jīng)驗性治療時，僅憑發(fā)熱及CRP濃度高低而選擇抗生素及抗生素級別高低，將導(dǎo)致抗生素使用的過度及濫用。對發(fā)熱、高CRP患兒是否存在