異基因造血干細(xì)胞移植中乙型肝炎病毒再激活的臨床分析.pdf

1、背景:異基因造血干細(xì)胞移植(HSCT)已是大多數(shù)惡性血液病根治的基本方法。由于我國(guó)是乙型肝炎感染的高流行區(qū),乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者的比例高達(dá)10％,HBV感染的人群很可能成為HSCT的供受者。在乙型肝炎病毒攜帶者的異基因造血干細(xì)胞移植過(guò)程中,由于預(yù)處理化療劑量大、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、患者免疫重建時(shí)間長(zhǎng),乙型肝炎病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)大,其中一些患者可能發(fā)展為暴發(fā)性肝炎而死亡。2000年Yeo等提出,細(xì)胞毒性化療期間或之后立即出現(xiàn)肝炎,伴

2、隨HBV-DNA水平增加不小于10倍或絕對(duì)值達(dá)到10～9 copies/ml,并排除其他感染,即可診斷為HBV再激活。乙肝病毒再激活的危險(xiǎn)因素包括HBsAg、HBV-DNA、HBeAg、HBcAb陽(yáng)性,使用皮質(zhì)醇激素、低齡、和男性。目前使用的抗病毒藥物包括拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋,均能有效預(yù)防造血干細(xì)胞移植中乙型肝炎病毒再激活。拉米夫定作為目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是一種核苷類似物能夠抑制病毒的DNA聚合酶,而阿德福韋和恩替卡韋對(duì)YMDD突變均

3、有效。使用抗病毒藥物進(jìn)行搶先預(yù)防治療優(yōu)于延時(shí)治療。目的:分析異基因造血干細(xì)胞移植中乙型肝炎病毒再激活情況及相關(guān)預(yù)防方法的安全性和有效性。材料與方法:2005年10月至2007年12月浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨髓移植中心97例行異基因造血干細(xì)胞移植的白血病患者。移植前對(duì)所有患者均檢測(cè)乙肝血清學(xué)標(biāo)志及肝功能,移植后定期復(fù)查肝功能,不定期復(fù)查乙肝血清學(xué)標(biāo)志,必要時(shí)監(jiān)測(cè)HBV-DNA水平。有HBsAg陽(yáng)性的患者,在移植前后均查HBV-DNA水平。結(jié)

4、果97例行造血干細(xì)胞移植的白血病患者中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月(3-28個(gè)月),總體生存率78.3%。其中供受者均為HBsAg(+)1例占1.0%,供者HBsAg(+)5例占5.2%,受者HBsAg(+)10例占10.3%,受者既往有病毒感染HBcAb(+)34例占35.1%。所有患者發(fā)生乙肝病毒再激活占2.1%,均發(fā)生在既往有感染的患者,占HBcAb(+)患者的5.9%,HBsAg(+)患者未進(jìn)行抗病毒預(yù)防發(fā)生病毒再激活為33.3%,使用

5、抗病毒藥物預(yù)防后發(fā)生率為0%,HBsAg(-)且HBcAb(+)患者發(fā)生病毒再激活為4.2%。供受者均HBsAg(+)組供受者均為HBsAg(+)1例,在使用抗病毒藥物預(yù)防下,移植后隨訪7個(gè)月期間未發(fā)生病毒再激活。供者HBsAg(+)、受者HBsAg(-)組供者HBsAg(+)、受者HBsAg(-)4例,均在移植后24小時(shí)內(nèi)及1月后注射乙型肝炎免疫球蛋白400IU。除1例出現(xiàn)早期疾病復(fù)發(fā),其他3例患者移植后中位隨訪時(shí)間7個(gè)月(7-8個(gè)月

6、),均持續(xù)未發(fā)生病毒再激活。供者HBsAg(-)、受者HBsAg(+)組供者HBsAg(-)、受者HBsAg(+)9例,移植后中位隨訪時(shí)間10個(gè)月(2-28個(gè)月)。3例未進(jìn)行抗病毒預(yù)防,其中1例移植后6個(gè)月出現(xiàn)病毒再激活。6例采用抗病毒藥物預(yù)防,其中1例早期復(fù)發(fā)死亡,剩下的5例均能很好耐受抗病毒藥物,未見(jiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。在移植后的移植后2-8個(gè)月隨訪期間,均未見(jiàn)發(fā)生乙肝病毒再激活。供者HBsAg(-)、受者HBsAg(-)且HBc

7、Ab(+)組供者HBsAg(-)、受者HBsAg(-)且HBcAb(+)24例,移植后中位隨訪時(shí)間13個(gè)月(3-27個(gè)月)。隨訪期間6例死亡,總體生存率75%。HBsAb(+)受者16例,其中1例因?yàn)槔^發(fā)性植入失敗死亡,其余15例患者在移植后4-27個(gè)月隨訪期間無(wú)病毒再激活表現(xiàn),隨訪期間3例死亡,生存率為80%。HBsAg(-)受者8例,其中1例患者由于發(fā)生病毒再激活引起爆發(fā)性肝衰竭而死亡。供者HBsAg(-)、受者HBsAg(-)且H

8、BcAb(-)組供者HBsAg(-)、受者HBsAg(-)NHBcAb(-)共59例,移植后中位隨訪時(shí)間15.5個(gè)月(3-28個(gè)月)。隨訪期間4例死亡,生存率為77.1%,未見(jiàn)發(fā)生病毒再激活。結(jié)論:進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者存在乙肝病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn),既往有乙型肝炎病毒感染是病毒再激活的危險(xiǎn)因素,但供者或受者HBsAg(+)不是移植禁忌,供者HBsAg(+)、受者HBsAg(-)注射乙型肝炎免疫球蛋白可有效預(yù)防受者感染,HBsAg(+)受者