肝內(nèi)膽管癌肝切除術(shù)后的預(yù)后分析.pdf

1、肝內(nèi)膽管癌(ICC)是指起源于二級膽管及其以上肝內(nèi)膽管分支上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，在所有肝臟原發(fā)惡性腫瘤占5-30％，其發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌（HCC），是第二位的原發(fā)性肝臟腫瘤，近年來世界范圍內(nèi)該病的發(fā)病率和死亡率都有上升趨勢。肝切除是ICC患者的主要治療方法，本研究分析了ICC肝切除的總體預(yù)后及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。由于ICC較HCC有更高的侵襲性，更易發(fā)生早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，本研究分析了ICC術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。鑒于我國ICC患者肝硬化和

2、門靜脈高壓合并率較高，本研究對該類病人的近期和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析。鑒于ICC術(shù)后尚無明確有效的抗復(fù)發(fā)輔助治療方法，評價(jià)了經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)對ICC術(shù)后預(yù)后的影響。
　　第一部分 ICC患者肝切除術(shù)后的總體預(yù)后分析
　　分析了該院肝內(nèi)膽管癌病人肝切除術(shù)后的總體預(yù)后，以及影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。納入了上海東方肝膽外科醫(yī)院從2005年1月至2012年12月的1370例行肝切除術(shù)的ICC患者，隨訪截止時(shí)間為2014年12月

3、15日。利用K-M法和log-rank檢驗(yàn)分析了患者術(shù)后的生存和復(fù)發(fā)情況，利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　1370例患者中位生存時(shí)間為26.1個(gè)月，患者術(shù)后1、3、5年總體生存率分別為68.0％、41.9％、32.5％;全組患者腫瘤復(fù)發(fā)中位時(shí)間為16.2個(gè)月，術(shù)后1、3、5年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為42.8％、67.5％、75.4％。多因素分析顯示術(shù)前血清CEA水平、CA19-9水平、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4、、血管侵犯、腫瘤局部侵犯是影響患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血清CA19-9水平、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤局部侵犯是影響腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　研究結(jié)果說明ICC患者術(shù)后總體預(yù)后較差，影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括了腫瘤分期因素、侵襲性病理因素和腫瘤標(biāo)志物水平升高。
　　第二部分 ICC患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析
　　將術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)定義為早期復(fù)發(fā)，分析了早期復(fù)發(fā)患者的臨床病理特征和影響早

5、期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并以此建立了一個(gè)預(yù)后評分系統(tǒng)預(yù)測早期復(fù)發(fā)。
　　利用K-M法計(jì)算了全組患者的早期復(fù)發(fā)率，利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析了早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素?；诿總€(gè)危險(xiǎn)因素的beta系數(shù)，建立評分系統(tǒng)，確定早期復(fù)發(fā)高危者。
　　全組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為42.8％。多因素分析表明腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及肝周局部臟器侵犯是早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將每個(gè)危險(xiǎn)因素定義為1分，高分值組（3-5分）、中分值組（1-2分

6、）和低分值組（0分）患者的早期復(fù)發(fā)率存在明顯的差異，低分組早期復(fù)發(fā)率最低。
　　本研究表明，ICC患者的早期復(fù)發(fā)率較高;影響早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素為腫瘤分期因素和侵襲性病理因素，當(dāng)ICC患者擁有的危險(xiǎn)因素越多，評分越高，越易出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。該評分系統(tǒng)可以作為術(shù)后監(jiān)測和選擇高危者行輔助性治療的篩選工具。
　　第三部分伴肝硬化ICC肝切除術(shù)的預(yù)后分析
　　比較了伴肝硬化與不伴肝硬化ICC患者術(shù)后的預(yù)后。在伴肝硬化ICC患者中，分

7、析了門靜脈高壓對患者預(yù)后的影響。通過觀察分析肝硬化與非肝硬化兩組患者間的并發(fā)癥情況，比較兩組間短期預(yù)后;利用K-M法和log-rank檢驗(yàn)比較了兩組患者長期預(yù)后情況。將伴肝硬化患者分為有或無門靜脈高壓癥的兩組，進(jìn)行了上述同樣的分析。
　　伴肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于不伴肝硬化患者，但兩組間在5年總體生存率和復(fù)發(fā)率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于伴肝硬化患者而言，有門靜脈高壓者的5年總體生存率和復(fù)發(fā)率均差于無門靜脈高壓者。
　　肝硬

8、化對ICC患者術(shù)后的總體預(yù)后無影響，但門靜脈高壓癥是影響肝硬化ICC患者預(yù)后的重要因素。因此對于伴肝硬化的ICC患者，只要肝功能儲(chǔ)備良好，無門靜脈高壓，仍可選擇肝切除術(shù)治療。
　　第四部分 ICC術(shù)后輔助性TACE的抗復(fù)發(fā)作用探討
　　采用前期工作建立的ICC術(shù)后預(yù)后評估列線圖(Nomogram)，根據(jù)生存風(fēng)險(xiǎn)對肝切除治療的ICC患者進(jìn)行分層，分析和篩選可從輔助性TACE中獲得生存受益的病人。
　　納入分析的病例、隨訪

9、終點(diǎn)、復(fù)發(fā)率和生存率的計(jì)算及比較方法同前。根據(jù)Nomogram進(jìn)行評分的方法按照之前文獻(xiàn)進(jìn)行。通過傾向性評分(PSM)和最近原則，將接受輔助性TACE治療的患者（TACE組）和未接受輔助性TACE的患者（非TACE組）在臨床病理基線指標(biāo)上的差異消除。
　　TACE組患者(n=303)術(shù)后1、3、5年的生存率分別為78.9％、45.0％、37.0％，高于非TACE組患者(n=1067，64.9％、41.1％、31.2％，P=0.00

10、6)。TACE組患者術(shù)后1、3、5年的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為38.3％、65.4％、68.9％，低于非TACE組患者(44.1％、68.0％、77.6％，P=0.008)。通過1∶1的PSM后，每組各有303例患者，兩組間5年生存率(P=0.854)和復(fù)發(fā)率(P=0.300)均無差異。通過Nomogram評分將全組患者分為預(yù)后好(n=458)、中(n=456)和差(n=456)3組，在預(yù)后好和中的患者中，TACE不能顯著降低復(fù)發(fā)率(P=0.2