共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)胃粘膜腸上皮化生的診斷價(jià)值.pdf

1、研究背景和目的： 胃癌是世界范圍內(nèi)死亡率高居第二位的腫瘤性疾病。胃粘膜的腸上皮化生(gastric imestinal metaplasia，GIM)是腸型胃癌的危險(xiǎn)因素，被認(rèn)為是腸型胃癌的癌前期病變。若能及早通過內(nèi)鏡下識(shí)別和治療使其病變逆轉(zhuǎn)，不失為防治胃癌的有效途徑。由于GIM的多灶性分布，在普通內(nèi)鏡及其他內(nèi)鏡下表現(xiàn)缺乏特異性，胃鏡下診斷與組織學(xué)診斷的一致性較差，目前尚無明確定義的內(nèi)鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需依靠活組織病理學(xué)診斷才能最

2、終確診。 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy,CLE)是最新開發(fā)出來的內(nèi)鏡，是在傳統(tǒng)的可視內(nèi)鏡的頂端安裝了共聚焦激光顯微鏡，是共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡的有機(jī)結(jié)合體，除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡檢查外，還能進(jìn)行共聚焦顯微鏡檢查，模擬體內(nèi)表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像，在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)獲得消化道上皮及上皮下高度放大的橫切面的圖像，對(duì)粘膜和粘膜下層做即時(shí)的高分辨率的組織學(xué)診斷，達(dá)到光學(xué)活檢的目的。與其他光

3、學(xué)技術(shù)相比，CLE的優(yōu)勢(shì)在于它不僅使上皮表面成像，而且可使上皮下成像。這種放大1000倍的圖像可清晰辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，做即時(shí)的高分辨率的組織學(xué)診斷。 本研究擬在應(yīng)用CLE識(shí)別正常胃粘膜及GIM時(shí)的各種細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，制定GIM共聚焦圖像下的診斷、分型和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其診斷效率，最后應(yīng)用CLE診斷GIM的范圍和分布，全面評(píng)估CLE對(duì)GIM的診斷價(jià)值。 材料和方法： 1共聚焦激光

4、顯微內(nèi)鏡對(duì)腸上皮化生細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的識(shí)別采用日本Pentax EC3870KCLE，熒光素鈉和吖啶黃素為對(duì)比劑。選取28位已知GIM的患者，分別對(duì)患者食道、胃及十二指腸粘膜進(jìn)行共聚焦激光掃描。在正常食道可見食管鱗狀上皮細(xì)胞，應(yīng)用吖啶黃素后可見清晰的細(xì)胞核。為確認(rèn)鱗狀上皮細(xì)胞及細(xì)胞核，同時(shí)進(jìn)行了食管鱗狀上皮細(xì)胞體外培養(yǎng)，吖啶黃素染色，再用CLE觀察確定。正常胃粘膜可見正常的胃粘膜柱狀上皮，腸化部位可見除可見杯狀細(xì)胞外，可見細(xì)長而色澤明亮

5、的柱狀上皮細(xì)胞，并在柱狀上皮細(xì)胞表面可見一條清晰而黑色的線。十二指腸粘膜可見細(xì)長而明亮的柱狀上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞。觀察后分別進(jìn)行活檢，進(jìn)行常規(guī)病理組織學(xué)檢查、HID/AB和AB/PAS組織化學(xué)染色、CD10免疫組化檢查、透射電鏡和掃描電鏡檢查。 2共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下胃粘膜腸上皮化生診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定及評(píng)價(jià)第一階段選取已知GIM的病人用CLE檢查，確定在CLE下GIM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二階段再選取慢性胃炎或懷疑有GIM的患者進(jìn)行CLE檢查

6、，首先普通內(nèi)鏡觀察，判斷是否存在GIM，然后用CLE掃描觀察，根據(jù)CLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其診斷效率。 3共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)胃粘膜腸上皮化生分級(jí)和分型的診斷第一階段選取己知GIM的病人用CLE檢查，確定在CLE下GIM的分型和分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二階段再選取懷疑有GIM患者進(jìn)行CLE檢查，根據(jù)CLE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷其分型和分級(jí)，組織病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估其診斷效率，并對(duì)幾種胃癌相關(guān)基因進(jìn)行了檢測(cè)。 4共聚焦激

7、光顯微內(nèi)鏡對(duì)胃粘膜腸上皮化生范圍和程度的診斷選取慢性胃炎和可疑胃癌伴有GIM患者，應(yīng)用CLE掃描觀察每位患者胃粘膜的11個(gè)部位，即時(shí)診斷是否有GIM，并對(duì)陽性部位活檢。根據(jù)GIM的陽性部位數(shù)，分為局灶性、多灶性和廣泛性GIM；根據(jù)GIM的分布分為局灶型、胃竇型、小彎型和彌漫型。評(píng)價(jià)不同范圍和分布方式的GIM與胃癌及其他癌前病變的關(guān)系。 結(jié)果： 1分別對(duì)28位已知GIM的患者的124個(gè)部位進(jìn)行共聚焦掃描，獲得5750幅圖像

8、。共聚焦顯微內(nèi)鏡可以容易識(shí)別在體的食管正常鱗狀上皮細(xì)胞及其細(xì)胞核，與體外培養(yǎng)鱗狀上皮細(xì)胞吖啶黃素染色后觀察一致，與病理檢查一致。胃內(nèi)正常的胃粘膜柱狀上皮在共聚焦激光顯微內(nèi)鏡圖像上為典型的鋪路石樣改變。杯狀細(xì)胞表現(xiàn)為大而黑色的細(xì)胞，散布于柱狀排列的上皮細(xì)胞之間，有特異的形態(tài)學(xué)特征，易于識(shí)別。腸化部位及十二指腸出現(xiàn)的細(xì)長色澤明亮的細(xì)胞為吸收上皮細(xì)胞，HID-AB和AB-PAS粘液染色中不著色，與杯狀細(xì)胞和正常胃柱狀吸收上皮細(xì)胞明顯不同，細(xì)胞

9、表面清晰而黑色線CD10免疫組化染色為陽性，在掃描電鏡及透射電鏡可證實(shí)為吸收上皮細(xì)胞及刷狀緣。 2.GIM在CLE下的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，如果在共聚焦圖像下出現(xiàn)以下三個(gè)特征之一即可診斷為該部位存在GIM：1)存在杯狀細(xì)胞，表現(xiàn)為大而黑色的細(xì)胞；2)存在柱狀吸收細(xì)胞和刷狀緣，特征是比胃粘膜柱狀上皮細(xì)胞細(xì)長而色澤明亮的細(xì)胞，刷狀緣表現(xiàn)為上皮細(xì)胞的表面一條清晰而黑色的線；3)胃小凹呈絨毛狀改變。在第二階段的研究中，共有53位病人接受CLE檢查

10、，掃描了267個(gè)部位。其中36位病人的160個(gè)部位被組織病理診斷為GIM，普通內(nèi)鏡及CLE對(duì)GIM的診斷敏感性分別是36.88％和98.13％，特異性分別是91.59％和95.33％，陽性預(yù)測(cè)值分別是86.76％和96.91％，隱性預(yù)測(cè)值分別是49.25％和97.14％，普通內(nèi)鏡及CLE與病理診斷的一致性檢驗(yàn)中，K值分別是0.25和0.94。 3.GIM在CLE下，根據(jù)杯狀細(xì)胞的形態(tài)、是否存在吸收上皮細(xì)胞或刷狀緣、胃小凹和固有層

11、血管形態(tài)進(jìn)一步被分為完全型和不完全型。根據(jù)腸化面積的多少分為輕中重度GIM。共有53位病人接受CLE檢查，掃描了267個(gè)部位。在CLE診斷的98處完全型GIM中，有83處得到組織學(xué)的證實(shí)，CLE對(duì)完全型GIM診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是68.03％、89.66％、84.69％和76.92％；在在CLE診斷的64處不完全型GIM中，有26處得到組織學(xué)的證實(shí)，CLE對(duì)不完全型GIM診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性

12、預(yù)測(cè)值分別是68.42％、83.41％、40.63％和94.09％℃LE與病理分型診斷的K值是0.67。在可以進(jìn)行GIM分級(jí)診斷的146個(gè)部位中，88個(gè)部位診斷為輕度GIM，其中的74個(gè)部位得到病理的證實(shí)；33個(gè)部位被CLE診斷為中度，其中的25個(gè)與病理診斷一致；25個(gè)被CLE診斷為重度的部位中，20個(gè)也得到病理診斷的證實(shí)。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)輕度GIM診斷的敏感性和特異性分別是90.2％和78.1％，對(duì)中度GIM診斷的敏感性和特異性分

13、別是69.4％和92.7％，對(duì)重度GIM診斷的敏感性和特異性分別是71.4％和95.8％℃LE與病理進(jìn)行GIM輕、中、重度分級(jí)診斷的k值分別是0.69、0.64和0.70，具有較好的一致性。胃癌相關(guān)基因CDX2、Ki67及APC在不同亞型及不同嚴(yán)重程度GIM中有不同的表達(dá)。 4共70位確診為慢性胃炎和胃癌伴有GIM患者入選本研究，47.1％的患者GIM范圍為局灶性，41.4％為多灶性，11.4％為廣泛性。GIM的范圍與胃癌及癌前病變有密

14、切關(guān)系，多發(fā)性和廣泛性GIM伴有更多的胃粘膜萎縮，廣泛性GIM更多提示了不典型增生和胃癌。37.1％患者GIM為局灶型分布，21.4％為胃竇型，31.4％為小彎型，10.0％為彌漫型分布。GIM的分布與胃癌及癌前病變有密切關(guān)系，小彎型和彌漫型分布伴有更多的不典型增生和胃癌。 結(jié)論： CLE是一種新開發(fā)的診斷工具，可以在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)提供即時(shí)可靠的組織學(xué)診斷。它可以準(zhǔn)確識(shí)別正常及GIM時(shí)的多種細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，可以非常準(zhǔn)確

15、地診斷GIM，并可進(jìn)行分型、分級(jí)診斷，也可以判斷GIM的范圍和分布方式。 意義： CLE是一種新開發(fā)的診斷工具，可以在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)提供即時(shí)可靠的組織學(xué)診斷，CLE可以非常準(zhǔn)確地診斷GIM及分型、分級(jí)，判斷其范圍和分布。GIM是腸型胃癌的危險(xiǎn)因素，但多數(shù)GIM是癌前狀態(tài)，而非癌前病變。本研究評(píng)價(jià)了CLE在篩選和檢測(cè)GIM這一癌前病變中的作用，可以為患者提供這一病變發(fā)展成為胃癌的危險(xiǎn)性和隨防計(jì)劃。CLE是光學(xué)活檢領(lǐng)域內(nèi)革命