社會醫(yī)療保險 醫(yī)學(xué)課件

1、社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險國家籌集、分配和支付衛(wèi)生費用以及提供衛(wèi)生服務(wù)的綜合性體系政府對衛(wèi)生事業(yè)實行公共管理的重要方式，現(xiàn)代社會保障制度的重要組成部分直接影響衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、公平和效率，以及人民的整體健康水平反映一個國家的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生服務(wù)體系等的總體特征體現(xiàn)政府管理衛(wèi)生事業(yè)和保障人民健康的公共職責(zé)主要內(nèi)容醫(yī)療保險概述社會醫(yī)療保險的基本模式我國醫(yī)療保障體系改革第一部分醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險基本概念風(fēng)險保險疾病風(fēng)險醫(yī)療保險1.1風(fēng)

2、險概念在一定的客觀條件下、在特定的期間內(nèi)，某種不幸事件發(fā)生的可能性特征客觀性：一種客觀存在，不以人們的意志為轉(zhuǎn)移，整體上是不可避免的普遍性：人類社會和個人生活的各個方面都存在各種各樣的風(fēng)險，風(fēng)險無處不在，無時不在不確定性：發(fā)生的具體時間、地點、對象以及造成的后果是難以準(zhǔn)確預(yù)測的損失性：帶來各種損失，主要是經(jīng)濟(jì)損失，也包括一些無法用經(jīng)濟(jì)單位衡量的損失1.2保險概念通過風(fēng)險分?jǐn)偟霓k法，對被保險人由于風(fēng)險發(fā)生造成的損失進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償核心要

3、點經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是保險的本質(zhì)特征補(bǔ)償基礎(chǔ)是合理預(yù)測和合同關(guān)系被保險人繳納的保險費所組成的保險基金補(bǔ)償結(jié)果是風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和損失的共同分擔(dān)功能融資功能：收取保險費將多數(shù)人的資金集中起來經(jīng)濟(jì)保障功能：為風(fēng)險損失提供相應(yīng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償分配功能：收取保險費和提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償實現(xiàn)再分配社會功能：為社會和個人提供安全保證，“穩(wěn)定器”1.3疾病風(fēng)險概念是一種常見的人身風(fēng)險，是指人們因發(fā)生健康與疾病事件而遭受損失的不確定狀態(tài)特殊性嚴(yán)重性：軀體、精神、經(jīng)濟(jì)等多方面的損失復(fù)雜

4、性：疾病復(fù)雜、個體復(fù)雜、損失復(fù)雜多樣性：自然、社會，遺傳、生理、心理、行為生活方式等因素直接相關(guān)普遍性：每個人都暴露在一定的疾病風(fēng)險中社會性：不僅直接危害個體健康，而且有些疾病還可能危及他人、人群乃至整個社會1.4醫(yī)療保險概念補(bǔ)償疾病風(fēng)險帶來的經(jīng)濟(jì)損失以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保險人患病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償理論基礎(chǔ)：疾病發(fā)生在一定人群中是隨機(jī)現(xiàn)象，服

5、從概率分布，根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計原理，可以對特定人群的疾病風(fēng)險的頻率和損失進(jìn)行測算按保險的范圍分廣義的醫(yī)療保險：又稱為健康保險，不僅補(bǔ)償因疾病或意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費用，還補(bǔ)償因疾病或意外事故導(dǎo)致的收入損失，而且對分娩、殘疾、死亡也予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，某些發(fā)達(dá)國家的健康保險還補(bǔ)償疾病控制、健康促進(jìn)等費用狹義的醫(yī)療保險：只對醫(yī)療費用進(jìn)行補(bǔ)償根據(jù)經(jīng)營性質(zhì)分（表1）社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險表1社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的比較社會醫(yī)療保險特殊作用提高醫(yī)療服務(wù)的

6、可獲得性，降低或消除疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，顯著減小醫(yī)療服務(wù)利用的重要制約因素－經(jīng)濟(jì)因素的作用規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方和需方的行為，合理使用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生服務(wù)效率促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)社會化，有利于籌集社會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源，有利于社會化的醫(yī)療保健服務(wù)開展商業(yè)醫(yī)療保險的作用是社會醫(yī)療保險有益的補(bǔ)充，尤其是在社會醫(yī)療保險不夠健全的狀況下，商業(yè)醫(yī)療保險對于滿足多層次的醫(yī)療服務(wù)需求二、醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)療保險系統(tǒng)基本要素醫(yī)療保險系統(tǒng)要素之間相互關(guān)系醫(yī)療保險系統(tǒng)市場缺陷2.1醫(yī)

7、療保險系統(tǒng)基本要素簡單的雙向經(jīng)濟(jì)關(guān)系，即被保險人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療服務(wù)，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)的費用，然后從保險機(jī)構(gòu)獲得一定的費用補(bǔ)償出現(xiàn)了第三方付費，即保險機(jī)構(gòu)代替被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費用，醫(yī)(服務(wù)供方)、患(服務(wù)需方)、保(費用支付方)之間的三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系政府發(fā)揮公共管理的職能－宏觀調(diào)控，在醫(yī)、患、保三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系中處于組織、管理和監(jiān)督的地位。形成了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府組成的四方三角關(guān)系2.2醫(yī)療保險系統(tǒng)要

8、素關(guān)系醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與被保險人：收取保險費，規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的范圍，確定醫(yī)療費用的補(bǔ)償形式及水平被保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者：選擇和接受需要的醫(yī)療服務(wù)，支付一定的醫(yī)療費用醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者：確定符合保險的醫(yī)療服務(wù)項目，以一定的形式支付醫(yī)療費用，監(jiān)督內(nèi)容、質(zhì)量和費用進(jìn)行政府與其他三方：組織、管理和監(jiān)督的作用，采用政策、法律、行政和經(jīng)濟(jì)等手段規(guī)范各方的行為，協(xié)調(diào)各方的利益。此外，在籌集醫(yī)療保險費用方面扮演具有非常重要的角色患服務(wù)(售藥)部分

9、償付補(bǔ)助撥付納稅部分付費參保繳費醫(yī)藥繳費2.3醫(yī)療保險系統(tǒng)市場缺陷逆向選擇單位和個人為了自身利益不參加保險或只選擇疾病風(fēng)險大的人群參加保險的投機(jī)行為表現(xiàn)：疾病風(fēng)險和醫(yī)療需求較高的人群愿意參加保險，而健康狀況好的人群不愿意參加保險導(dǎo)致：保險人群的醫(yī)療需求顯著高于普通人群的測算水平，造成保險機(jī)構(gòu)入不敷出，難以經(jīng)營控制方法：立法強(qiáng)制全員參保、按人群不同的疾病風(fēng)險分別測算醫(yī)療保險費標(biāo)準(zhǔn)道德?lián)p害被保險人由于醫(yī)療費用可以減免，就會對自己的醫(yī)療消費行

10、為不加理性約束，產(chǎn)生過度的醫(yī)療需求表現(xiàn)：參加醫(yī)療保險后病人的醫(yī)療服務(wù)需求量比自付全部醫(yī)療費用時顯著增多導(dǎo)致：醫(yī)療服務(wù)的過度消費，造成衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療費用過快增長控制方法：實行醫(yī)療費用分擔(dān)機(jī)制、對被保險人宣傳教育誘導(dǎo)性消費醫(yī)療服務(wù)提供者利用自身在服務(wù)過程中的優(yōu)勢地位，提供過度的服務(wù)來獲取更多的經(jīng)濟(jì)收入表現(xiàn)：醫(yī)院和醫(yī)生向病人提供超過正常需求的醫(yī)療服務(wù)。導(dǎo)致：醫(yī)療服務(wù)的過度消費，造成衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療費用過快增長控制方式：采用預(yù)付法、制

11、定服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)、對醫(yī)生服務(wù)行為監(jiān)督風(fēng)險選擇醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為獲取更大的利潤，依據(jù)疾病風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)收入對投保人進(jìn)行篩選表現(xiàn)：盡可能地選擇高收入、低疾病風(fēng)險的年輕健康人群參加醫(yī)療保險，而將高風(fēng)險、低收入的人群排除在外導(dǎo)致：背離了醫(yī)療保險的本質(zhì)和初衷控制方法：立法強(qiáng)制全員參保、對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督三、醫(yī)療保險基金籌集醫(yī)療保險基金籌集基本原則醫(yī)療保險基金來源醫(yī)療保險基金籌集模式3.1醫(yī)療保險基金籌集基本原則以收定支、收支平衡原則保險收費以醫(yī)療消費為

12、依據(jù)，保險基金與醫(yī)療費用一致，略有節(jié)余，應(yīng)付突發(fā)性、重大的疾病風(fēng)險關(guān)鍵在于科學(xué)地測定醫(yī)療保險費用收取標(biāo)準(zhǔn)多方分擔(dān)原則國家、用人單位、職工個人三方合理分擔(dān)拓寬籌資渠道，減輕國家和單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)培養(yǎng)個人的費用意識，減少醫(yī)療資源的浪費基本醫(yī)療保障原則合理界定基本醫(yī)療的范圍，如基本診療服務(wù)、基本藥物、公共衛(wèi)生服務(wù)等3.2醫(yī)療保險基金來源政府財政資助政府是社會保障中的最主要的責(zé)任主體財政直接撥款、相關(guān)政策（按稅前收入提取醫(yī)療保險費，給予醫(yī)療保險基

13、金較高的利率等）用人單位（雇主）繳納用人單位是醫(yī)療保險基金主要的承擔(dān)人實行等比制或級差制計入單位人力成本，繳納過高不利于單位參與市場競爭和擴(kuò)大再生產(chǎn)，刺激用資本替代勞動職工個人繳納按職工基本工資的一定比例提取一般設(shè)有最低（公平）和最高繳費線（效率）基金投資收益醫(yī)療保險基金投資運營獲得的收益（國債、利息等）現(xiàn)收現(xiàn)付模式（非基金式)以近期橫向收支平衡為原則的基金籌集方式當(dāng)年提取，當(dāng)年支付，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的橫向收支平衡，但不考慮基金的儲備具

14、體做法：首先測算當(dāng)年將要支付的醫(yī)療保險費用，然后分?jǐn)偟絽⒈５膯挝慌c個人，投保人按照統(tǒng)一的比例繳納保險費完全積累模式(基金式)以遠(yuǎn)期縱向收支平衡為原則的基金籌集方式先提取，后支付，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的縱向收支平衡，并產(chǎn)生大筆的基金儲備具體做法：首先通過對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人口、工資指數(shù)、利率、人群衛(wèi)生服務(wù)需求等預(yù)測，總和測算參保者在整個投保期間所需要的醫(yī)療保險基金總額，然后采取先提取后使用的方式，按照一定比例分?jǐn)偟絽⒈５膯挝慌c個人，投保人從

15、參保時間開始按月、按一定比例為未來的醫(yī)療保障儲存基金部分積累模式（部分基金式）將現(xiàn)收現(xiàn)付模式與完全積累模式相結(jié)合既滿足現(xiàn)實開支，又留有一定的積累，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支的橫向平衡和縱向平衡具體做法是：一部分基金采取現(xiàn)收現(xiàn)付方式，保證當(dāng)前醫(yī)療保險費用支付的需要，繳費的標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)實際支出進(jìn)行調(diào)整；另一部分基金采取積累的方式，滿足將來醫(yī)療保險費用支付的需要，還可將部分積累基金調(diào)劑給現(xiàn)收現(xiàn)付部分使用四、醫(yī)療保險費用支付醫(yī)療保險費用支付類型醫(yī)療保險

16、費用需方支付醫(yī)療保險費用供方支付4.1醫(yī)療保險費用支付類型按照支付主體分類需方支付被保險人分擔(dān)本人部分的醫(yī)療服務(wù)費用方法：有起付線、共同付費、最高限額等優(yōu)點：增強(qiáng)被保險者的費用意識，控制醫(yī)療費用上漲缺點：弱化抵抗疾病風(fēng)險的功能供方支付醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向服務(wù)提供者支付被保險人的醫(yī)療服務(wù)費用方法：按服務(wù)項目付費、按病種付費、按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付等各自優(yōu)缺點（詳后）按照支付時間分類預(yù)付法在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，向被保險

17、人或醫(yī)療服務(wù)提供者預(yù)先支付醫(yī)療費用方法：總額預(yù)付、按病種付費、按服務(wù)單元付費等優(yōu)點：可以有效控制醫(yī)療服務(wù)的過度利用缺陷：醫(yī)療服務(wù)提供者有可能降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。后付法在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險人實際醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費用向醫(yī)療服務(wù)提供者支付典型方法：按服務(wù)項目付費優(yōu)點：能調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，被保險人對醫(yī)療服務(wù)有較多的選擇權(quán)缺陷：容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求誘導(dǎo)，醫(yī)療服務(wù)過度利用按照支付對象分類向醫(yī)療服務(wù)供方支付（直接支

18、付）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照被保險人接受的醫(yī)療服務(wù)，直接向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用優(yōu)點：操作簡單，管理成本較低，有利于制約醫(yī)療服務(wù)供方的行為缺陷：被保險人的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)受到限制向醫(yī)療服務(wù)需方支付（間接支付）先由被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付全部醫(yī)療費用，然后醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向被保險者支付醫(yī)療費用優(yōu)點：充分尊重被保險人的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)，體現(xiàn)以病人為中心缺陷：操作復(fù)雜、管理成本大，容易產(chǎn)生需求誘導(dǎo)4.2醫(yī)療保險需方支付扣除方式（起付線）由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)

19、規(guī)定醫(yī)療費用支付的最低線，低于起付線的費用全部由被保險人支付，超過起付線的由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付優(yōu)點：①控制被保險人可能出現(xiàn)的浪費行為，增強(qiáng)了被保險人的費用意識；②在降低醫(yī)療保險費的同時，分擔(dān)了高額醫(yī)療費用的疾病風(fēng)險；③降低管理成本，減少了大量小額醫(yī)療費用結(jié)算和支付工作缺陷：①低收入者承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制他們對醫(yī)療服務(wù)的利用；②超過起付線的醫(yī)療服務(wù)是免費的，也會導(dǎo)致人們更多的利用醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵：合理確定起付線過低，可能導(dǎo)致被保險人過度利用醫(yī)療服

20、務(wù)，不利于醫(yī)療費用的控制過高：超過被保險人的承受能力和參保積極性，抑制其合理的醫(yī)療需求，影響醫(yī)療保障水平共付方式（按比例分擔(dān)）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和被保險人按一定比例（共付率）共同承擔(dān)醫(yī)療費用優(yōu)點：①被保險人可以根據(jù)自己的支付能力選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療消費，控制醫(yī)療費用；②在價格彈性的作用下，被保險人會選擇價格相對較低的醫(yī)療服務(wù)，有利于降低醫(yī)療服務(wù)價格關(guān)鍵：選擇合適的共付率不同人群采用相同的共付率，會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的不公平過高：對被保

21、險人的醫(yī)療消費的制約作用小，不利于醫(yī)療費用的控制過低：可能超過被保險人的經(jīng)濟(jì)承受能力，抑制其合理的醫(yī)療服務(wù)利用限額方式（封頂線）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)設(shè)立一個醫(yī)療費用最高線，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)只支付封頂線以下的醫(yī)療費用，超出封頂線的由被保險人負(fù)擔(dān)權(quán)宜方法（社會經(jīng)濟(jì)水平較低，各方承受力有限），將發(fā)生概率小，但經(jīng)濟(jì)風(fēng)險大的大病、重病排除在醫(yī)療保險范圍之外，有違醫(yī)療保險的本質(zhì)需要建立多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助來保障超過封頂線的疾病風(fēng)險混合方式（三種支付

22、方式聯(lián)合）對小額醫(yī)療費用實行扣除方式對大額醫(yī)療費用實行限額方式對中間段的醫(yī)療費用實行共付方式4.3醫(yī)療保險供方支付按服務(wù)項目付費被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)后，按服務(wù)項目(如診斷、治療、化驗、藥品、護(hù)理等)的價格計算醫(yī)療費用，然后由保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費用特點：醫(yī)療費用的支付取決于各服務(wù)項目的價格和實際服務(wù)量優(yōu)點：①有利于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方的工作積極性；②被保險人對醫(yī)療服務(wù)有較大的選擇權(quán)，服務(wù)需求容易得到滿足；③操作方法簡單，適用范圍較

23、廣缺陷：①容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)醫(yī)療需求，造成醫(yī)療服務(wù)過度利用；②醫(yī)療服務(wù)項目繁多，難以制定合理的服務(wù)價格；③服務(wù)項目審核與支付的工作量大，管理成本較高按人頭付費醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險人的人數(shù)及每個人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先向提供服務(wù)的醫(yī)院支付一筆固定的醫(yī)療費用，醫(yī)院按照合同規(guī)定提供服務(wù)，不再另行收費特點：醫(yī)院的收入與其提供服務(wù)的人數(shù)成正比，服務(wù)人數(shù)越多，醫(yī)院收入越多優(yōu)點：①有效控制醫(yī)院的服務(wù)行為和醫(yī)療費用；②促使醫(yī)院開展預(yù)防工作，盡可

24、能減少服務(wù)對象發(fā)??；③適應(yīng)范圍較廣，管理成本較低缺陷：①限制被保險人的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)，不利于醫(yī)院之間的競爭；②醫(yī)院為了節(jié)省醫(yī)療費用，會減少服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量按病種付費根據(jù)國際疾病分類法，按診斷將住院病人的疾病分為若干組，每組再依據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組的不同級別制定相應(yīng)的服務(wù)價格，并按該價格向醫(yī)院一次性支付醫(yī)療費用特點：醫(yī)療費用的支付只與被保險人的病種診斷有關(guān)，而與實際服務(wù)量及費用無關(guān)按病種付費的優(yōu)點

25、：①促使醫(yī)院提高診斷治療水平；②激勵醫(yī)院主動控制服務(wù)成本，縮短平均住院日；③有利于醫(yī)療保險系統(tǒng)管理的標(biāo)準(zhǔn)化缺陷：①醫(yī)院會通過疾病診斷升級來獲取更多的補(bǔ)償；②誘導(dǎo)病人手術(shù)或住院，甚至讓病人出院后再住院；③減少對病人必要的醫(yī)療服務(wù)，影響服務(wù)質(zhì)量和病人利益；④各病種費用的測算工作量大，管理成本較高總額預(yù)付醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度醫(yī)療費用預(yù)算總額進(jìn)行支付，醫(yī)院為被保險人提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費年度總預(yù)算的確定主要考慮醫(yī)院規(guī)模

26、、基礎(chǔ)設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人口密度及死亡率、上年度預(yù)算執(zhí)行情況、通貨膨脹率等綜合因素特點：醫(yī)療費用預(yù)算額度一旦確定，醫(yī)院的收入與實際服務(wù)量無關(guān)。優(yōu)點：①有效控制醫(yī)療費用的總量；②促使醫(yī)院主動降低服務(wù)成本；③費用結(jié)算簡單，節(jié)省管理費用缺點：①醫(yī)院會減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；②降低醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)和更新設(shè)備的積極性，阻礙醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步定額付費（按服務(wù)單元付費）醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的服務(wù)單元的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付，可分為

27、門診服務(wù)人次支付和住院床日支付特點：醫(yī)療費用的支付只與服務(wù)單元有關(guān)，而與實際醫(yī)療治療費用無關(guān)優(yōu)點：①有效控制醫(yī)療費用；②促使醫(yī)院主動降低服務(wù)成本；降低每住院床日和每門診人次成本；③費用審核與結(jié)算簡單，節(jié)省管理費用缺陷：①醫(yī)院誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求，分解門診服務(wù)人次和延長住院時間；②醫(yī)院會減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；③刺激醫(yī)院傾向于收治病情較輕的病人，可能拒收危重病人；④制定統(tǒng)一的服務(wù)單元的支付標(biāo)準(zhǔn)的難度較大一體化方式醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)

28、提供者結(jié)合成一個整體，既負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險費，又負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)特點：醫(yī)療費用的支付成為機(jī)構(gòu)內(nèi)部行為典型代表：美國的健康維持組織（詳后）優(yōu)點：①主動降低服務(wù)成本，有效控制醫(yī)療費用；②全面負(fù)責(zé)被保險人的健康，提供綜合、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)；③減少了醫(yī)療保險系統(tǒng)的“第三方”，降低了管理成本缺陷：是限制了被保險者的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)第二部分社會醫(yī)療基本模式一、社會醫(yī)療保險模式概述德國經(jīng)驗優(yōu)點與缺陷1.1社會醫(yī)療保險模式概念國家通過立法強(qiáng)制實施，由單位（雇

29、主）與個人（雇員）繳納和政府補(bǔ)助建立醫(yī)療保險基金，為參保人及其家屬提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險制度德國、法國、奧地利、日本、巴西、阿根廷等特點①國家立法強(qiáng)制實施；②強(qiáng)調(diào)個人的醫(yī)療保險責(zé)任，權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一；③保險基金由國家、單位、個人分擔(dān)；④實行社會統(tǒng)籌，互助共濟(jì)；⑤保險覆蓋面廣，項目眾多；⑥實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般沒有基金儲備；⑦由社會中介組織實施，政府宏觀監(jiān)督管理1.2德國經(jīng)驗德國是世界上第一個建立社會保障制度的國家1883年，政府頒布《疾病保

30、險法》社會醫(yī)療保險分為法定保險和私人保險，以法定保險為主體組織管理議會立法、政府監(jiān)管、民間實施政府只負(fù)責(zé)制定政策和監(jiān)督管理，不設(shè)立專門的醫(yī)療保險經(jīng)營與管理機(jī)構(gòu)數(shù)百家非營利的民間保險基金組織運行，是獨立于政府的經(jīng)濟(jì)實體，按公司法組建，具有法人地位法定保險法律規(guī)定：月稅前收入低于法定標(biāo)準(zhǔn)（由政府根據(jù)實際情況規(guī)定并適時調(diào)整）的雇員、退休人員、失業(yè)者、自雇人員（農(nóng)民和家庭手工業(yè)者）、大學(xué)生和就業(yè)前的實習(xí)生等必須參加法定醫(yī)療保險保險基金組織不得對

31、投保人的年齡、性別、身體狀況和家庭成員數(shù)量等進(jìn)行風(fēng)險選擇醫(yī)療保險費平均為稅前工資額的13.5%左右，雇主和雇員方各承擔(dān)50%，退休后雇主承擔(dān)的部分改由養(yǎng)老基金承擔(dān)稅前工資有封頂和保底線，超出封頂線的部分不用繳費，不到保底線的免除繳費義務(wù)參加法定醫(yī)療保險的雇員家庭及未成年子女自動成為被保險人，無需繳納保險費就可享受同等的醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)療服務(wù)提供投保人自主選擇醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，由與保險機(jī)構(gòu)簽約的醫(yī)院、醫(yī)生和藥店提供服務(wù)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費用，被保

32、險人無需支付費用醫(yī)療服務(wù)分為診所服務(wù)(含初級衛(wèi)生保健服務(wù))和住院服務(wù)兩個獨立的體系病人必須先到診所就醫(yī)，醫(yī)院不直接接受門診病人，通過診所醫(yī)生轉(zhuǎn)診，病人才能到醫(yī)院治療診所費用支付采用在總額預(yù)算下的按服務(wù)項目付費住院服務(wù)費用原先是全額支付，后逐漸改革為按平均床日費付費，現(xiàn)在部分住院服務(wù)實行按病種付費1.3優(yōu)點與缺陷優(yōu)點明確醫(yī)療保險中的個人責(zé)任，強(qiáng)化自我保障意識強(qiáng)調(diào)社會互助共濟(jì)，保護(hù)弱勢群體的健康權(quán)益，體現(xiàn)社會公平在法定的大范圍人群中實現(xiàn)疾病

33、風(fēng)險分擔(dān)，提供有力的經(jīng)濟(jì)保障政府在醫(yī)療保險中擔(dān)當(dāng)中介及仲裁的角色，能較好地協(xié)調(diào)保險各方的利益，管理成本較低缺陷現(xiàn)收現(xiàn)付的基金籌集方式，無法解決醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問題，在老齡化程度較高的國家或地區(qū)十分突出實行第三方付費，醫(yī)患雙方費用意識淡薄，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過度利用，醫(yī)療費用過快增長預(yù)防保健服務(wù)重視不夠不同社會醫(yī)療保險組織之間存在顯著的繳費和補(bǔ)償水平的差異二、國家醫(yī)療保險模式概述英國經(jīng)驗優(yōu)點與缺陷2.1國家醫(yī)療保險概述概念醫(yī)療保險基金由國

34、家財政支出，通過中央或地方政府直接撥給醫(yī)療服務(wù)提供者，全體公民基本不需要支付醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度英國、瑞典、丹麥、挪威、澳大利亞、加拿大等特點①是一種醫(yī)療福利制度；②保險基金主要來自國家財政撥款，體現(xiàn)福利性；③醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要為國家所有；④保險覆蓋全體公民；⑤全民普遍享有免費醫(yī)療服務(wù)。⑥衛(wèi)生服務(wù)的過程主要是政府行為。2.2英國經(jīng)驗英國是最早實行全民醫(yī)療保健制度的國家1946年，政府頒布《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立國家衛(wèi)生服務(wù)（nation

35、alhealthservice，NHS）體系，是英國福利型社會的主要支柱之一衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由國家財政支出，所有非營利性醫(yī)院收歸國有，為全民提供免費的衛(wèi)生服務(wù)組織管理由政府統(tǒng)一管理衛(wèi)生部及其下屬委員會：負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃與政策，合理分配資源以及監(jiān)控衛(wèi)生服務(wù)成效地區(qū)衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行經(jīng)費來源（約300～400億鎊年）國家財政撥款，80%以上，國家財政通過衛(wèi)生部撥款給醫(yī)院和全科醫(yī)生國家衛(wèi)生服務(wù)收入部分，是雇主繳納的醫(yī)療保險費用及部分衛(wèi)

36、生服務(wù)的收入，約占12%患者自付費用部分，如門診處方費等，約占3%衛(wèi)生服務(wù)體系分為醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兩部分醫(yī)院服務(wù)主要職能是向必需住院的病人提供治療，分為綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院公立醫(yī)院占95%，醫(yī)生、護(hù)士是國家的雇員私人醫(yī)院擁有良好的醫(yī)療技術(shù)和診療環(huán)境，但收費昂貴且需個人支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（全科醫(yī)生服務(wù)）提供初級醫(yī)療服務(wù)，提供從出生到死亡全過程全方位的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括診斷、治療、保健、傳染病預(yù)防監(jiān)測、健康咨詢、轉(zhuǎn)診等全科醫(yī)生（GP）

37、解決居民約90%的健康問題全科醫(yī)生與社區(qū)居民之間實行雙向選擇，每個人可選擇1個全科醫(yī)生注冊，全科醫(yī)生也有權(quán)選擇病人除急診外，病人需要醫(yī)院服務(wù)必需通過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，被稱為衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”全科醫(yī)生服務(wù)實行按人頭付費，每個全科醫(yī)生的注冊居民數(shù)約1800～3200人，政府根據(jù)注冊居民數(shù)發(fā)放工資2.3優(yōu)點與缺點優(yōu)點政府財政是衛(wèi)生經(jīng)費主要來源，能籌集到大量穩(wěn)定資金，社會共濟(jì)能力強(qiáng)保險基本覆蓋全體公民，醫(yī)療服務(wù)基本免費，社會公平性高政府直接

38、調(diào)控衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療服務(wù)價格，對醫(yī)療費用的控制能力強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)實行按人頭付費，有利于社區(qū)預(yù)防保健服務(wù)的開展缺陷衛(wèi)生服務(wù)提供者缺乏經(jīng)濟(jì)動力而導(dǎo)致服務(wù)效率低下，供不應(yīng)求現(xiàn)象較為突出，有時病人的合理醫(yī)療需求得不到滿足衛(wèi)生費用籌資渠道單一，國家財政負(fù)擔(dān)較重三、商業(yè)醫(yī)療保險模式概述美國經(jīng)驗優(yōu)點與缺陷3.1商業(yè)醫(yī)療保險模式概念將醫(yī)療保險當(dāng)作一種特殊商品，主要通過市場機(jī)制來籌集醫(yī)療費用和提供醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)的醫(yī)療保險制

39、度美國、瑞士等特點①個人自愿投保；②醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按市場規(guī)則自主經(jīng)營；③醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與被保險人是商業(yè)契約關(guān)系；④政府干預(yù)少，主要靠市場調(diào)節(jié)。3.2美國經(jīng)驗美國是商業(yè)型醫(yī)療保險的典范1935年，美國國會通過《社會保障法》建立在市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的基礎(chǔ)上商業(yè)醫(yī)療保險全國約有1800多家商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)80%以上的國家公務(wù)員和75%左右的企業(yè)雇員參加分為非營利性和營利性兩類非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可免繳2%的保險稅藍(lán)盾（blueshield）和

40、藍(lán)十字（bluecross）是兩家最大的非營利性醫(yī)療保險公司，藍(lán)盾和藍(lán)十字形成了全國性的保險網(wǎng)絡(luò)，覆蓋人群超過1億藍(lán)盾由醫(yī)院醫(yī)生發(fā)起組織，主要提供門診服務(wù)保險藍(lán)十字由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起組織，主要提供住院服務(wù)保險按個人的疾病風(fēng)險確定保險費，費用由雇主和個人分擔(dān)營利性醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)一般只提供費用低廉的醫(yī)療服務(wù)保險，對費用昂貴的醫(yī)療項目設(shè)立單獨的險種參加人數(shù)約為5400萬通過共付保險等方式降低保險費，與非營利性醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)爭奪市場社會醫(yī)療保險覆蓋約

41、15%的人口主要是老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險老年醫(yī)療保險（medicare）65歲以上的老人提供基本免費的醫(yī)療服務(wù)由聯(lián)邦社會保險總署直接管理，費用主要來自社會保險稅老年醫(yī)療保險分為住院保險和補(bǔ)充保險兩部分，住院保險屬于強(qiáng)制性保險，包括住院服務(wù)、家庭衛(wèi)生服務(wù)；補(bǔ)償保險由老年人自愿選擇，針對門急診服務(wù)、檢驗和理療等窮人醫(yī)療保險（medicaid）低收入人群、失業(yè)人群和殘疾人群提供程度不等的部分免費醫(yī)療服務(wù)門診、住院、檢驗等基本服務(wù)保險基金來

42、源于所得稅，由聯(lián)邦政府、州政府和地方政府按比例分擔(dān)聯(lián)邦公務(wù)員醫(yī)療福利計劃、少數(shù)民族免費醫(yī)療和軍人醫(yī)療計劃，費用全部由聯(lián)邦政府提供管理型醫(yī)療保健組織（managedcare）健康維持組織healthmaintenanceganization，HMO通過雇傭或合同關(guān)系將提供醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)結(jié)合按人頭收取保險費直接提供門診、住院以及預(yù)防保健等全面的免費服務(wù)融醫(yī)療保險與服務(wù)的組織，強(qiáng)化了供方的自我控制，并對參保人的健康全面負(fù)責(zé)，尤其突出了預(yù)防

43、保健服務(wù)有效節(jié)約醫(yī)療費用，比傳統(tǒng)醫(yī)療保險節(jié)省約25%的費用優(yōu)先提供者組織preferredprovideganization，PPO建立在價格競爭和占領(lǐng)醫(yī)療市場的基礎(chǔ)上，通過保險公司與醫(yī)生、醫(yī)院簽訂以計件制為基礎(chǔ)的合同，向投保者提供費用優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)投保者可自由選擇組織內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)療費用由保險機(jī)構(gòu)支付增加了醫(yī)療服務(wù)提供者的病人來源，而且病源穩(wěn)定通過大量的投保人壓低了醫(yī)療服務(wù)價格，降低了醫(yī)療費用；投保者的總醫(yī)療費用約降低16～35%

44、管理型醫(yī)療保健組織基本特征融醫(yī)療保險籌資與醫(yī)療服務(wù)提供為一體提供門診、住院、預(yù)防保健等全面的衛(wèi)生服務(wù)明確的醫(yī)療服務(wù)提供者選擇標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量與效率的監(jiān)測與評估體系主要采用按人頭付費的預(yù)付制提高投保者的健康水平來降低醫(yī)療服務(wù)的利用成為全球醫(yī)療保險改革的熱點3.3優(yōu)點與缺陷優(yōu)點實行多貢獻(xiàn)多受益，體現(xiàn)效率原則醫(yī)療保險體系多元化，對需求反映靈敏主要由市場調(diào)節(jié)，減輕政府組織與經(jīng)營的負(fù)擔(dān)缺陷享受醫(yī)療保險受支付能力的限制，社會公平性差醫(yī)療保險的商業(yè)性和第

45、三方付費制，導(dǎo)致衛(wèi)生資源大量消耗和醫(yī)療費用飛速上漲，成為全球最昂貴的醫(yī)療保險制度四、儲蓄醫(yī)療保險模式概述新加坡經(jīng)驗優(yōu)點與缺陷4.1儲蓄醫(yī)療保險模式概述概念國家通過立法強(qiáng)制實施，由單位（雇主）與個人（雇員）繳費，以個人的名義建立保健儲蓄賬戶，支付個人及家庭的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度新加坡、印度尼西亞等特點國家立法強(qiáng)制實施屬于公積金制度強(qiáng)調(diào)個人對健康的責(zé)任沒有社會統(tǒng)籌，實行個人醫(yī)療費用縱向積累政府干預(yù)有力4.2新加坡經(jīng)驗新加坡儲蓄醫(yī)療保險成為

46、醫(yī)保改革的成功典范80年代，對衛(wèi)生服務(wù)體制進(jìn)行了一系列重大改革形成個人儲蓄保險與社會保險相結(jié)合、個人縱向積累與社會橫向共濟(jì)相結(jié)合的醫(yī)療保險體系既有效控制醫(yī)療服務(wù)的過度利用，又保證每個人能獲得基本醫(yī)療服務(wù)卓有成效，成為解決基本醫(yī)療保障問題的成功典范以保健儲蓄為主體，醫(yī)保雙全和保健基金為補(bǔ)充保健儲蓄計劃（medisave）強(qiáng)制性的醫(yī)療保險，法律規(guī)定：每個有工作的人(包括個體業(yè)主)都必須參加保健儲蓄按工資的6%～8%繳納，雇主和雇員各分擔(dān)50

47、%保健儲蓄金存入個人賬戶，用于支付儲蓄者及家屬的住院費用和部分昂貴的門診檢查及治療費用。當(dāng)個人賬戶不足以支付費用時，需自費補(bǔ)差或用未來儲蓄金償還對儲蓄金設(shè)置了封頂線、最低限額、利率、繼承等醫(yī)保雙全（medishield）自愿型的大病醫(yī)療保險，協(xié)助投保人支付嚴(yán)重疾病的醫(yī)藥費用，具有社會統(tǒng)籌性質(zhì)分年齡段繳納低廉的保險費，設(shè)置了起付線，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高起付線越高。設(shè)有封頂線，確定個人一年最高補(bǔ)償額和一生最高補(bǔ)償額保健基金（medifund）是

48、政府設(shè)立的醫(yī)療救助基金，為無錢支付住院費用的窮人提供醫(yī)療救濟(jì)衛(wèi)生服務(wù)體系公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為綜合診所和醫(yī)院兩級綜合診所提供醫(yī)療、預(yù)防保健等基本服務(wù)，并向醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人經(jīng)費主要來源于政府補(bǔ)貼，向服務(wù)對象收取少量醫(yī)療費用醫(yī)院提供綜合診所轉(zhuǎn)診病人的治療其工作人員屬于政府雇員，實行固定薪金制政府按病床條件的好壞將病房分為四等，等級越高，補(bǔ)貼越少，體現(xiàn)社會公平病人可以自由選擇醫(yī)院，使公立醫(yī)院和私人醫(yī)院之間競爭控制醫(yī)療費用的主要措施限制醫(yī)生數(shù)、病床數(shù)以及

49、高科技在醫(yī)院的普遍使用，防止醫(yī)療服務(wù)的過度供應(yīng)由衛(wèi)生部制定統(tǒng)一的醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院收入實行總量控制，超過限額部分收歸國庫對藥物進(jìn)行嚴(yán)格管制，基本藥物由衛(wèi)生部集中采購4.3優(yōu)點與缺陷優(yōu)點強(qiáng)調(diào)個人對健康的責(zé)任，病人分擔(dān)醫(yī)療費用，減少醫(yī)療服務(wù)的過度利用實行醫(yī)療費用個人縱向積累，較好有效解決費用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問題消除傳統(tǒng)醫(yī)療保險第三方付費形式，有效控制醫(yī)療費用，管理效率高缺陷投保者之間不存在基金的橫向流動，社會共濟(jì)性差，僅依靠個人賬戶的積累難以

50、支付高額醫(yī)療費用實施第三部分我國的衛(wèi)生保健制度一、公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療公費醫(yī)療勞保醫(yī)療成就與不足1.1公費醫(yī)療制度公費醫(yī)療制度確立1952年，政務(wù)院頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》對象國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的工作人員及離退休人員、在鄉(xiāng)二等乙級以上殘廢軍人、大專院校學(xué)生性質(zhì)基本免費的“政府保障”型衛(wèi)生保健制度經(jīng)費來源國家財政預(yù)算，屬于國民收入再分配管理各級政府設(shè)立專門的公費醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)協(xié)

51、調(diào)醫(yī)療服務(wù)單位與就醫(yī)單位的關(guān)系統(tǒng)籌公費醫(yī)療費用的使用審核和監(jiān)督公費醫(yī)療的對象和額度服務(wù)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，轉(zhuǎn)診必需經(jīng)過審批全部由公費醫(yī)療經(jīng)費報銷（除了掛號、營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品和整容矯形等少數(shù)項目由個人自付費用）采用按服務(wù)項目付費方式至1996年，全國享受公費醫(yī)療約3040萬人2.1勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療制度確立1951年，政務(wù)院頒布《勞動保險條例》對象全民所有制企業(yè)職工實行免費，對職工直系親屬實行收費減半，城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)也參照執(zhí)行性質(zhì)“企業(yè)保障

52、”型衛(wèi)生保健制度經(jīng)費來源企業(yè)的純收入，屬于國民收入的初次分配按照職工工資總額的一定比例提取，計入生產(chǎn)成本管理經(jīng)費由企業(yè)統(tǒng)一使用，專款專用社會保險局統(tǒng)籌管理，各企業(yè)根據(jù)國家制定的勞保醫(yī)療政策自行組織實施服務(wù)職工及其家屬在企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)職工基本免費，其供養(yǎng)的直系親屬減半收費支付的范圍與公費醫(yī)療基本相同采用按服務(wù)項目付費方式至1995年，全國享受勞保醫(yī)療1.14億人1.3成就與不足成就在改變舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，保障

53、城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，提高健康水平，調(diào)動職工生產(chǎn)積極性，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要的歷史作用弊端覆蓋面窄，局限于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和全民所有制、部分集體所有制企業(yè)的職工，覆蓋約20%的人口，社會公平性差籌資渠道單一，醫(yī)療經(jīng)費完全由國家或企業(yè)負(fù)擔(dān)，社會化程度低，受國家財政和企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的影響大，風(fēng)險分擔(dān)能力和資金共濟(jì)能力差費用制約機(jī)制不完善，采用第三方事后按服務(wù)項目付費，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供需雙方費用意識淡漠，服務(wù)過度提供和利用，造成醫(yī)

54、療資源嚴(yán)重浪費和醫(yī)療費用過快增長管理和監(jiān)督體系不健全，沒有建立起完善的法律規(guī)范和管理監(jiān)督體系，政府干預(yù)表現(xiàn)出較大的隨意性二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療界定基本原則基本框架2.1基本醫(yī)療界定概念滿足大多數(shù)人必需醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)能夠提供的、經(jīng)濟(jì)上能夠承擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、基本診療技術(shù)、基本藥物和基本償付費用等四個方面界定的相對性基本醫(yī)療內(nèi)涵與范圍依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、服務(wù)供給環(huán)境、人群疾病結(jié)構(gòu)、社會文化背

55、景等變化而適時調(diào)整2.2基本原則適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)國家、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合2.3基本框架城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革1998年12月，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》保

56、險范圍城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工作用廣覆蓋保證廣大城鎮(zhèn)職工都能夠享有基本醫(yī)療保障，促進(jìn)勞動力的流動和社會的穩(wěn)定參保人群的擴(kuò)大提高了保險的社會共濟(jì)能力基金籌集用人單位和職工共同繳納單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右職工繳費率一般為工資收入的2%保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的6%中的70%構(gòu)成個人賬戶由職工繳納

57、的2%和用人單位繳納的6%中的30%構(gòu)成作用拓寬了保險基金來源，減輕政府和企業(yè)的負(fù)擔(dān)增強(qiáng)了職工的費用意識和保險意識，有利于節(jié)約醫(yī)療費用基金使用是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的核心采用社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的方式統(tǒng)籌基金與個人賬戶有各自的支付范圍統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用或住院費用，起付線控制在職工年平均工資的10%，封頂線控制在職工年平均工資的4倍，起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療費用主要從統(tǒng)籌基金支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例個人賬戶主要

58、支付小額醫(yī)療費用或門診費用，可以積存作用社會統(tǒng)籌體現(xiàn)了社會互助共濟(jì)個人賬戶有利于職工自覺控制醫(yī)療費用社會化管理原則上以地市級以上行政區(qū)劃為統(tǒng)籌單位，成立政府主管的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付屬地化管理，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ酶骷墑趧颖Ｕ?、財政、審計部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理設(shè)立由多方代表參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織進(jìn)行社會監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)管理界定基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，包括制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍

59、、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的配套改革，如實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理等實現(xiàn)三大轉(zhuǎn)變從福利型保障轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ｋU型保障國家、企業(yè)從完全責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢挢?zé)任，增加了個人責(zé)任從單位保障和自我管理轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?/p>

60、共濟(jì)和社會化管理三、農(nóng)村合作醫(yī)療傳統(tǒng)合作醫(yī)療新型合作醫(yī)療3.1傳統(tǒng)合作醫(yī)療起源抗戰(zhàn)時期的陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)藥合作社”1955年，在農(nóng)村互助合作運動中，山西、河南等地區(qū)的農(nóng)民創(chuàng)辦了合作醫(yī)療合作醫(yī)療得到了政府的肯定，成為農(nóng)村衛(wèi)生工作的一項基本制度，在全國范圍迅速推廣1979年，合作醫(yī)療的覆蓋率達(dá)到90%以上，成為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的三大支柱之一概念以自愿互利、互助共濟(jì)為基礎(chǔ)，依靠集體經(jīng)濟(jì)和群眾集資舉辦，解決農(nóng)民基本醫(yī)療保健的民辦公助醫(yī)療共濟(jì)制度

61、（不屬于社會醫(yī)療保險范圍）主要特點政府引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加農(nóng)民個人繳納的費用是合作醫(yī)療資金的主要來源，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)起到重要的扶持作用醫(yī)療費用可以得到一定程度的補(bǔ)償歷史作用初步解決農(nóng)民“看不上病”和“看不起”的問題，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和可得性，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求在保障農(nóng)民健康、發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和維護(hù)社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要作用二十世紀(jì)80年代初，世界銀行和世界衛(wèi)生組織在考察報告中指出：合作醫(yī)療制度是發(fā)展中國家全體解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一范例

62、低潮與恢復(fù)改革開放后，合作醫(yī)療制度逐漸解體1985年，全國僅5%的行政村實行合作醫(yī)療給農(nóng)民的生產(chǎn)和生活帶來了不利影響，因病致貧和因病返貧現(xiàn)象十分突出解體的原因農(nóng)村的社會環(huán)境和經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生深刻的變革實行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，集體經(jīng)濟(jì)的支撐作用逐漸喪失合作醫(yī)療的資金籌集面臨困難合作醫(yī)療在制度保障、服務(wù)能力和管理監(jiān)督等方面的缺陷1991年，政府再次肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度明確提出：在農(nóng)村要穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度1996年底，行政村合作醫(yī)療覆蓋率回升

63、至16%主要問題制度保障，沒有健全農(nóng)村合作醫(yī)療的法律和政策，對合作醫(yī)療的基本問題缺乏界定，實施也缺乏保障籌資機(jī)制，沒有明確政府、集體和個人的責(zé)任，造成政府資助和集體扶持部分的資金來源不穩(wěn)定，加上農(nóng)民個人繳納的經(jīng)費有限，導(dǎo)致合作醫(yī)療籌資困難管理監(jiān)督，對合作醫(yī)療缺乏長期規(guī)劃和科學(xué)管理，更缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制3.2農(nóng)村新型合作醫(yī)療新型合作醫(yī)療改革2002年10月，中共中央、國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出：在農(nóng)村要逐步建

64、立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的、以大病統(tǒng)籌為主的新型的合作醫(yī)療制度2003年12月，衛(wèi)生部等11個部委局辦聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出基本框架界定由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度特點政府引導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加，政府充分發(fā)揮組織引導(dǎo)作用，農(nóng)民根據(jù)自己的意愿決定是否參加多方籌資，農(nóng)民足額繳納合

65、作醫(yī)療經(jīng)費，鄉(xiāng)村集體給予資金扶持，中央和地方各級財政每年安排一定專項資金予以支持以收定支，保障適度，既保證合作醫(yī)療持續(xù)有效運行，又保障農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)以大病統(tǒng)籌為主要形式，重點解決農(nóng)民大病、重病的醫(yī)藥補(bǔ)償，盡量減少農(nóng)民因病返貧和因病致貧以縣為單位進(jìn)行籌資和管理，擴(kuò)大合作醫(yī)療的社會共濟(jì)范圍，提高抵御大病風(fēng)險的能力組織管理一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌省、地級人民政府成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作