三級眼科醫(yī)院評審標準細則解讀

1、三級眼科醫(yī)院評審細則解讀評審原則與方針評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心準備工作—組織準備醫(yī)院領(lǐng)導高度重視評審理念、服務價值觀，人人知曉評審責任部門、宣傳部門配備有能力人員賦予明確權(quán)利和責任保障信息獲取渠道暢通確保整合信息快速、有效關(guān)注任務進度和問題解決情況準備工作—組織準備建立通暢溝通平臺確定聯(lián)絡人員醫(yī)院—上級主管部門醫(yī)院—科

2、室醫(yī)院科室科室之間明確聯(lián)絡人員職責培訓聯(lián)絡人員能力全員知曉溝通工具網(wǎng)絡、電話、簡報等準備工作—知識準備相關(guān)法律法規(guī)知曉醫(yī)院管理實施科學有效的管理方法——持續(xù)質(zhì)量改進管理工具使用部分評審標準解讀——患者安全、質(zhì)量管理準備工作—知識準備（一）相關(guān)法律法規(guī)準備工作—知識準備(二）醫(yī)院管理實施科學有效管理方法用“以人為本，以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)院服務理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價值觀加強內(nèi)涵建設，引導醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展。側(cè)重管理計劃性和執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行

3、過程科學性、有效性運用持續(xù)質(zhì)量改進原理和工具，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、精細化，提高決策能力和水平準備工作—知識準備(二）醫(yī)院管理實施科學有效管理方法——PDCA循環(huán)P（Plan）計劃，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)D（Do）執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)

4、。評審標準各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案醫(yī)院評審為周期性的綜合評審對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價等方面的評審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息追蹤檢查——查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系評審標準條款判定運用PDCA質(zhì)量管理原理進行判斷，采用五檔的方式表達評審結(jié)果A優(yōu)秀：持

5、續(xù)改進后有成效B良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C合格：能有效執(zhí)行D不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E不適用，未批準或者可以不設立的項目標準條款的表述含義和性質(zhì)評審結(jié)果三級眼科醫(yī)院評審標準201111本標準共7章64節(jié)，設置341條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共59節(jié)314條標準，用于對三級眼科醫(yī)院實地評審及醫(yī)院自我評價與改進。第七章共5節(jié)27條監(jiān)測指標，用于對三級眼科醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。三級眼科醫(yī)院評審標準201111

6、名稱節(jié)條款核心條款★第一章堅持醫(yī)院公益性633373第二章醫(yī)院服務834453第三章患者安全1027283第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1913128712第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530492第六章醫(yī)院管理11591096合計5931455529本標準是在三級綜合醫(yī)院評審標準的基礎上，增加了具有眼科專業(yè)特點的內(nèi)容。在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理

7、管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標準中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版本標準中引用的

8、手術(shù)名稱與ICD9CM3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版第一章堅持醫(yī)院公益性強調(diào)醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務四、應急管理五、臨床醫(yī)學教育六、科研及其成果推廣第一章堅持醫(yī)

9、院公益性考核重點：醫(yī)院各項任務目標設計對政府指令性任務執(zhí)行力公益性任務（指令性、自發(fā)的）公立醫(yī)院改革重點任務落實支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程臨床路徑管理、門診預約服務應急管理方案第一章堅持醫(yī)院公益性核心條款3條（★）1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與

10、醫(yī)院年度工作計劃有實施方案專人負責作計劃，有實施方案，專人負責。1.4.3.2編制各類應急預案。第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求（一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）臨床科室一、二級診療科目設置（包括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等）、人員梯隊與診

11、療技術(shù)項目符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（三）眼科重點專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國前列。（四）醫(yī)院有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術(shù)梯隊與處置能力，可提供24小時急診診療服務，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務。（五）醫(yī)技科室服務能滿足眼科臨床科室需要，除了開展一般的常規(guī)全身檢查項目如：心電圖、臨床檢驗、胸片檢查等外，能開展眼科?？频奶厥庠\斷輔

12、助檢查（至少包括，驗光檢查、眼底血管造影檢查、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡（UBM）、眼部光學相干斷層成像檢查（OCT）、視覺電生理檢查、眼病理檢查等），并有質(zhì)量控制。相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）眼科領(lǐng)域優(yōu)勢明顯。二、科學規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。（三）將推進規(guī)范診療、臨床

13、路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬铽@得優(yōu)先合理使用。（六）控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務（一）將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責

14、任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障，開展?？漆t(yī)師培訓。（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實施雙向

15、轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務流程。（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。四、應急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。（三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略

16、，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。（五）合理進行應急物資和設備的儲備。（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。五、臨床醫(yī)學教育（一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工

17、作情況。（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。六、科研及其成果（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費，有眼科學實驗室，具備開展基礎與臨床研究的條件，擁有先進的科學研究設備，有完善的實驗室管理制度。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化為實踐應用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管

18、理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理五、基本醫(yī)療保障服務六、患者的合法權(quán)益七、投訴管理八、就診環(huán)境管理第二章醫(yī)院服務核心條款3條2.3.2.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行

19、告知義務。2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。第二章醫(yī)院服務第二章醫(yī)院服務第二章醫(yī)院服務第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務（一）實施多種形式的預約診療服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。第二章醫(yī)院服務二、門診

20、流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。有急危重患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。（五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和

21、節(jié)假日門診。第二章醫(yī)院服務三、急危重癥綠色通道管理（一）有處理眼科急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實際情況設置適宜的承擔急診功能的床位。配備經(jīng)過專業(yè)培訓的人員、急救設備和藥品。（二）加強急危重癥患者的救治，有住院和手術(shù)的“綠色通道”及急癥的急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（三）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓實行合格上崗制度。（四）具備處理眼科患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥的技術(shù)能力。第二章醫(yī)院服務四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理（一

22、）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（二）急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務。（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。第二章醫(yī)院服務五、基本醫(yī)療保障服務管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格

23、服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。第二章醫(yī)院服務六、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（二）應向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家

24、屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。第二章醫(yī)院服務七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投

25、訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。第二章醫(yī)院服務八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）有創(chuàng)建

26、“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與

27、醫(yī)療安全第三章患者安全考核重點患者權(quán)益受委托人作用藥品及耗材管理并發(fā)癥防范回歸社會醫(yī)護人員第三章患者安全3條核心標準（★）3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。第三章患者安全第三章患者安全第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份（

28、一）對就診患者施行唯一標識（如，醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是手術(shù)室、急診室等部門，以及

29、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡等）。（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。第三章患者安全二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的

30、檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。第三章患者安全三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估制度與工作流程。第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生

31、規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手合格率≥95%，手術(shù)室100%第三章患者安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥

32、品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。第三章患者安全六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。第三章患者安全七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案

33、與的工作流程。第三章患者安全八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。第三章患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析

34、。第三章患者安全十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進七、準分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改

35、進八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進九、麻醉管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十二、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十三、病理管理與持續(xù)改進十四、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十五、輸血管理與持續(xù)改進十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進十七、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進十八、眼科特殊診斷輔助檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進十九、病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進考核重點質(zhì)量管理體系

36、是否健全是否有管理管理方式是否科學管理是否有效果考核方法標準條款多個角度印證從科室或病人切入，檢查醫(yī)院縱向管理整體性，院科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性具體執(zhí)行措施科學性、有效性及可持續(xù)性第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12條核心條款4.3.6.1實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。4.7

37、.6.1準分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制符合衛(wèi)生部《準分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》的標準。4.8.4.1嚴格遵守角膜移植治療適應證和禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。4.9.5.1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。4.11.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制4.11.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。4.15.3.1嚴格掌握輸血適應癥，做到科學、合理用血。4.16.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素

38、的監(jiān)測。對眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。4.19.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)

39、量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進七、準分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，滿足醫(yī)院功能任務需求。（二）具備準分子激光專用手術(shù)室，其設備、布局、消毒符合準分子激光手術(shù)室規(guī)范要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標，并能有效地執(zhí)行，定期評價質(zhì)量，持續(xù)改進。（

40、三）實行準分子激光屈光手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價與再授權(quán)機制。實行患者準分子激光屈光手術(shù)患者病情評估制度，制定治療計劃／方案。（四）患者準分子激光屈光手術(shù)前，應當向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風險，術(shù)后注意事項，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。（五）實施準分子激光屈光手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。（六）準分子激光屈光手

41、術(shù)安全保障措施到位，實施規(guī)范的全程質(zhì)量監(jiān)測有記錄，符合有關(guān)準分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制標準。（七）建立健全準分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。完成每例次準分子激光角膜屈光手術(shù)后，需保留患者診療相關(guān)信息資料10年。（八）建立手術(shù)相關(guān)器材登記制度，保證器材來源可追溯，有不準重復使用準分子激光角膜屈光手術(shù)所需相關(guān)器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。（九）科主任、護士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期

42、分析影響準分子激光屈光手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準登記的與應用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專業(yè)設置、其設備、設施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學、法學、倫理學等方面組成倫理委員會的專家履行職責。（二）實行角膜移植手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，有定期能力評價與再授權(quán)機制。實行患者角膜移

43、植手術(shù)患者病情評估制度，制定治療計劃／方案。（三）制定并遵循獲取角膜來源供體標準、取移植用角膜操作程序的標準作業(yè)流程（SOP）；角膜制備實驗室應具備認證的GMP實驗室，有角膜采集、加工、檢定、保存和臨床應用全過程的SOP和完整的質(zhì)量管理記錄；遵循角膜產(chǎn)品質(zhì)量控制標準并有與其配套的檢測設備和檢測方法，保存角膜制備及檢定過程的原始記錄和檢定報告。（四）嚴格遵守角膜移植治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴格掌握角膜移植治療技術(shù)臨

44、床應用適應證和禁忌證。（五）患者應用角膜移植治療技術(shù)前，應當向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風險，術(shù)后注意事項，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。（六）實施應用角膜移植手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。（七）建立并配備專職人員嚴格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應用數(shù)據(jù)庫，完善病人的長期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標準操作

45、程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為30年。（八）科主任、護士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素有對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進的質(zhì)量控制體系。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)眼科診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等要求。（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有

46、中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。（四）科主任、護士長及其他具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)

47、量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進2條核心條款5321優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。5331實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務與價格管理七、醫(yī)德

48、醫(yī)風管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學裝備管理十、院務公開管理十一、醫(yī)院社會評價第六章醫(yī)院管理6條核心條款6121在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。6131在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。6212醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三

49、重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。6821水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6871消防安全管理。6962用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理評審檢查方法追蹤檢查法逐項核查文檔審查數(shù)據(jù)分析（病案首頁、DRGs、監(jiān)控指標）人員訪談明查與暗訪追蹤方法

50、學的操作追蹤患者、專項管理系統(tǒng)，而非部門員工參與為主以開放式問題發(fā)問了解制度、流程、與實際操作過程確認矛盾處：標準符合程度、寫與做的一致程度工作準備建立標準、有序文檔管理加強培訓，達成共識文檔排序標準化文件裝訂標準化建立快速查詢目錄工作準備改進建議科學、準確主管部門準確解讀標準有爭議的問題及時與權(quán)威機構(gòu)進行溝通，獲得準確、可靠信息整改建議有依據(jù)、可操作使用統(tǒng)一、標準的表達方式所有對外信息（上報或?qū)剖业母倪M建議）統(tǒng)一由一個部門形成，真正