esc主動脈疾病診療指南

1、主動脈疾病診療指南解讀2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases,,2014ESC——主動脈疾病診斷和治療指南,2001年ESC公布世界上首個有關(guān)主動脈疾病的指南 《主動脈夾層的診斷和治療》,,首個涵蓋總結(jié)整個主動脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主動脈視為一個整體器官的理念。從急性主動脈綜合征到慢性主動脈疾病進(jìn)行了全面

2、闡述,主動脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu),正常成年人的主動脈直徑不超過 40mm，且隨著下行逐漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓在內(nèi)的 多種因素都可以影響主動脈直徑 一般來說，男性每 10 年主動脈直徑擴(kuò)張 0.9mm，女性為 0.7mm。這種生理性擴(kuò)張造成脈壓升高，機(jī)制或與膠原 / 彈性纖維比例有關(guān),,1. 臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化，可無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣疼痛（主動脈夾層常見）2. 實驗室檢查：確診急性主動脈病變方面貢獻(xiàn)不

3、大， 可輔助影像學(xué)檢查3. 影像學(xué)檢查：主要手段，包括胸壁超聲心動圖（TTE）、食管超聲心動圖（TOE）、CT、MRI 及 主動脈造影術(shù),如何評估主動脈病變,常用影像學(xué)手段的主動脈疾病診斷方面的長處及不足,推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測主動脈直徑（Ⅰ/C）,隨年齡不斷增大的主動脈僵硬度是主動脈血管壁病變中可以最先檢測出的臨床表現(xiàn)之一該指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo), 臨床上通過脈搏波傳導(dǎo)速度及反射波增

4、強(qiáng)指數(shù)評估主動脈僵硬度。頸動脈 - 股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度是評估主動脈僵硬度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù) ESC2013 高血壓指南，該指標(biāo)正常閾值應(yīng)大于 10 m/s。但是，臨床檢測中應(yīng)該特別注意的是脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響,評估主動脈僵硬度,非手術(shù)治療原則藥物治療是基石——控制患者血壓及心肌收縮治療伴發(fā)疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等生活習(xí)慣調(diào)整——戒煙、適量運(yùn)動,腔內(nèi)介入治療,術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管（如左鎖骨下動脈），可

5、以選擇Hybird技術(shù)，或者選擇支架開窗、分支支架或煙囪技術(shù)可選擇IVUS或經(jīng)食道超聲判斷導(dǎo)絲是否位于真腔覆膜支架釋放前，應(yīng)使用藥物或右室快速起搏將患者血管控制在：收縮壓<80mmHg，以防止強(qiáng)力血流沖擊導(dǎo)致的支架移位支架置入后應(yīng)行主動脈造影以明確有無內(nèi)漏存在，尤其是近端I型內(nèi)漏（支架與自身血管無法緊密帖合而形成）需立即處理,腔內(nèi)介入治療術(shù)中應(yīng)注意的問題,EVAR相關(guān)并發(fā)癥穿刺血管相關(guān)并發(fā)癥：滲血、假性動脈瘤等內(nèi)漏：最常

6、見偏癱/截癱：0.8–1.9% 中風(fēng)：2.1–3.5%升主動脈逆行撕裂：1.3%,內(nèi)漏的分型,White GH, May J, Petrasek P. Semin Interv Cardiol. 2000;5:35–46,手術(shù)治療（1）若患者接受胸腹主動脈手術(shù)，推薦同時給予患者腦脊液引流以減少癱瘓風(fēng)險率。（Ⅰ，B）（2）若患者較年輕，且存在主動脈根部擴(kuò)張及主動脈瓣膜病變，推薦使用主動脈瓣膜修復(fù)術(shù)（依托重新植入技術(shù)或主動脈瓣膜成

7、形術(shù)）。（Ⅰ，C）（3）若患者罹患急性 A 類 AD，且接受修復(fù)術(shù)，推薦使用開放式遠(yuǎn)端吻合術(shù)，避免主動脈阻斷。（Ⅰ，C）,（4）若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動脈手術(shù)，推薦使用主動脈根部置換術(shù)。（Ⅰ，C）（5）對于接受主動脈根手術(shù)的患者，推薦行選擇性順行腦灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）（6）對于主動脈根部手術(shù)或主動脈夾層手術(shù)治療，腋動脈是套管插入的首選位置。（Ⅱa，C）（7）對于降主動脈或胸腹主動脈

8、修復(fù)術(shù)，可考慮左心分流術(shù)，保證遠(yuǎn)端器官灌注。（Ⅱa，C）,急性主動脈綜合征主動脈瘤,具體主動脈疾病的診療推薦,Acute aortic syndromes are defined as emergency conditions with similar clinical characteristics involving the aortaAAS包括：主動脈壁間血腫（IMH）、主動脈穿透性潰瘍（PAU）和主動脈夾層 （AD）等,一

9、、急性主動脈綜合征（AAS）,發(fā)病率為 6/100000 per year男性患者多見，隨著年齡的增高而升高女性患者預(yù)后較差，可能由于其不典型的臨床癥狀和診斷延誤有關(guān)最常見的危險因素為高血壓,流行病學(xué),（1）主動脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動脈管腔內(nèi)血液通 過內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜層。（2）滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致中膜內(nèi)出血,病理 （Pathology）,分型,CT和MRI在評估急性主動脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面優(yōu)于TOE，而TOE操作簡單，

10、可重復(fù)性高，針對病情極不穩(wěn)定的患者優(yōu)先選擇TOE主動脈造影已不再用于診斷夾層，除非正在進(jìn)行冠狀動脈造影或介入治療時,三重排除法也是近年提出的概念，是對急診胸痛的患者行一次心電圖門控的64排CT檢查，同時對3個主要的胸痛病因進(jìn)行鑒別：主動脈夾層、肺栓塞和冠心病，其優(yōu)點(diǎn)是可以迅速鑒別威脅生命的胸痛病因，陰性預(yù)測率很高,影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié),,Clinical data useful to assess the a priori pro

11、bability of acute aortic syndrome,在臨床低可能的主動脈夾層患者，D 二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層（Ⅱa B）在臨床中度可能的主動脈夾層患者，D二聚體陽性則應(yīng)該考慮行進(jìn)一步檢查（Ⅱa B）在臨床高度可能的主動脈夾層患者，D二聚體檢查無額外意義，不建議常規(guī)檢查（Ⅲ C）,D 二聚體的臨床意義,所有夾層患者，藥物治療建議止痛和血壓控制（I C）對A型夾層首選緊急手術(shù)治療（I B）,AD 的治療推薦,藥

12、物治療如血壓控制目標(biāo)同2010 ACCF/AHA 指南，收縮壓控制目標(biāo)仍是100-120 mmHg，到底需在多長時間內(nèi)達(dá)到此目標(biāo)仍然沒有描述。,針對A型主動脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時是否仍需要行手術(shù)治療存在爭議A型主動脈夾層患者的單純腔內(nèi)介入治療尚未獲得公認(rèn),Complicated Stanford type-B AD,The term ‘complicated’ means :persistent or recurre

13、nt pain uncontrolled hypertension despite full medicationearly aortic expansionMalperfusionsigns of rupture,uncomplicated Stanford type-B AD,非復(fù)雜型B型主動脈夾層首先 推薦藥物治療,目前為止，有較多針對沒有并發(fā)癥的B型主動脈夾層TEVAR術(shù)和藥物治療對比研究，其中INSTEAD試驗隨機(jī)入選

14、了140例亞急性期（＞14天）主動脈夾層患者，2年隨訪結(jié)果顯示雖然TEVAR較藥物治療相比對主動脈重構(gòu)有顯著抑制效果，但無明顯臨床獲益（死亡率），之后的5年隨訪結(jié)果顯示TEVAR在主動脈相關(guān)死亡率和疾病進(jìn)展方面有優(yōu)勢，但未能顯著降低總死亡率,對A型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)（I C）B型壁間血腫和穿透性潰瘍，推薦嚴(yán)密監(jiān)測下初始藥物治療（I C）有并發(fā)癥的B型壁間血腫和穿透性潰瘍可以考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Ⅱa C）,,老年人或者伴

15、有嚴(yán)重的并發(fā)癥的A型IMH病人，可優(yōu)先考慮藥物治療，除非伴有嚴(yán)重的主動脈增寬（≥50mm）和IMH厚度≥11mm,,胸主動脈瘤破裂（局限性）,,對胸主動脈瘤破裂（局限性）推薦緊急手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（I C）如果解剖適合并有相應(yīng)經(jīng)驗，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)優(yōu)于外科開胸手術(shù)（I C）,創(chuàng)傷性主動脈損傷,,主動脈瘤,,無論哪個部位的主動脈瘤，在隨訪期間都應(yīng)評估整個主動脈和主動脈瓣的情況（I C）腹主動脈瘤，應(yīng)考慮同時進(jìn)行篩查周圍動脈病和周圍動脈瘤的

16、超聲檢查（Ⅱa C）主動脈瘤的患者患心血管疾病風(fēng)險增高，應(yīng)考慮進(jìn)行心血管系統(tǒng)的常規(guī)預(yù)防（Ⅱa C）,總體治療要點(diǎn),胸主動脈瘤(TAA),,影響主動脈瘤擴(kuò)張的因素1、家族性TAA、馬方綜合征2、降主動脈瘤3、夾層、高血壓等等 主動脈直徑顯著增寬（升主動脈＞60mm；降主動脈＞70mm）的患者出現(xiàn)主動脈夾層或者破裂的風(fēng)險顯著增高,升主動脈瘤的手術(shù)時機(jī),指南對于馬凡綜合征建議主動脈根部瘤需要外科干預(yù)的最大升主動脈直徑為

17、≥45~50mm（Ⅱa C）對無彈性組織疾病的其它患者，建議最大升主動脈直≥55mm時考慮外科干預(yù)（Ⅱa C）而伴有主動脈瓣二瓣化畸形的患者，外科干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)≥50mm（Ⅱa C）,降主動脈瘤的治療推薦,腹主動脈瘤（AAA）,,腹主動脈瘤發(fā)生破裂之前大多數(shù)是無癥狀的隱匿存在，當(dāng)破裂時死亡率＞60-70%，而經(jīng)手術(shù)治療后生存率可＞95%，因此根據(jù)已有的4個臨床試驗，對危險人群無癥狀腹主動脈瘤的篩查給出了建議：,對無癥狀者治療建議1

18、）腹主動脈瘤直徑在25-29mm，建議4年后復(fù)查超聲（IIa, B）2）腹主動脈瘤直徑在30-55mm之間的，須定期復(fù)查(IIa, B）,對無癥狀者治療建議1）腹主動脈瘤直徑＞55mm或增長速度＞10mm/年，有指證進(jìn)行修復(fù)（I B）2）如果大的動脈瘤解剖適合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，外科風(fēng)險可以接受，可行開胸外科手術(shù)或行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（I A）,有癥狀者1）有癥狀但非破裂的腹主動脈瘤，有指證緊急修復(fù)（I C），對破裂的就更有指證了（I C）。

19、2）如果解剖適合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，推薦可行開胸外科手術(shù)或行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（I A）。,ESC2014 指南特別強(qiáng)調(diào)了主動脈疾病長期隨訪對于患者預(yù)后的重要作用，并著重介紹了影像學(xué)的隨訪意義慢性主動脈夾層隨訪主動脈疾病介入/外科手術(shù)治療后隨訪,隨訪follow-up,慢性主動脈夾層隨訪,Complicated type B AD,Aortic diameter>60mm, >10mm/year grow

20、thMalperfusionRecurrent pain,復(fù)雜 B 型 AD推薦手術(shù)或 TEVARI/C,,在患者接受 TEVAR 治療后，監(jiān)測時間宜選擇術(shù)后 1 個月、6 個月、12 個月，然后每年進(jìn)行。若出現(xiàn)異常狀況，應(yīng)縮短復(fù)查間期。（Ⅰ，C）TEVAR 術(shù)后首選 CT 作為影像學(xué)檢查手段。（