人體寄生蟲(chóng)阿米巴病

1、阿米巴病是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生人體引起的一類(lèi)疾病。,按其寄生的部位及臨床表現(xiàn)可分為：腸阿米巴病和腸外阿米巴病。,由于衛(wèi)生條件的逐年改善，阿米巴病在我國(guó)大部分地區(qū)已較少見(jiàn)。但并為絕跡。,阿米巴肝膿腫敗血癥右心室室壁贅生物肺栓塞,尸檢報(bào)告：,第一節(jié) 阿米巴痢疾（腸阿米巴?。?amebic dysentery, intestinal amebiasis,由溶組織內(nèi)阿米巴侵襲結(jié)腸所致臨床特征：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、果醬樣粘液血便，

2、 右下腹壓痛。全身癥狀不重，但易遷延為慢性或多 次復(fù)發(fā)，也可能在肝、肺、腦等處形成遷徙性膿腫。,一、 病原學(xué),溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoeba histolytica）哈氏內(nèi)阿米巴（E. hartmanni）波列基內(nèi)阿米巴（E. polecki）結(jié)腸內(nèi)阿米巴（E. coli）齒齦內(nèi)阿米巴（E. gingivalis）,寄生于人口腔與腸道的阿米巴有：,僅溶組織內(nèi)阿米巴對(duì)人體具有致病性,●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)

3、體（trophozoit） 和包囊（cyst）二種形態(tài),滋養(yǎng)體：,寄生于結(jié)腸腸腔或腸壁內(nèi)，以二分裂法進(jìn)行繁殖。喜在厭氧環(huán)境中生長(zhǎng)，需有細(xì)菌或組織的酶解物作營(yíng)養(yǎng)。,小滋養(yǎng)體（腸腔型滋養(yǎng)體）,大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）,,病原學(xué),●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體（trophozoit） 和包囊（cyst）二種形態(tài),滋養(yǎng)體：,小滋養(yǎng)體：,大滋養(yǎng)體,,病原學(xué),在腸腔內(nèi)營(yíng)共居生活，無(wú)明顯侵襲力,宿主抵抗力下降或腸壁受損時(shí),,憑

4、借偽足的機(jī)械運(yùn)動(dòng)和酶的水解作用侵入腸壁組織,大滋養(yǎng)體,直徑為20×60 mm，偶可達(dá)60～90 mm，內(nèi)外質(zhì)分界明顯，活動(dòng)力增強(qiáng)，形成偽足，有吞噬功能,●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體（trophozoit） 和包囊（cyst）二種形態(tài),滋養(yǎng)體：,小滋養(yǎng)體：,大滋養(yǎng)體：,,病原學(xué),在腸腔內(nèi)營(yíng)共居生活，無(wú)明顯侵襲力,它具有致病力，從被破壞的組織中攝取養(yǎng)料，并以血中紅細(xì)胞為食物。,★滋養(yǎng)體抵抗力甚弱，在體外很快死亡，即

5、使進(jìn)入消化道后也很快被胃酸殺滅，不具有感染性。,●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體（trophozoit） 和包囊（cyst）二種形態(tài),腸腔型滋養(yǎng)體,病原學(xué),包 囊,在腸腔內(nèi)下移，由于腸內(nèi)環(huán)境的改變，如水份被吸收等，滋養(yǎng)體逐漸停止活動(dòng)，蟲(chóng)體團(tuán)縮，并分泌出一層較硬的外壁,阿米巴包囊,單核包囊,雙核包囊,成熟包囊（4核）,具有感染性,,大便中可存活2周以上在水中可存活5周能耐受常用化學(xué)消毒劑不耐熱，加熱50℃幾分鐘即死亡,包

6、囊在體外具有較強(qiáng)的抵抗力,二、 流行病學(xué),1. 傳染源：主要為無(wú)癥狀帶包囊者 其次為慢性病人。 急性期病人不排包囊，故在傳播疾病上意義不大。,2.傳播途徑：糞-口途徑,蒼蠅、蟑螂可傳播本病,3.人群易感性：普遍易感 以田間勞動(dòng)者或衛(wèi)生習(xí)較差的青少年患病較多。 男多于女。,感染后無(wú)免疫力，重復(fù)感染十分常見(jiàn),4.流行特征

7、夏秋季節(jié)多見(jiàn) 多呈散發(fā)，偶有水源性流行 發(fā)病率農(nóng)村高于城市,三、發(fā)病原理與病理解剖,包 囊,入口 小腸下段,,,脫 囊,小滋養(yǎng)體,包 囊,排出體外,,（直腸）,大滋養(yǎng)體,,（盲腸、升結(jié)腸或乙狀結(jié)腸、直腸）,腸阿米巴病,腸外阿米巴病,發(fā)病原理與病理解剖,1. 腸阿米巴病最常見(jiàn)的侵犯部位是盲腸及升結(jié)腸 乙狀結(jié)腸、直腸等處次之 感染嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸和小腸下段,,2

8、. 腸壁潰瘍的特點(diǎn)：呈燒瓶樣（flask-shaped ulcer）， 潰瘍間粘膜正常。,,flask-shaped ulcer,發(fā)病原理與病理解剖,,,潰 瘍,侵犯腸壁大血管,出 血,穿破腸壁,腹腔膿腫或腹膜炎,,,1、出血,2、潰瘍,發(fā)病原理與病理解剖,3. 阿米巴瘤（ameboma）,：其外層為纖維組織，內(nèi)層 為肉芽組織，中央為壞死組織。 多位于盲腸，亦可見(jiàn)

9、于乙狀結(jié)腸和直腸等處。,四、臨床表現(xiàn),潛伏期：1 周至數(shù)月不等，甚至可長(zhǎng)達(dá)1年以上， 多數(shù)為1～2周。,臨床分型,無(wú)癥狀型普通型暴發(fā)型慢性型,,臨床表現(xiàn),（一）無(wú)癥狀型（原蟲(chóng)攜帶狀態(tài)）,感染者無(wú)明顯臨床癥狀，但在整個(gè)感染期間糞便中持續(xù)有包囊排出。常規(guī)糞便檢查多數(shù)能找到包囊。,原因：可能原蟲(chóng)未侵襲組織 當(dāng)機(jī)體全身或腸道局部抵抗力降低時(shí)，有可能造成病變，出現(xiàn)癥狀。,臨床表現(xiàn),（二）普通型,

10、與細(xì)菌性痢疾比較具有以下特點(diǎn)： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,,,臨床表現(xiàn),（二）普通型,與細(xì)菌性痢疾比較具有以下特點(diǎn)： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,,,溶組織內(nèi)阿米巴不產(chǎn)生毒素,,有細(xì)菌混合感染時(shí)則有高熱,,臨床表現(xiàn),（二）普通型,,,病變多在回盲部和升結(jié)腸，里急后重較輕，大便次數(shù)相對(duì)較少，壓痛多位于右下腹,,如病變波及乙狀結(jié)腸和直腸或有細(xì)菌混合感染時(shí)，則便次增多，腹痛加劇，里急后重癥狀明顯。,臨床表

11、現(xiàn),（二）普通型,與細(xì)菌性痢疾比較具有以下特點(diǎn)： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,,,糞便呈糊狀，暗紅色或紫紅色，混有粘液及血液，典型者呈果醬樣，有腥臭。 病情較重者可出現(xiàn)血便。 鏡檢可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體。,,臨床表現(xiàn),（二）普通型,與細(xì)菌性痢疾比較具有以下特點(diǎn)： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,,,癥狀一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，可自行緩解，如未接受治療則易于復(fù)發(fā)。,臨床表現(xiàn),（三）暴發(fā)型,多見(jiàn)于體弱和營(yíng)

12、養(yǎng)不良者可表現(xiàn)如急性菌痢樣癥狀,起病急驟中毒癥狀明顯：高熱、極度衰竭吐瀉頻繁：>15 次/天，水樣或血水樣，有惡臭里急后重及腹部壓痛明顯,常由于水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)細(xì)菌感染以及易發(fā)生腸出血和腸穿孔，可在1～2周內(nèi)死亡。,特 征,,,（四）慢性型,臨床表現(xiàn),常為普通型未經(jīng)徹底治療的延續(xù)，病程可持續(xù)數(shù)月 甚至數(shù)年。主要表現(xiàn)為：時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，排出包囊，全 身消瘦。易并發(fā)闌尾炎及肝膿腫。,腹瀉反復(fù)發(fā)作，或與便秘交

13、替。間歇期可健康如常，急性發(fā)作時(shí)可有明顯的腹痛、腹瀉，出現(xiàn)痢疾癥狀，糞便中可查見(jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。 由于反復(fù)發(fā)作，結(jié)腸壁增厚，可觸及腸索，并可伴有肝腫大,（四）慢性型,臨床表現(xiàn),常為普通型未經(jīng)徹底治療的延續(xù)，病程可持續(xù)數(shù)月 甚至數(shù)年。主要表現(xiàn)為：時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，排出包囊，全 身消瘦。易并發(fā)闌尾炎及肝膿腫。急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因：疲勞、飲食不當(dāng)、暴飲暴食 或情緒變化等,五、并發(fā)癥,（一）腸道并發(fā)癥,1.腸出血：有時(shí)可作

14、為首發(fā)癥狀?？晌＜吧?。2.腸穿孔：多發(fā)生于暴發(fā)型及有深潰瘍的病人。 慢性穿孔較多見(jiàn)，大多無(wú)劇烈 的腹痛發(fā)作，發(fā) 生時(shí)間常難以確定。 穿孔后可引起局限性或彌漫性腹膜炎。 穿孔部位以盲腸、闌尾及升結(jié)腸多見(jiàn)。3.闌尾炎：癥狀與一般闌尾炎相似，但易發(fā)生穿孔。4.阿米巴瘤： 多見(jiàn)于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處。 極易誤診為腸癌。,（二）腸外并發(fā)癥,腦膿腫,肺膿腫,穿入肺或支氣管,穿入胸腔,穿入下

15、腔靜脈,穿入胃內(nèi),穿入結(jié)腸,結(jié)腸內(nèi)阿米巴穿入腹腔,穿入腹腔,穿入直腸周?chē)?穿入心包,穿入胸腔,穿至膈下,穿破胸壁,穿至腎周,阿米巴瘤,六、預(yù) 后,腸阿米巴病如診斷及時(shí)、用藥得當(dāng)，常療效迅速 而徹底。重復(fù)感染常是病情反復(fù)發(fā)作的原因。腸阿米巴病目前總病死率<5%。,七、診 斷（一）臨床診斷,主 要 依 據(jù),流行病學(xué)資料：如是否來(lái)自疫區(qū)，有無(wú)不潔 飲食史等,臨床表現(xiàn)：以右下腹痛和果醬樣大便較具有 特

16、征性。,,（二）實(shí)驗(yàn)診斷,,實(shí)驗(yàn)診斷,1.糞便檢查,取材：新鮮大便的粘液及血液部分確診依據(jù)：找到溶組織內(nèi)大滋養(yǎng)體僅找到小滋養(yǎng)體或包囊——可能是帶蟲(chóng)這伴有其 他原因所致的腹瀉發(fā)現(xiàn)夏科—萊登結(jié)晶：有輔助診斷意義阿米巴純培養(yǎng)法：不能常規(guī)開(kāi)展,,,實(shí)驗(yàn)診斷,2.血清學(xué)檢查一般用于糞便檢查陰性者，尤其對(duì)腸外阿米巴病 的診斷意義更大。常用方法：間接血凝（IHA）、免疫熒光抗體（IF） 和酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）等。

17、腸阿米巴病的 陽(yáng)性率可達(dá)60%～80%。,3.乙狀結(jié)腸鏡或纖維腸鏡檢查可見(jiàn)腸壁大小不等的潰瘍，潰瘍間粘膜正常。潰瘍面刮片鏡檢發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體的機(jī)會(huì)較多。有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別。,實(shí)驗(yàn)診斷,4.結(jié)腸氣鋇雙重造影 有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別。5.診斷性治療 當(dāng)臨床上高度懷疑本病而又無(wú)法確診時(shí)，選用抗阿米巴藥物治療，如效果確切，診斷亦可成立。,,八、鑒別診斷,需與其他一些消化道疾病鑒別。如細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸

18、炎、血吸蟲(chóng)病及結(jié)腸癌等。,阿米巴痢疾 細(xì)菌性痢疾全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見(jiàn) 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重 輕或無(wú)（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯） 顯

19、 著壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無(wú)，膿、粘液與鮮血混合，呈 色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色膠凍狀，無(wú)糞臭大便鏡檢 少數(shù)破碎的白細(xì)胞，成串的陳舊 大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞，

20、 的紅細(xì)胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊 常見(jiàn)巨噬細(xì)胞 結(jié)晶大便培養(yǎng) 無(wú)志賀菌生長(zhǎng) 可有志賀菌生長(zhǎng)腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍 下陷。潰瘍間粘膜正常。 表淺并發(fā)癥

21、 肝膿腫等 關(guān)節(jié)炎，結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎等,阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾鑒別,,,,,,,九、治 療,（一） 一般及對(duì)癥治療 胃腸道隔離。 急性期應(yīng)臥床休息。 進(jìn)食易消化的食物。補(bǔ)充熱量及維生素。,（二） 抗阿米巴藥物治療,治療原則,先用組織型滋養(yǎng)體殺滅劑，再用腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。經(jīng)多次復(fù)查未找到阿米巴時(shí)，方

22、可認(rèn)為治愈（治療后半年內(nèi)應(yīng)逐月復(fù)查大便）。對(duì)無(wú)癥狀排包囊者，可單用腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。,,治 療,1.常用抗阿米巴藥物簡(jiǎn)介,（1）甲硝唑（滅滴靈）：是首選藥物,,作用：對(duì)組織型及腸腔型滋養(yǎng)體均有殺滅作用。對(duì) 急性腸阿米巴病及阿米巴肝膿腫的治愈率近100%。用藥安全，副作用少（消化道為主，多可耐受）用藥前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕婦忌用用法：0.4～0.8，3/日，5～10天。,,治 療,（2）依米丁——鹽酸依米丁

23、、去氫依米丁,作用：直接殺滅組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，對(duì)腸腔內(nèi) 滋養(yǎng)體及包囊無(wú)效。使用于危重型病例。副作用：除胃腸道癥狀外，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起心律 失常和中毒性心肌炎。 毒性較大，一般使用于危重病人。,,,治 療,（3）二氯尼特（安特酰胺，二氯散） 是目前最有效的殺包囊藥物，對(duì)輕型及帶包囊者的 療效80%～90%。,,（4）其他藥物雙碘喹啉、喹碘方、碘氯喹啉等：主要對(duì)包囊攜帶 者及慢性感

24、染者有效。四環(huán)素、巴龍霉素等：主要通過(guò)抑制腸道共生細(xì)菌 而影響阿米巴的生長(zhǎng)繁殖，尤其對(duì)腸阿米巴病伴 發(fā)細(xì)菌感染時(shí)效果尤佳。,治 療,2.常用方案,普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可達(dá)90%，加用 四環(huán)素或巴龍霉素更能提高療效。 如有包囊排出，可加用二氯尼特或雙碘喹啉（或 喹碘方）暴發(fā)型：可靜脈給予甲硝唑，同時(shí)與抗菌素（如四 環(huán)素等）聯(lián)合，并對(duì)癥治療。慢性型：根據(jù)病情輕重，

25、適當(dāng)選用二氯尼特、甲硝 唑或雙氯喹啉治療。無(wú)癥狀型和輕型：予二氯尼特、雙氯喹啉（或喹碘 方）或甲硝唑治療。,治 療,（三） 并發(fā)癥的治療暴發(fā)型：常有細(xì)菌感染，應(yīng)加用抗菌素。大量腸出血：輸血腸穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下進(jìn)行 手術(shù)治療。,十、預(yù) 防,發(fā)現(xiàn)和徹底治愈病人和帶包囊者是根本措施。注意飲食衛(wèi)生（三管：飲水、食品、糞便）， 消滅蒼蠅和蟑螂。尚無(wú)疫苗應(yīng)用。,第二節(jié) 阿米

26、巴肝膿腫（肝阿米巴?。?amebic liver abscess, hepatic amebiasis,阿米巴肝膿腫,阿米巴肝膿腫的臨床特征：,長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、全身性消耗、肝臟腫大壓痛及白細(xì)胞增多。易引起胸部并發(fā)癥。,,阿米巴肝膿腫,一、發(fā)病原理及病理解剖,腸壁組織內(nèi)滋養(yǎng)體,門(mén)脈系統(tǒng),肝 臟,侵襲,經(jīng)血流,直接侵犯,經(jīng)淋巴系統(tǒng),30%～40%的阿米巴肝膿腫病人既往可無(wú)腸阿米巴病的臨床表現(xiàn),阿米巴肝膿腫,位 置：右葉占絕大多數(shù)（70

27、%～90%），左右葉 同時(shí)受累者2%～10%大 ?。捍笮〔灰唬诹４蟆?0 cm數(shù) 目：?jiǎn)蝹€(gè)占40%～70%性別年齡差異：男：女＝8～9：1 20～40歲成年男性多見(jiàn)，兒童偶發(fā)混合感染：13%～23%合并細(xì)菌感染，以大腸桿菌、 鏈球菌和葡萄球菌最常見(jiàn)轉(zhuǎn) 歸：,,,膿腫病理：,中央為一大片壞死區(qū)，膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣,,含有溶解和壞死的肝細(xì)胞、

28、紅、白細(xì)胞、脂肪、夏科-萊登結(jié)晶及殘余組織。 約1/3病例可在膿液中找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)包囊。,膿 液,二、臨床表現(xiàn),起病緩慢長(zhǎng)期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎,一般無(wú)黃疸。但在膿腫較大或多發(fā)性肝膿腫以及膿腫壓迫膽管或繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，黃疸發(fā)生率較高。,三、并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為膿腫向周?chē)K器穿破及繼發(fā)細(xì)菌感染,腦膿腫,肺膿腫,穿入肺或支氣管,穿入胸腔,穿入下腔靜脈,穿入胃內(nèi),穿入結(jié)

29、腸,結(jié)腸內(nèi)阿米巴穿入腹腔,穿入腹腔,穿入直腸周?chē)?穿入心包,穿入胸腔,穿至膈下,穿破胸壁,穿至腎周,阿米巴瘤,四、輔助診斷,1. 血像：早期增加，后期所輕度減少?？捎胸氀?. 糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體3. 影像學(xué)檢查（B超、X線(xiàn)、CT、MRI） 有助于判斷膿腫大小及位置，但無(wú)法定性。,四、輔助診斷,1. 血像：早期增加，后期所輕度減少?？捎胸氀?. 糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體3. 影像學(xué)檢查（B超、X線(xiàn)、CT、MRI）

30、 有助于判斷膿腫大小及位置，但無(wú)法定性。4. 血清學(xué)檢查：特異性較高，陽(yáng)性率 > 90% 5. 肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的 治療措施,,,典型的膿液呈棕褐色，無(wú)臭，鏡檢白細(xì)胞不多，可確立診斷。有時(shí)可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體。,肝穿刺引流,四、輔助診斷,1. 血像：早期增加，后期所輕度減少?？捎胸氀?. 糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體3. 影像學(xué)檢查（B超、X線(xiàn)、CT、MRI） 有助于判斷膿腫大小及位

31、置，但無(wú)法定性。4. 血清學(xué)檢查：特異性較高，陽(yáng)性率 > 90% 5. 肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的 治療措施 6. 診斷性治療：有助于明確診斷,,,阿米巴肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 病 史 約半數(shù)有腸阿米巴病史 多數(shù)有近期腹部化膿性感染或敗血癥史癥狀體征 多數(shù)起病緩慢，肝腫大及局

32、 起病急，毒血癥狀顯著，黃疸多見(jiàn)，肝 限性壓痛較明顯，單發(fā)右葉 臟腫大不明顯，無(wú)局限性壓痛，膿腫為 膿腫多見(jiàn)，常見(jiàn)胸膜反 多發(fā)性、形小，胸膜反應(yīng)少見(jiàn) 黃疸少見(jiàn)膿液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黃白色，或有臭味，含大量膿細(xì) 為壞死肝組織，極少膿細(xì)胞，胞，細(xì)菌