兒童反復(fù)呼吸道感染

1、病例 一、 女，2歲，主因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽4月入院。外院反復(fù)診斷左下肺炎。查體：左肺背部可聞及管狀呼吸音及細(xì)濕羅音，杵狀指（趾）。胸片：左肺廣泛蜂窩肺改變，右肺大葉氣腫。,纖維支氣管鏡檢查:左下異物（瓜子殼）。診斷：支氣管異物并肺部感染治療:異物取出；抗感染；隨訪一年無(wú)再肺炎,病例2、男，3月，主訴：反復(fù)咳嗽， 嗆奶2 月。 入院查體：營(yíng)養(yǎng)差，呼吸急促，三凹征（+）雙肺聞小水泡音。胸片：支氣管肺炎,■入院前后先后多種抗

2、生素抗感染治療肺炎未完全恢復(fù)，病情反復(fù)，常吸奶嗆咳?！鼋?jīng)上消化道造影及纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺■診斷氣管食管瘺合并反復(fù)吸入性肺炎。,主要內(nèi)容,6,,,,,兒童反復(fù)呼吸道感染定義,1,,,,,兒童反復(fù)呼吸道感染負(fù)擔(dān),2,,,,,兒童反復(fù)呼吸道生理特點(diǎn),3,,兒童反復(fù)呼吸道感染病因,4,,兒童反復(fù)呼吸道感染治療,5,,,,,兒童反復(fù)呼吸道感染預(yù)防,6,一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義,反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超

3、出正常范圍。,反復(fù)呼吸道感染判斷條件,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008, 46(2):108-110,8,反復(fù)呼吸道感染不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是一個(gè)臨床現(xiàn)象。,1、反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時(shí)間至少 7 天以上；2、若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上下呼吸感染次數(shù)相加，反之則不能；但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；3、確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；4、反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎

4、須由肺部征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。,9,二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān),▼ 在發(fā)展中國(guó)家，因 急性呼吸道感染 就診占到所有就診原因30%，兒童住院患者中 25% 的病因?yàn)?急性呼吸道感染1 ▼ 衛(wèi)生部2011年《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》：肺炎是中國(guó)5以 下兒童主要死因的第二位2 ▼ 2012年，中國(guó)5歲以下兒 童死亡總數(shù)25.8萬(wàn)，致死的首位病因是早產(chǎn)并發(fā)癥（4.1

5、萬(wàn)，15.8%），新生兒窒息及產(chǎn)傷（3.9萬(wàn)，15.3%），其次是肺炎（3.5萬(wàn)，占13.5%）,1. File TM. Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94.2.《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》, 2011.,11,1、發(fā)病率、死亡率高：,2、抗生素處方量大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大,1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections-

6、 antibiotic prescribing. 2008.,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60%每年因急性咳嗽處方的抗生素超過(guò)了1500萬(wàn)英鎊濫用（例如不必要或無(wú)指征時(shí)使用）和/或誤用（例如不正確的抗生素；劑量和/或療程不當(dāng)）抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（曠課，花費(fèi)）,12,三、兒童呼吸道的生理解剖特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大部分組成：呼吸道包

7、括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨)：鼻、咽、喉稱為上呼吸道氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管合稱下呼吸道,14,1、上呼吸道解剖特點(diǎn),鼻 鼻腔短小 沒(méi)鼻毛 血管豐富 粘膜柔嫩 4歲后下鼻道形成鼻竇 出生時(shí)較大（15歲接近成人） 咽鼓管 較短 且寬 呈水平位咽喉部 咽部狹窄 垂直 喉軟骨發(fā)育差 喉部呈漏斗型,淋巴組織豐富 .

8、 腭扁桃體（扁桃體）1歲后增大，4—10歲發(fā)育達(dá)高峰， 14—15歲后漸退化。 咽扁桃體（腺樣體、增殖體）6—12月時(shí)發(fā)育。鼻淚管 短、開(kāi)口瓣膜發(fā)育不全,易患急性鼻竇炎或鼻塞易患中耳炎 鼓膜內(nèi)陷影響聽(tīng)力、先天性喉喘鳴 反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染鼻淚管阻塞、結(jié)膜充血、結(jié)膜炎,2、上呼吸道臨床特點(diǎn),右側(cè)支氣管短粗較直 1）氣管位置較高 分叉于第 3 胸

9、椎水平 左側(cè)支氣管細(xì)長(zhǎng) 2）氣管、支氣管相對(duì)狹窄；軟骨柔軟；呼吸肌發(fā)育差，缺乏彈力組織 3）氣道內(nèi)血管豐富、粘膜柔軟、纖毛運(yùn)動(dòng)差、粘液腺分泌不足 4）肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，血管豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較寬，使嬰幼兒肺的含氣量少而含血量多 5）肺泡數(shù)量少；,,3、下呼吸道解剖特點(diǎn),1）氣道異物多發(fā)生于右側(cè)2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、

10、3） 肺氣腫或 肺不張、肺下部墜積性肺炎；4）支氣管肺炎時(shí)常發(fā)生缺氧征,4、下呼吸道臨床特點(diǎn),19,5、生理特點(diǎn),1）呼吸頻率與節(jié)律：頻率快，易節(jié)律不齊2）呼吸類型 ：腹式，胸腹式3）呼吸功能特點(diǎn) ：肺活量，潮氣量，氣道阻力，血?dú)夥治?6、小兒呼吸功能的主要生理特點(diǎn),肺活量：呼吸潛在力差 潮氣量：年齡越小，潮氣量越小 氣道阻力：小兒氣道阻力大 每分鐘通氣量：按體表面積計(jì)算與成人相似 功能殘氣量：肺體積與肺

11、彈性回縮力有關(guān) 氣體彌散量：小兒肺毛細(xì)血管總面積小，氣體彌散量小,7、呼吸道免疫特點(diǎn),非特異性功能較差：咳嗽反射 纖毛運(yùn)動(dòng)特異性功能也較差：肺泡吞噬細(xì)胞，TH細(xì)胞 IgA、 IgG低乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體數(shù)量及活力不足 易患呼吸道感染,,,,,,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,1、呼吸道感染,引起呼吸道感染病原體大多為自然界中廣泛存在的多種類型細(xì)菌、病毒，同時(shí)健康人群亦

12、可攜帶主要通過(guò)噴嚏和飛沫傳播，或經(jīng)污染手和用具傳播是否發(fā)病？機(jī)體的抵抗力,22,病因,呼吸道感染的主要病原體--病毒和細(xì)菌,≥80%的呼吸道感染由病毒引起1常見(jiàn)的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染經(jīng)常合并/繼發(fā)細(xì)菌感染多種細(xì)菌都與呼吸道感染有關(guān),1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92.,23,病因,2、兒童對(duì)

13、感染的易感性增加,在5～6歲以前，體液免疫和細(xì)胞免疫未完全成熟3免疫記憶需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育T輔助細(xì)胞可調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，Th1和Th2細(xì)胞的平衡對(duì)獲得最佳免疫功能至關(guān)重要非提異性免疫功能差,1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6.2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13.

14、3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10.,24,病因,3、社會(huì)和環(huán)境因素：對(duì)呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加（家庭，日間托兒所，其他人口密集地區(qū)）和環(huán)境因素（吸煙、污染）生理和遺傳因素 例如家族史，過(guò)敏/特應(yīng)性基礎(chǔ)性疾病：反復(fù)下呼吸道感染患兒多數(shù)有。,1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):12

15、7-131.,病因,25,★母乳喂養(yǎng)缺乏/減少★日托★家庭人口多，過(guò)度擁擠★父母吸煙/室內(nèi)/戶外污染★早熟、低體重、營(yíng)養(yǎng)不良★過(guò)敏/特應(yīng)性★上/下氣道的解剖/功能改變,4、危險(xiǎn)因素：,26,病因,危險(xiǎn)因素–缺乏母乳喂養(yǎng),Duffy LC, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7.,OM=中耳炎,OM事件的累計(jì)發(fā)生率,月,完全母乳喂養(yǎng)6個(gè)月,完全配方奶粉喂養(yǎng)6個(gè)月,哺乳和配方奶粉結(jié)合喂養(yǎng)6

16、個(gè)月,母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的0～24個(gè)月大嬰兒首次出現(xiàn)中耳炎（OM）的累積百分比,27,病因,,護(hù)理不當(dāng)人托幼機(jī)構(gòu)起始階段缺乏鍛煉遷移住地被動(dòng)吸入煙霧環(huán)境污染微量元素缺乏或其他營(yíng)養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關(guān)部分與鼻咽部慢性病灶有關(guān)，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等,28,,29,5、營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏1）營(yíng)養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細(xì)胞免疫功能異常，易導(dǎo)致感染；反復(fù)感染又可引起

17、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙而加重營(yíng)養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。2）鈣能增強(qiáng)氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又可提高非巨噬細(xì)胞的吞噬能力，加強(qiáng)呼吸道防御。3）鋅參與體內(nèi)40種酶的合成，缺鋅可導(dǎo)致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時(shí)可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細(xì)胞功能下降，體液免疫功能受損。,病因,,30,4）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對(duì)感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故易患反復(fù)呼吸道感染

18、。5）鉛：除了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細(xì)胞的生長(zhǎng)或分化，削弱機(jī)體抵抗力。6）維生素A 缺乏時(shí)呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和組織修復(fù)發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細(xì)胞的纖毛消失，上皮細(xì)胞出現(xiàn)角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。,2、反復(fù)氣管-支氣管炎病因,反復(fù)上呼吸道感染治療不當(dāng)向下蔓延所致慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數(shù)）,31,3、反復(fù)肺炎病因,1、先天性氣道

19、發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎1）氣管支氣管炎：是指氣管內(nèi)額外的或異常的支氣管分支，通常來(lái)自氣管右側(cè)壁，這種異常損害了右上肺葉分泌物的排出或造成氣管的嚴(yán)重狹窄。2）先天性支氣管狹窄導(dǎo)致的肺部感染可發(fā)生于主支氣管或中葉支氣管，而肺炎或肺不張后的支氣管擴(kuò)張發(fā)生于受累支氣管狹窄部位的遠(yuǎn)端。,32,2、原發(fā)性免疫缺陷?。喊ㄔl(fā)性抗體缺陷病、細(xì)胞免疫缺陷病、聯(lián)合

20、免疫缺陷病、補(bǔ)體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等1)X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥（XLA）。僅見(jiàn)于男孩， 多于6月-12月齡發(fā)病，表現(xiàn)反復(fù)細(xì)菌性呼吸道感染等。2）X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病(SCID) 3）慢性肉芽腫病血清IgG， IgM ，IgA及補(bǔ)體水平增高, T細(xì)胞功能正常。中性粒細(xì)胞趨化功能、吞噬功能正常，但殺菌能力低下，四唑氮藍(lán)（NBT）實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,33,3、先天性肺實(shí)質(zhì)、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實(shí)質(zhì)發(fā)育異常的患

21、兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復(fù)肺炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育異常導(dǎo)致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復(fù)肺炎。1）肺囊腫是一塊囊實(shí)性成分組成的非功能性肺組織團(tuán)塊異常連接到正常肺，其血供來(lái)自動(dòng)脈而不是肺血管，通常表現(xiàn)為學(xué)齡兒童反復(fù)肺炎。2）先天性囊性腺瘤畸形：80%出生前的經(jīng)超聲診斷，表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)的呼吸窘迫，一小部分表現(xiàn)為由于支氣管壓迫和分泌物清除障礙引起的反復(fù)肺炎。,4、先天性心臟畸形:各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于

22、肺部淤血，可引起反復(fù)肺炎。原因：①心臟擴(kuò)大的血管或房室壓迫氣管，引起支氣管阻塞和肺段分泌物的排出受損，導(dǎo)致肺不張和繼發(fā)感染； ②左向右分流和肺血流增加增加了反復(fù)呼吸道感染的易感染； ③長(zhǎng)期肺水腫伴肺靜脈充血使小氣道直徑變小，肺泡通氣減少和分泌物排出減少易于繼發(fā)感染。 ④心臟和大血管的先天異常包括雙主動(dòng)脈弓，其中最常見(jiàn)的是雙主動(dòng)脈弓包圍氣管和食管。,35,5、原發(fā)性

23、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙: 纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時(shí)，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。表現(xiàn)為反復(fù)呼吸困難和支氣管擴(kuò)張，同時(shí)合并鼻竇炎、中耳炎。,36,6、氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫:兒童引起氣道內(nèi)阻塞的最常見(jiàn)疾病為支氣管異物，其次是結(jié)核性肉芽腫和干酪性物質(zhì)阻塞，偶見(jiàn)氣管和支氣管原發(fā)腫瘤。 氣道管外壓迫的原因多為縱隔、氣管支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤、血管畸形。,37,7、支氣管擴(kuò)張:各種原因引起的局限性或是廣泛性支氣管擴(kuò)

24、張，由于分泌物清除障礙，可反復(fù)發(fā)生肺炎。1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳桿菌、結(jié)核分枝桿菌等感染易于引起支氣管擴(kuò)張。2）支氣管擴(kuò)張分為柱狀和囊性擴(kuò)張，早起柱狀擴(kuò)張及涉及彈性和氣道肌肉支撐部分，積極治療可部分或完全恢復(fù)；晚期囊性擴(kuò)張損害涉及氣道軟骨，屬于不可逆，易形成反復(fù)或持續(xù)的肺部感染。,8、反復(fù)吸入: ★ 常見(jiàn)原因?yàn)樯窠?jīng)功能障礙、胃食道返流、氣管食管瘺。 ★吞咽功能障礙患兒如智力低下、環(huán)咽肌肉發(fā)育延遲、神經(jīng)肌肉疾病以及

25、胃食管反流患兒，由于反復(fù)吸入，導(dǎo)致反復(fù)肺炎。 ★食管阻塞或動(dòng)力障礙也可引起呼吸道反復(fù)的微量吸入，血管環(huán)是外源性的食管阻塞最常見(jiàn)的原因。其他少見(jiàn)原因有腸源性的重復(fù)畸形、縱隔囊腫、畸胎瘤、心包囊腫、淋巴瘤和審計(jì)母細(xì)胞瘤等。食管異物是內(nèi)源性食管阻塞的最常見(jiàn)原因。,38,1）支氣管哮喘 常因呼吸道感染誘發(fā)，故常被誤診為反復(fù)肺炎。鑒別主要是哮喘往往有家族史、患兒多為特應(yīng)性體質(zhì)如易患濕疹、過(guò)敏性鼻炎，肺部可多次聞及喘鳴音，過(guò)敏

26、原陽(yáng)性，肺功能檢查可協(xié)助診斷。,39,易誤診反復(fù)肺炎的疾病,2）特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 ： 急性出血等易誤診為反復(fù)肺炎，特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的小量咯血，往往痰中帶血，同時(shí)伴有小細(xì)胞低色素性貧血，咯血和貧血不成正比，胸片雙肺浸潤(rùn)病灶短期內(nèi)消失。慢性反復(fù)發(fā)昨后胸片呈網(wǎng)點(diǎn)狀或粟粒狀陰影，易誤診為粟粒型肺結(jié)核,40,3）閉塞性毛細(xì)支氣管炎并（或）機(jī)化性肺炎： 多為特發(fā)性，感染、有毒氣體或化學(xué)物質(zhì)吸入等也可誘發(fā)，臨床表

27、現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、肺部聽(tīng)診可聞及喘鳴音和固定的中小水泡音。肺功能提示嚴(yán)重阻塞性和限制性通氣障礙。肺片和高分辨CT表現(xiàn)為過(guò)度充氣，細(xì)支氣管阻塞及支氣管擴(kuò)張。,41,4）肺結(jié)核 ：★咳嗽和發(fā)熱：臨床主要表現(xiàn)★喘息癥狀：如縱隔淋巴結(jié)明顯腫大可壓迫氣管、支氣管出現(xiàn)，易誤診為反復(fù)肺炎或肺不張?！镨b別：主要通過(guò)結(jié)核接觸史、卡介苗接種史和結(jié)核菌素試驗(yàn)，以及肺部CT上有無(wú)縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大等。,42,五、兒童反復(fù)呼吸道感染治療,對(duì)癥治療是關(guān)鍵

28、1充分的液體攝入退熱藥按需吸氧不用物理療法–危重CAP 患兒定期更換體位仍是有益的抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征2鏈球菌性扁桃體炎急性中耳炎（特別是<6 個(gè)月）鼻竇炎可疑/確診的細(xì)菌性下呼吸道感染（肺炎，氣管炎）,1. World Health Organization. The management of acute respiratory infections in children. Practi

29、cal guidelines for outpatient care. 19952. Hersh AL et al. Pediatrics 2013 . 132(6):1146-54.,44,國(guó)內(nèi)外對(duì)呼吸道感染的治療/管理指南,,,,,,,1.陸權(quán), 等. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志. 2013; 28(9): 680-686.2.Wald ER, et al. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80. 3. Sh

30、ulman ST, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.,4. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138–11805. Bradley JS, et al. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76.6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 , 等. 中華兒科雜志 (2013). 51(10): 745-52.

31、7.陳愛(ài)歡, 等. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009,, 24(6):442-446.,,45,1、反復(fù)上呼吸道感染處理原則,尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；對(duì)鼻咽部慢性病灶，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻咽喉科協(xié)助診斷； 由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應(yīng)濫用抗菌藥物。注意營(yíng)養(yǎng)和飲食習(xí)慣以及增強(qiáng)體質(zhì)方面的指導(dǎo)。護(hù)理恰當(dāng)。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染。必要時(shí)給予針對(duì)性的免疫調(diào)節(jié)劑。,46,2、反復(fù)氣管-支氣管炎處理原則,尋找致病因素并給予相應(yīng)處

32、理注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復(fù)發(fā)性痙攣性喉炎等鑒別抗感染藥物治療需根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果和機(jī)體的免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用抗生素對(duì)癥治療同反復(fù)肺炎,47,3、反復(fù)肺炎病因分析思路,48,輔助檢查,耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶病原微生物檢測(cè):應(yīng)進(jìn)行多病原聯(lián)合檢測(cè)，以了解致病微生物肺部CT和氣道、血管重建顯影:可提示支氣管擴(kuò)張、氣道狹窄(腔內(nèi)阻塞和管外壓迫) 、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等

33、,49,免疫功能測(cè)定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。 包括體液免疫、細(xì)胞免疫、補(bǔ)體、吞噬功能等檢查，也應(yīng)注意有無(wú)頑固濕疹、血小板減少、共濟(jì)失調(diào)、毛細(xì)血管擴(kuò)張等異常支氣管鏡(包括硬質(zhì)、纖維和電子支氣管鏡) 檢查:可診斷異物、支氣管擴(kuò)張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣道發(fā)育畸形等肺功能測(cè)定:通氣功能測(cè)定和必要時(shí)進(jìn)行的支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，有助于鑒別變態(tài)反應(yīng)性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測(cè)定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺疾患,50,特

34、殊檢查:懷疑患有原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，可行呼吸道(鼻、支氣管) 黏膜活檢觀察纖毛結(jié)構(gòu)、功能疑有囊性纖維性變時(shí)，可進(jìn)行汗液氯化鈉測(cè)定和基因檢查疑有反復(fù)吸人時(shí)，可進(jìn)行環(huán)咽肌功能檢查或24小時(shí)pH測(cè)定,51,4、反復(fù)肺炎處理原則,尋找病因、針對(duì)基礎(chǔ)病處理:如清除異物、手術(shù)切除氣管支氣管肺畸形、選用針對(duì)的免疫調(diào)節(jié)劑治療原發(fā)性免疫缺陷病抗感染治療:主張基于循證基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物和針對(duì)病原體檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的目標(biāo)性用藥。強(qiáng)調(diào)高

35、度疑似病毒感染者不濫用抗生素對(duì)癥處理:根據(jù)不同年齡和病情，正確地選擇應(yīng)用祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等合理進(jìn)行疫苗接種,52,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008, 46(2):108-110,六、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防措施,父母的教育1衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染健康均衡的飲食主動(dòng)免疫2 非特異性免疫調(diào)節(jié)3,Schaad UB, et al.

36、 Eur Infect Dis. 2012. 6：111–5. World Health Organisation. WHO recommendation for routine immunization. 2013.http//www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/.Schaad UB, et al. Europ Infect Dis. 2012. 6 (2)

37、:111-115.,54,1、防控措施,患兒管理：如為流感病毒感染，需在家或住院隔離密切接觸者管理：注意防護(hù)，口罩，洗手等消毒及處置：室內(nèi)采用紫外線照射或用乳酸、食醋、中藥蒼術(shù)等熏蒸消毒起居室定期通風(fēng)，每天開(kāi)窗通風(fēng)不少于3次，每次半小時(shí),55,56,2、特異性免疫,有效的主動(dòng)免疫1：最終的目標(biāo)病毒疫苗2：流感病毒疫苗；對(duì)高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體 (Palivizumab等)預(yù)防治療,細(xì)菌疫苗：已有肺炎鏈球苗疫苗（

38、PVC7、PVC13、PPV23）、b型 流感嗜血桿菌疫苗、百日咳疫苗等,世界衛(wèi)生組織，WHO常規(guī)免疫接種的建議，2013. Greenberg HB, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004,23: S254–61.,57,,預(yù)防接種位列首位，是解決抗生素耐藥的根本出路,,,,,,,,,,,,1. 接種疫苗,2. 拔出導(dǎo)管,3. 針對(duì)性病原治療,4. 控制抗菌藥物使用,5. 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,6. 專家會(huì)

39、診,7. 治療感染，而非污染,8. 治療感染，而非寄植,9. 嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證,10. 及時(shí)停用抗菌藥物,11. 隔離患者,12. 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,面對(duì)肺炎鏈球菌耐藥的挑戰(zhàn)：美國(guó)CDC提出預(yù)防抗生素耐藥的12項(xiàng)措施,58,3、非特異性免疫調(diào)節(jié),59,1）細(xì)菌提取物① 必思添：含有兩個(gè)從克雷伯肺炎桿菌中提取的糖蛋白, 是一種生物免疫調(diào)節(jié)刺激劑，能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的趨化作用和使白細(xì)胞介素-1分泌增加。② 泛福舒：提取

40、自8 種呼吸道常見(jiàn)致病菌( 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎和臭鼻克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性和綠色鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌)，能提高RRI患兒T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性及抗病毒活性。,3、非特異性免疫調(diào)節(jié),60,2）生物制劑① 丙種球蛋白(IVIG)：防止某些細(xì)菌( 金葡菌、白喉?xiàng)U菌、鏈球菌) 感染外, 對(duì)呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒引起的感染也十分有效。IVIG 的生物功能主要

41、是識(shí)別、清除抗原和參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。② 干擾素(IFN)：能妨礙病毒蛋白、病毒核酸以及復(fù)制病毒所需要的酶合成,使病毒的繁殖受到抑制。其還具有明顯的免疫調(diào)節(jié)活性及增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能。,3、非特異性免疫調(diào)節(jié),61,③ 轉(zhuǎn)移因子( TF)：是從健康人白細(xì)胞、脾、扁桃體提取的小分子肽類物質(zhì)，作用機(jī)制可能是誘導(dǎo)原有無(wú)活性的淋巴細(xì)胞合成細(xì)胞膜上的特異性受體, 使之成為活性淋巴細(xì)胞。④ 胸腺肽：從動(dòng)物( 小牛或豬)