大動脈瘤和夾層動脈瘤介入治療進(jìn)展

1、大動脈瘤和夾層動脈瘤介入治療進(jìn)展,概　述,大動脈瘤和夾層動脈瘤是常見血管疾病，尸檢統(tǒng)計的發(fā)生率為2－3%。隨著老年人口比例的增加，大動脈瘤的發(fā)生率有增長趨勢。自然病程：有癥狀或（和）持續(xù)膨脹性動脈瘤的5年生存率僅10%－15%。大動脈瘤的傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)，但有一定數(shù)量的癥狀性大動脈患者因合并重要臟器病變而不能手術(shù)治療。,大動脈瘤介入治療歷史,1879：美國Corradi采用非手術(shù)方法----導(dǎo)入鋼　　　絲和電凝方式使動脈瘤腔內(nèi)形成

2、血栓；1915：美國Colt眾傘式自展式鋼絲圏隔絕動 脈瘤；1938：Blakemor和King將電凝技術(shù)首先用于 臨床；1953：人工材料（如滌淪）引入血管外科領(lǐng) 域； ------ 此后，上述非手術(shù)治療曾一度停滯。,在過去50年內(nèi)，外科技術(shù)是治療大動脈瘤的唯一方法。,盡管如此，手術(shù)治療大動脈瘤仍然有一定比例的并發(fā)癥，即使在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，手術(shù)死亡率高

3、達(dá)2%－5%，手術(shù)和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為15%－30%。因此，微創(chuàng)技術(shù)在近年被重新引起重視。,,1986：Balko等首先用鎳鈦合金材料制作的Z　　　　　　型帶膜支架封閉羊的實驗性動脈瘤；1987：Lawrence等用銹鋼材料制作的Z型帶膜　　　　　支架（滌淪材料覆膜）治療實驗性動　　　　　　脈瘤；1991：Parodit 和Palmaz等首先報道經(jīng)股動脈　　　　　途徑置入管狀帶膜支架治療腹主動脈　　　　　　瘤在臨床上應(yīng)用成功；

4、1992：Dake等報道了用管狀Z型帶膜支架治　　　　　　療胸主動脈瘤在臨床應(yīng)用成功；1994：Scott和Chuter首先報道了分叉狀帶膜　　　　　　支架治療腹主動脈瘤成功。,治 療 動 脈 瘤 帶 膜支 架 的 結(jié) 構(gòu) 與 構(gòu) 型,,帶膜支架的基本結(jié)構(gòu),1.金屬支架部分： 所有用于血管內(nèi)置入的支架均可用于制作帶膜支架的基本結(jié)構(gòu)，其中以Z形、改良Z型(包括螺旋構(gòu)型和微Z型)、網(wǎng)狀、Palmaz、Wallent、S

5、trecker 型等應(yīng)用較多。在制作材料方面，目前常 用材料有不銹鋼和鎳鈦合金，后者由于有獨特的溫度--記憶效應(yīng)和強磁場下的磁化率很低(無熱效應(yīng)和位移現(xiàn)象，適合術(shù)后MRI復(fù)查)因在，而應(yīng)用有增多趨勢。為了防止支架置入后移位，有的支架 近端還專門設(shè)有鉤狀結(jié)構(gòu)。,2.被覆膜部分：,主要采用已在臨床應(yīng)用成功的血管移植材料。如滌淪(PETP)和聚四氟乙烯(PTFE)。前者取材容易，價格低廉，但尚在自由軟件缺乏彈性、不能擴(kuò)張，被覆膜較木厚致推送系

6、統(tǒng)較粗、有一定的致血栓性等缺點；PTFE特別是可擴(kuò)展型PTFE，具有生物相容性較好，致血栓性低、可制成較薄的被覆膜及可擴(kuò)展等優(yōu)點。,3.被覆方式,內(nèi)襯式： 膜結(jié)構(gòu)襯覆于管狀支架的內(nèi) 表面； 外被覆式：膜結(jié)構(gòu)被 覆于管狀支架的外面； 夾層式： 支架的內(nèi)外面均有被覆膜； 開窗式帶膜支架(在研究中)：可用于主動脈瘤累及重要內(nèi)臟動脈 分支者。,帶膜支架的基本類型,帶膜支架的全長由金屬材料做

7、骨架，分自展式(如 Wallsent、Z型和鎳鈦合金等) 和球囊擴(kuò)張 式(palmaz),以前者應(yīng)用較多，后者多用于外周假性動脈瘤。 這類支架 按形態(tài)分單純管狀----用于治療 胸主動脈瘤；漸進(jìn)縮細(xì)形----用于治療髂股動脈移行區(qū)動脈瘤；分叉形----用于腹主動脈瘤。,帶膜支架的導(dǎo)入和釋放方式,推送式：以Z型支架為代表，置入前將其壓縮于導(dǎo)入鞘內(nèi)，用推送器將支架推至動脈瘤區(qū)，在支架釋放前， 采用固定推送器，回撤導(dǎo)入鞘，使

8、支架釋放出。目前導(dǎo)入鞘多為20—27F。拉線釋放式：帶膜支架由特制尼龍線以套環(huán)方式固定于導(dǎo)引導(dǎo)管上，在將支架送至動脈瘤區(qū)后，通過回撤活套式拉線，使支架展開。此型支架所需12---18F導(dǎo)入鞘。同軸套管式：帶膜支架被壓縮于一雙層同軸式導(dǎo)管鞘內(nèi)，當(dāng)帶膜支架的導(dǎo)管被送達(dá)動脈瘤區(qū)后，通過回撤外層導(dǎo)管鞘而使支架釋放。導(dǎo)入鞘直徑為10—16F。球囊擴(kuò)張式：帶膜支架回定在球囊導(dǎo)管上，當(dāng)支架被送達(dá)動脈瘤區(qū)后，通過擴(kuò)張球囊使支架展開。,帶膜支架置入

9、術(shù)治療大動脈瘤和夾層動脈瘤的適應(yīng)癥和禁忌癥,,適應(yīng)癥,任何有手術(shù)治療指征的大動脈瘤和夾層動脈瘤，包括(1)癥狀性動脈瘤，如胸主動脈瘤出現(xiàn)和動脈瘤相關(guān)的疼痛和壓迫癥狀；(2)雖然無癥狀，但動脈瘤的直徑已超過鄰近正常血管直徑的2倍，或者胸主動脈瘤的直徑>70mm，腹主動脈瘤的直徑>50mm；(3)隨訪過程，動脈瘤呈進(jìn)行性增大的趨勢，半年內(nèi)直徑增大超過5mm ;(4)任何原因所致的假性動脈瘤；(5)大動脈的穿透性潰瘍；(6)Sta

10、nford B型夾層動脈瘤,禁忌癥,目前爭議較大，但一般認(rèn)為以下情況不宜選擇支架置入術(shù)： (1)動脈瘤瘤徑存在不利解剖因素-----如動脈瘤瘤徑過短，重度鈣化，瘤徑段屈曲成角，瘤徑區(qū)存在附壁血栓等；(2)動脈瘤腔內(nèi)有新鮮附壁血栓；(3)骼股動脈迂曲、合并有廣泛阻塞性病變和重度鈣化(這種情況可考慮行腹主動脈切開置入支架) qtf；(4)中---青年患者(<40歲)，如無特殊情況，一 般不宜首選支架置入術(shù)，因為這一技術(shù)

11、的遠(yuǎn)期療效尚不明了；(5)合并嚴(yán)重重要臟器疾病、生存期<30天者；(6)未能控制的全身感染性疾病，活動性結(jié)締組織疾病。,動脈瘤和夾層動脈瘤介入治療前影像學(xué)檢查,,術(shù)前檢查的目的和意義,在考慮用帶膜支架隔離動脈瘤前，應(yīng)選擇構(gòu)型、長度、直徑合適的支架。由于患者的個體差異大，不同患者需要制作特定直徑和長度的支架。因此，術(shù)前精確測量動脈瘤長度、直徑、與身體長軸的角度以及動脈瘤的三維參數(shù)等十分重要。一般，支架 直徑應(yīng)比置入?yún)^(qū)正常管腔的直徑大

12、2—3mm(10%--15%)，直徑過小將不能封閉動脈瘤、造 成支架周圍瘺，且可造成支架移位。支架直徑太大，在置入后將會出現(xiàn)展開不完全、被覆膜皺折形成，導(dǎo)致瘺形成和繼發(fā)性附壁血栓。支撐力強的支架雖于置入后可完全展開，但可對局部血管壁造成潛在性壓迫損傷，造成內(nèi)皮化延遲、甚至繼發(fā)瘤樣擴(kuò)張。,關(guān)于支架 的長度,目前認(rèn)為以分別覆蓋動脈瘤的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)正常血管15---20mm 為宜。 置入支架太長，可造成支架折疊或折曲( Kinki

13、ng)，阻塞重要血管分支。,,此外，術(shù)前還應(yīng)了解腎動脈的位置、有無副腎動脈、腸系膜下動脈和腰動脈的粗細(xì)等；盆腔區(qū)造 影以了解髂動脈的迂曲程度、有無動脈狹窄、股動脈的直徑(使用22F以上的動脈導(dǎo)入鞘，股動脈的直徑應(yīng)不小于8mm),術(shù)前檢查的方法,常 規(guī)CT---常高估動脈瘤直徑；三維CT---可克服上述缺點；血管造 影---仍是術(shù)前檢測動脈瘤的最可靠方法，但當(dāng)動脈瘤內(nèi)有附壁血栓或動脈硬化斑塊時，造影檢查有可能低估動脈瘤直徑(6%--7

14、%)的情況；血管超聲波(IVUS)---是目前測量主動脈直徑最準(zhǔn)確的方法，但測量長度則存在困難。IVUS多與血管造影檢查同時進(jìn)行，或于支架置入前進(jìn)行；這一方法對術(shù)后隨訪，特別是觀察支架近端與主動脈壁的關(guān)系(發(fā)現(xiàn)瘺)以及有無狹窄有重要價值。食道超 聲(TEE)---對于術(shù)前評估心功能、觀察胸主動脈瘤附壁血栓和動脈硬化斑塊以及術(shù)中封閉動脈瘤腔的即刻效果有重要價值。,,MRI---也可用于術(shù)前的診斷和測量，但考慮大多數(shù)支架為不銹鋼材料，幫

15、MRI不適合其置入術(shù)后的復(fù)查。 從臨床實用角度考慮，增強螺旋CT(三維重建)，結(jié)合術(shù)前血管造影是術(shù)前測量動脈瘤的主要方法。,帶膜支架治療胸主動脈瘤,多數(shù)胸主動脈瘤為動脈粥樣硬化所致，常合并有高血壓。導(dǎo)致胸主動脈瘤的其它原因有動脈中層的囊性病變(如Marfan)、感染、梅毒性大動脈炎、大動脈炎、白塞氏病、創(chuàng)傷、先天因素等。一般而言，所有胸主動脈瘤患者均應(yīng)考慮行手術(shù)治療，原因在于其破裂的發(fā)生率和病死率較高。近年統(tǒng)計資料表明：

16、盡管采用表明，胸主動脈瘤擇期外科手術(shù)的病死率為5%--10% ，術(shù)后癱發(fā)生率為5%--8% ，腎功能衰竭發(fā)生率為3%--5% 。術(shù)后5年生存率為55%---75% ，10年生存率為40%----49% ?；诖?，當(dāng)前發(fā)展的治療大動脈的微創(chuàng)技術(shù)對于減少術(shù)中并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率具有重要意義。,治療胸主動脈的帶膜支架為管狀結(jié)構(gòu)，置入途徑為經(jīng)股動脈途徑和經(jīng)腹主動脈遠(yuǎn)側(cè)切開置入。,,并發(fā)癥,總發(fā)生率為25%，包括肺功能不全(患者

17、術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病)，腦血管意外，急性腎功能不全，局部切開處出血截癱，心肌梗塞，動脈瘤破裂。與支架置入相關(guān)的遲發(fā)(超過30天)并發(fā)癥有局部動脈夾層形成，遲發(fā)性結(jié)腸壞死，支架遠(yuǎn)側(cè)血栓形成，支架腐蝕并破入食道，局部感染。,帶膜支架治療腹主動脈瘤,腹主動脈瘤是最常 見的大動脈瘤，尸檢發(fā)生率為2%---4%。臨床上，有癥狀的腹主動脈瘤直徑絕大多數(shù)>40mm。92%---98%的腹主動脈瘤為動脈粥樣硬化所致，在粥樣硬化過程中，動脈壁的

18、營養(yǎng)血管閉塞使中層彈力纖維發(fā)生變性、斷裂，最終使動脈壁薄弱、發(fā)筆生梭形或囊性擴(kuò)張。導(dǎo)致腹主動脈瘤的其它原因有動脈中層的囊性病變(如Marfan)、感染、梅毒性大動脈炎、創(chuàng)傷、先天因素等，但發(fā)主率低于腹主動脈瘤。大多數(shù)腹主動脈瘤發(fā)生于腎動脈下方，并常延申到腹主動脈分叉，原因在于該段動脈壁的滋養(yǎng)血管較少；僅2%--5%的腹主動脈瘤發(fā)生于腎動脈上方。未經(jīng)外科治療 、直徑>60mm的5年生存率為5%---10% ，直徑<60mm的5

19、年生存率為50%。動脈瘤壁的附壁血栓周期性脫落造成栓塞亦常 見。另外，巨大動脈瘤可產(chǎn)生鄰近器官壓迫癥狀。,,介入技術(shù)在腹主動脈瘤治療方面受到高度重視的原因有該動脈瘤發(fā)生率高、有相當(dāng)比例的癥狀性腹主動脈瘤患者屬外科高風(fēng)險人群，外科治療仍然存在一定比例并發(fā)癥。,療效,支架置入成功率為95%---98%，臨床實際隔離動脈瘤的成功率為80%---90% ，近、中期療效與外科相似，圍手術(shù)期病死率為8.9%，包括結(jié)腸缺血、股動脈血栓形成、髂動脈側(cè)支

20、支架內(nèi)血栓形成、栓塞等，無死亡。術(shù)后瘺發(fā)生率為12% 。影響療效的主要原因是術(shù)后瘺形成、導(dǎo)致隔離動脈瘤失敗。目 前，這一技術(shù)的主要適應(yīng)癥為有外科治療指征的腹主動脈瘤，但手術(shù)風(fēng)險高及有手術(shù)禁忌的患者。,夾層動脈瘤介入治療 動脈內(nèi)膜撕裂后、血液經(jīng)此破口進(jìn)入動脈壁的中層形成血腫，如果有血液持續(xù)進(jìn)入并在動脈壁內(nèi)剝離、造成腔隙(假腔)，即動脈夾層或夾層動脈瘤形成。夾層的假腔可經(jīng)第二處破口(re—entry)真腔溝通。夾層動脈瘤患者可