妊娠合并甲狀腺疾病

1、桃花緣桃花塢里桃花庵，桃花庵下桃花仙。桃花仙人種桃樹，摘得桃花換酒錢。世人笑我太瘋顛，我笑世人看不穿。不見無陵豪杰墓，無花無酒鋤作田。妊娠與甲狀腺疾病指南青島市市立醫(yī)院產(chǎn)科甕占平妊娠與甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠與甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期

2、甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值英文縮寫意義：TBG甲狀腺結(jié)合球蛋白Tg甲狀腺球蛋白TgAb甲狀腺球蛋白抗體TSH促甲狀腺素TT4血清總甲狀腺素FT4游離T4妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識TBG甲狀腺結(jié)合球蛋白在雌激素的刺激下，肝臟TBG產(chǎn)生增加，清除減少。TBG從妊娠68周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎(chǔ)值增加23倍。一、妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識TSH促甲狀腺素妊娠初期胎盤分泌h

3、CG增加，通常在810周達(dá)到高峰。hCG因其α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%30%，TSH水平下限較非妊娠婦女平均降低0.4mIUL。TSH水平降低發(fā)生在妊娠814周，妊娠1012周是下降的最低點。一、妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識FT4游離甲狀腺素妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時升高1015%。因為母體對胎兒的免疫妥協(xié)作用，

4、甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠2030周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠前水平。一、妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期參考值分為兩類：一類是本醫(yī)院或者地區(qū)建立的妊娠期參考值。另一類是指南推薦的參考值。二、什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值？2011年ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值：T1期0.12.5mIUL；T2期0

5、.23.0mIUL；T3期0.33.0mIUL。妊娠與甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減一、妊娠期臨床甲減的分類妊娠期臨床甲狀腺功能減退TSH妊娠期參考值上限，且FT410mIUL，無論有否FT4降低，都可以診斷臨床甲減。但是關(guān)于TSH10mIUL這一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)界尚未取得一致意見。二、妊娠期臨床甲減

6、的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期臨床甲狀腺功能減退TSH妊娠期參考范圍：目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍；妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群3050%。正常人TSH參考范圍0.55.0mIUL；部分學(xué)者提出2.5mIUL作為妊娠早期TSH正常范圍的上限二、妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期臨床甲狀腺功能減退三、妊娠期臨床甲減對妊娠結(jié)局的影響妊娠期臨床甲狀腺功能減退四、妊娠期臨床甲減對兒童智商的影響韋氏兒童智力量表測定79歲兒童的智商：124名對照

7、組孕婦的后代智商分值10712；48名未治療甲減孕婦的后代智商分值100；14名已治療甲減孕婦的后代智商分值111；妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予LT4治療，兒童智力將不被影響。妊娠期臨床甲狀腺功能減退五、妊娠期臨床甲減的治療LT4（左旋甲狀腺素）為首選替代治療藥物，不建議使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療。LT4應(yīng)當(dāng)避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔

8、4小時以上。LT4治療的目標(biāo)：T1期0.12.5mIUL；T2期0.23.0mIUL；T3期0.33.0mIUL。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。妊娠期臨床甲狀腺功能減退五、妊娠期臨床甲減的治療LT4的治療劑量：妊娠臨床甲減的完全替代劑量是1.61.8μgkg體重天；妊娠臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.02.4μgkgd；LT4起始劑量50100μg天，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。合并心臟疾病者需要緩慢

9、增加劑量。對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4也盡快恢復(fù)正常。妊娠期臨床甲狀腺功能減退五、妊娠期臨床甲減的治療血清TSH的監(jiān)測頻度：如果調(diào)整LT4劑量，每24周測定TSH，達(dá)標(biāo)的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）；TSH達(dá)標(biāo)以后，每68周監(jiān)測TSH、FT4和TT4。臨床甲減的婦女在什么條件下可以懷孕：臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過LT4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。具體治療的目標(biāo)是：血清TS

10、H0.12.5mIUL，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH0.11.5mIUL。妊娠期臨床甲狀腺功能減退六、妊娠期臨床甲減產(chǎn)后LT4劑量如何調(diào)整妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，產(chǎn)后LT4劑量應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少，并于產(chǎn)后6周復(fù)查母體血清TSH水平。妊娠期臨床甲狀腺功能減退七、妊娠期臨床甲減的預(yù)防一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查。甲減的高危人群包括：有甲狀腺疾病個人史和家族史者；有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I

11、治療史者；既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者；有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者。妊娠與甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期亞臨床甲減一、妊娠期亞臨床甲減的診斷妊娠期亞臨床甲減（SCH）是指孕婦血清TSH水平高于妊娠特異的參考值上限，而FT4水平在妊娠特異的參考值范圍內(nèi)。妊娠期亞臨床甲減二、妊娠期亞臨床甲減—ATA推薦妊娠期婦女亞臨床

12、甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予LT4治療。對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予LT4治療。妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。LT4的治療劑量可能小于臨床甲減?？梢愿鶕?jù)TSH升高程度，給予不同劑量LT4治療。妊娠與甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨

13、床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥單純低甲狀腺素單純低甲狀腺素血癥—是指孕婦血清TSH水平正常，而FT4水平低于參考值范圍的第5或者第10個百分位點。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦LT4治療。妊娠與甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期

14、甲狀腺毒癥甲狀腺素抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性。甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預(yù)治療。甲狀腺素抗體陽性甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每46周檢測一次，在妊娠2632

15、周應(yīng)至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予LT4治療。妊娠與甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。分析病因：Graves病占85%，包括妊娠前和新發(fā)Graves?。蝗焉锛卓壕C合征（SGH）也稱為一過性甲亢占10%；甲狀腺高功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲

16、狀腺腫、葡萄胎等僅占5%。一、妊娠期甲狀腺毒癥的原因妊娠期甲狀腺毒癥T1期血清TSH0.1mIUL，提示存在甲狀腺毒癥的可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。更不能做131碘治療。一、妊娠期甲狀腺毒癥檢測妊娠期甲狀腺毒癥SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。臨床特點—妊娠810周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清FT4和TT4

17、升高，血清TSH降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。妊娠甲亢綜合癥（SGH）——一過性甲亢妊娠期甲狀腺毒癥SGH與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）相關(guān)，3060%妊娠劇吐者發(fā)生SGH。SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。血清TSH妊娠特異參考值上限，排除SGH后，甲亢診斷可以成立。妊娠甲亢綜合癥（SGH）診斷妊娠期甲狀腺毒癥SGH與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)

18、，因此以對癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。不主張給予ATD治療，因為一般在妊娠1418周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常。當(dāng)SGH與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD（如PTU）。Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進(jìn)一步治療。妊娠甲亢綜合癥（SGH）處理妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇：如果Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療:⑴患者TRAb高滴度，計劃在

19、兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因為應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量；⑵131碘消甲治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用；⑶甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個月方可懷孕。這個階段接受LT4的替代治療，使血清TSH維持在0.32.5mIUL水平。妊娠期Graves病妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇：如果Graves病患者選擇ATD治療，

20、有下述推薦要點：⑴甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險；⑵MMI有可能致胎兒畸形的風(fēng)險，所以建議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。妊娠T1期優(yōu)先選用PTU，MMI為二線選擇；⑶T1期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生。妊娠期Graves病妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇：妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死

21、產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)。妊娠期Graves病妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇藥物常用的抗甲狀腺藥物（ATD）有兩種：MMI和PTU。MMI:導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形。所以在懷孕前和妊娠T1期優(yōu)先選擇PTU，避免使用MMI。PTU:可引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭，建議僅在妊娠T1期使用PTU，以減少造成肝臟損傷的幾率。妊娠期Grave

22、s病妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇藥物常用的抗甲狀腺藥物（ATD）有兩種：MMI和PTU。除T1期外，優(yōu)先選擇MMIPTU與MMI的等效劑量比是10:1到15:1(即PTU100mg=MMI7.510mg)。ATD起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平?？偟膩碚f，ATD起始劑量如下：MMI515mg天或者PTU50300mg天，每日分次服用。(監(jiān)測血象和肝功能)妊娠期Graves病妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生

23、的甲亢如何選擇藥物輔助用藥：β腎上腺素受體阻斷劑。普萘洛爾2030mg天，每68小時服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用β受體阻滯劑長期治療與宮內(nèi)生長限制、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊，且避免長期使用。β腎上腺素受體阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備。妊娠期Graves病妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇藥物總結(jié)：控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI?？刂迫焉锲?/p>

24、甲亢，不推薦ATD與LT4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減。妊娠期Graves病妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢控制的目標(biāo)抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障。為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標(biāo)，即孕婦血清FT4值接近或者輕度高于參考值上限。應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每26周監(jiān)測一次。妊娠期Graves病妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期間可否采取手術(shù)療法治療甲亢適應(yīng)證：⑴對ATD過敏；⑵需要

25、大劑量ATD才能控制甲亢；⑶患者不依從ATD治療。如果確定手術(shù)，T2期是最佳時間。手術(shù)時測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性。（推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50100mg天)行術(shù)前準(zhǔn)備。妊娠期Graves病妊娠期甲狀腺毒癥孕婦TRAb滴度測定的意義TRAb滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志。TRAb滴度升高提示可能發(fā)生下列情況：①胎兒甲亢；②新生兒甲亢；③胎兒甲減；④新生兒甲減；⑤中樞性甲減。如果Graves病