尤瑞克林臨床使用實例剖析

1、尤瑞克林挽救大動脈粥樣硬化性急性腦梗死缺血半暗帶 病例的分享,病歷分享,,患者：XXX，64歲，男性，漢族。主訴：反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體麻木無力3天?，F(xiàn)病史：患者于2013年8月22日開始反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，發(fā)作時左側(cè)肢體幾乎不能活動，每次發(fā)作持續(xù)約10分后可基本緩解，發(fā)作第3次后約8小時于8月25日來我院就診，急診CT未見出血，急診以“TIA”收住我科。入科時見患者左側(cè)肢體一般活動基本完全正常。既往史：高血壓，2型糖尿病多年

2、，既往有吸煙史。,病歷分享,病歷分享,入院時評分：NIHSS評分 0分 Barth指數(shù)100分 ABCD2評分：6分（高風(fēng)險35.5%）溶栓前 處理：阿司匹林腸溶片200mg+降纖酶 入院約2小時后癥狀：言語不清，口角右 歪，左側(cè)肢體I級，左側(cè)Babinski征陽 性 。 再次評估：NIHSS

3、 12分,,,病歷分享,血常規(guī)，肝腎功，凝血功能，血糖，常規(guī)心電圖均基本正常。,頭顱CT,病歷分享,,,,,TW1,,TW2,,DWI,頭顱MRI,,,,病歷分享,PWI/DWI失匹配區(qū)域被認為就是病理生理變化過程中的缺血半暗帶功能ADC圖譜：提示預(yù)測缺血核心梗死區(qū)73mm2，預(yù)測缺血半暗帶面積190mm2,MRIP,病歷分享,立即給予靜脈溶栓（阿替普酶50萬U） 溶栓后2小時：N

4、IHSS評分6分 溶栓后24小時：NIHSS評分2分。 溶栓后 查體：言語略含糊，口角無歪斜，右側(cè) 肢體肌力V級，針刺痛覺略減退， 右側(cè)病理征（+）,病歷分享,,提示：右側(cè)頸內(nèi)動脈及右側(cè)大腦中動脈中度狹窄（40%）,,頸部MRA,頭顱MRA

5、,,后續(xù)治療,建立側(cè)枝循環(huán) —— 尤瑞克林 0.15PNA qd*14天 抗血小板 —— 拜阿司匹林 100mg qd調(diào)脂穩(wěn)斑 —— 阿托伐他汀鈣片40 mg qN活血化瘀 —— 疏血通注射液6ml qd控制血壓 —— 氨氯地平片 5mg qd控制血糖 —— 阿卡波糖片 50mg Tid中醫(yī)中藥,隨

6、訪--3個月 NIHSS評分0分 未復(fù)發(fā),,發(fā)病前,CBV,CBF,,缺血區(qū)灌注良好，側(cè)枝循環(huán)建立,TTP,MTT,發(fā)病前,發(fā)病3月后,定位定性診斷,定位診斷：右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：患者左側(cè)肢體偏癱，考慮右側(cè)基底節(jié)區(qū)或半卵圓中心。定性診斷：腦梗死：患者急性起病，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受 累的癥狀和體征，病變范圍符合腦動脈供血分布，癥狀持續(xù) 不緩解，CT排除出血性卒中，故定性。病因：中老年男性，有高血壓，糖尿病史，合并長期吸煙

7、 史，均為動脈粥樣硬化的危險因素，考慮病因為動脈粥樣硬 化。發(fā)病機制：MRI示右側(cè)大腦半球梗死灶，考慮為 混合型（CISS分型） 1)低灌注/栓子清除能力下降 2)載體動脈斑塊阻塞穿支,,,分析思考,1,,2,,如何評估側(cè)枝循環(huán)建立？,,影像學(xué)如何指導(dǎo)臨床治療？,患者治療帶給臨床的啟示？,是否有大動脈閉塞？,腦部血液灌注情況？,介入治療是否有指征？,,,,,3,,,側(cè)枝循環(huán)的評價工具,.,,,,,神經(jīng)影像學(xué)方面的進

8、展,評估血管有無狹窄,,DSA,CTA,B超,MRA,.,神經(jīng)影像學(xué)方面的進展,評估腦部血流灌注工具,1.灌注成像可作為早期診斷腦缺血的影像學(xué)檢查方法2.提供更多關(guān)于腦血流灌注的信息、評價缺血腦組織損害的程度,估計預(yù)后。3.CBV(腦血容量) CBF(腦血流量) TTP（達峰時間） MTT（平均通過時間）,,,,1.患者靜脈溶栓后血管沒有完全再通，但臨床癥狀改善良好，如何解釋？2.患者存在大血管狹窄，如何

9、進一步評估及指導(dǎo)卒中二級預(yù)防？,,,進一步的探討分析,再通與再灌注的關(guān)系,,,未再通/有再灌注,梗死面積較小,,梗死面積較大,DAY 3-5,DAY 3-5,未再通/未再灌注,側(cè)枝循環(huán)的作用,1.良好側(cè)支循環(huán)能減小腦梗死體積，改善神經(jīng)功能終點。2.充足的側(cè)支血流灌注決定了缺血半暗帶的生存能力。,臨床分析,我們認為，該患者的治療中，靜脈溶栓是成功的，靜脈溶栓的部分血管再通效應(yīng)為建立后期的側(cè)支循環(huán)贏得了時間。靜脈溶栓只是治療的開始，后繼

10、的觀察和治療很關(guān)鍵。尤瑞克林在挽救該例大動脈粥樣硬化性急性腦梗死患者的缺血半暗帶中發(fā)揮了重要作用?；颊呤褂脛P力康3月后復(fù)查MRIP檢查顯示缺血區(qū)血流灌注恢復(fù)良好，提示其側(cè)枝循環(huán)建立良好。,臨床體會,該患者發(fā)生卒中事件，源于右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，雖未行介入治療實現(xiàn)血管再通，但通過增強腦血流側(cè)支循環(huán)的代償功能，取得了良好的早期臨床預(yù)后。追求血管再通，更要關(guān)注血流再通。側(cè)支循環(huán)可以干預(yù)，尤瑞克林或許提供了一個有效的干預(yù)手段。,隨訪指導(dǎo),D