慢性阻塞性肺疾病與肺癌

1、慢性阻塞性肺疾病與肺癌,,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）定義,COPD是一種可防可治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和伴隨共存疾?。–O-morbidity）影響整體疾病的嚴(yán)重程度。心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和憂郁、肺癌、感染、代謝綜合征、糖尿病等 （GOLD 2011修訂版）,,COPD和共存疾?。–

2、O-morbidity）,COPD與其他疾病共存發(fā)病機(jī)制重疊對病情和進(jìn)展相互影響綜合評估和治療按相關(guān)疾病診治指南同時進(jìn)行處理,COPD伴隨肺癌,COPD患者肺癌發(fā)病增多（5-6倍）輕度COPD患者10年內(nèi)發(fā)生肺癌較吸煙而肺功能正常者高3倍；重度COPD患者10年內(nèi)發(fā)生肺癌較吸煙而肺功能正常者高10倍。初診肺癌患者，共存COPD（40%-80%），與氣流受限密切相關(guān)COPD伴隨肺癌預(yù)后差，肺癌為COPD常見死因肺癌病死率

3、 伴COPD 63% vs 不伴COPD 45%肺癌5年生存率 伴COPD 38% vs 不伴COPD 54%COPD是肺癌發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素,COPD伴隨肺癌,COPD伴隨肺癌,Hypothesized mechanisms of ass ociation between chronic obstructive pulmonary disease(COPD）and lung cancer,COPD-肺癌發(fā)病機(jī)制,COPD、肺癌

4、發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制重疊遺傳因素（基因）與環(huán)境因素（慢性炎癥反應(yīng)）相互作用COPD與肺癌共存—共同致病因子、炎癥細(xì)胞和介質(zhì)高度融合網(wǎng)絡(luò)COPD導(dǎo)致肺癌發(fā)生—毒素?fù)p傷肺泡上皮、血管內(nèi)皮細(xì)胞、異常增生和修復(fù)，體細(xì)胞突變,COPD-肺癌發(fā)病異同,吸煙引發(fā)COPD和/或肺癌，或不發(fā)病香煙煙霧顆粒含高濃度氧化劑和自由基（ROS）局部抗氧化和代謝酶滅活多種潛在毒性物質(zhì)，抑制ROS產(chǎn)生NF-KB及炎癥相關(guān)基因轉(zhuǎn)活化影響COPD或肺癌發(fā)病

5、COPD-免疫反應(yīng)增強(qiáng)，炎癥反應(yīng)持續(xù)，基質(zhì)降解，凋亡過度，血管丟失，組織修復(fù)不全肺癌—DNA損傷發(fā)展，基因不穩(wěn)定，同源細(xì)胞擴(kuò)增，優(yōu)勢生長，血管新生。,COPD-肺癌,UNIQUE BIOLOGICAL FEATURES OF LUNG CANCER AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE,共存疾病的意義（COPD-肺癌）,診斷臨床表現(xiàn)重疊，混淆（癥狀學(xué)，影像學(xué)）全面檢查和評估（相互影響

6、）治療治療共存疾?。ㄏ嚓P(guān)診治指南）共存疾病對治療措施的影響前瞻高危人群低劑量胸部CT篩查預(yù)防性藥物的可行性,臨床診斷與治療流程,臨床診斷與治療流程（門診擬診腫癌患者）,高危因素吸煙史（吸煙指數(shù)>400支/年），高危職業(yè)接觸史年齡>45歲，肺癌家族史（COPD）臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀，刺激性干咳，痰中帶血，胸痛，發(fā)熱，氣促肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移癥狀COPD與肺癌癥狀混淆，重疊（咳嗽，咯血，氣促，肺炎）,

7、臨床診斷與治療流程（影像學(xué)檢查）,胸部X線檢查，胸部CT檢查（診斷，定位，引導(dǎo)穿刺活檢）X線胸片及數(shù)字化胸片（CR,DR）初診基本檢查方法病灶較小，密度較低，部位隱蔽者易漏診胸部CT檢查臨床疑肺癌而X線胸片陰性，胸片疑惡性病灶早期發(fā)現(xiàn)微小肺癌病灶臨床分期和計(jì)劃治療,臨床診斷與治療流程（細(xì)胞和組織病理學(xué)檢查）,痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：簡便，無創(chuàng)，提供細(xì)胞學(xué)診斷纖維支氣管鏡檢查肉眼觀察，灌洗液（BALF）檢查，刷檢，活檢超聲

8、內(nèi)窺鏡淋巴結(jié)穿刺活檢（EBUS-TBNA）經(jīng)胸壁肺內(nèi)穿刺針吸活檢（TTNA）指征（常規(guī)方法不能確診，肺周圍病灶）禁忌（出血素質(zhì)，疑血管病變，嚴(yán)重心肺功能不全，肺高壓，鄰近肺門部血管區(qū)或肺大皰，氣腫）胸腔鏡檢查指征（經(jīng)內(nèi)窺鏡或肺穿刺未能確診；需較多肺組織病理分型/基因檢測）禁忌（出血素質(zhì)，嚴(yán)重心肺功能不全等）其他：縱隔鏡，胸腔穿刺，淋巴結(jié)活檢,組織病理學(xué)和免疫組化檢查,組織病理學(xué)非小細(xì)胞癌（NSCLC）-鱗癌，腺癌，大細(xì)胞

9、癌，腺鱗癌，肉瘤樣癌，類癌小細(xì)胞癌（SCLC）免疫組化學(xué)肺鱗狀細(xì)胞癌（CK14,CK5/6,34BE12,P63）肺腺癌（CK7,TFF-1）肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（CK18,AE1/AE3,CD56,CgA,NSE,Syn）藥物及預(yù)后相關(guān)檢測EGFR(HER1,ErB1）,KRAS,PDGFR, VEGFR,Topo2A,TS,肺癌相關(guān)標(biāo)志物檢測,癌胚抗原（CEA）—腺癌，大細(xì)胞癌，鱗癌靈敏度18-55%，特異性85-97%

10、神經(jīng)持異性烯醇化酶（NSE）--小細(xì)胞肺癌靈敏度55-90%，特異性85-97%細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）—肺鱗癌靈敏度19-68%，特異性89-96%鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）-肺鱗癌,術(shù)前功能評估,可以切除—以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)適應(yīng)證非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）I、II期部分IIIa期（T3N1,M0）部分IIIb期（T4N0-1,M0）（部分N2經(jīng)新輔助治療有效）部分IV期（單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦

11、或腎上腺轉(zhuǎn)移）小細(xì)胞肺癌（SCLC）T1-2，NO-1,MO臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法確定診斷,術(shù)前QoL評分,高齡，COPD患者肺功能衰減對手術(shù)創(chuàng)傷和通氣面積減小，耐受性差肺通氣功能減退程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的比例直接相關(guān)FEV1>1.5L可施行肺葉切除；FEV1>2L可耐受一側(cè)全肺切除；FEV11.5-1L術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)漸增；FEV1<1L術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，F(xiàn)EV1<0.8L禁忌手術(shù)MV

12、V<30%預(yù)計(jì)值，術(shù)后呼吸道分泌物清除能力減退，難以維持血氧供應(yīng)，禁忌手術(shù)動脈血?dú)夥治觯⊿aO2）(PaO2）(PaCO2）(HCO3-）綜合肺功能檢查,COPD-肺癌手術(shù)治療,COPD使部分病人難耐受手術(shù)，切除范圍受限，并發(fā)癥多，影響預(yù)后肺癌—COPD組術(shù)后并發(fā)癥率高3倍肺癌—COPD組術(shù)后肺炎發(fā)生率6.4%，肺癌組3.6% 術(shù)前呼吸道定植菌組19.9%，無定植菌組10.9%肺癌（Ia期）-COPD組總體

13、生存率（os）和無進(jìn)展生存期（PFS）明顯降低,COPD-肺癌手術(shù)治療,COPD-肺癌手術(shù)治療,術(shù)前處理（改善肺功能，減少并發(fā)癥）戒煙肺康復(fù)：術(shù)前肺康復(fù)4周，改善BODE評分，改善手術(shù)條件長效支氣管舒張劑：ICS/LABA,ICS/LAMA改善肺功能，減少并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后肺炎（POP與術(shù)前呼吸道定植菌相關(guān)）,臨床診斷治療流程,不可切除--以放、化療為主綜合治療手術(shù)禁忌證全身狀態(tài)無法耐受手術(shù)，心，肺，肝，腎功能不能耐受手術(shù)N

14、SCLC-部分IIIa期 大部分IIIb期 絕大部分IV期SCLC-分期超過T1-2,N0-1,M0,藥物治療,考慮病情，體力和重要臟器功能狀態(tài)，不良反應(yīng)，生活質(zhì)量，患者意愿PS評分>2 不宜化療 0分-正?；顒?1分-癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動 2分-能耐受腫瘤癥狀，生活自理，白天臥床時間不超過50% 3分-腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50

15、%，但還能起床站立，部分生活自理 4分-重病臥床不起 5分-死亡白細(xì)胞2倍正常上限），嚴(yán)重并發(fā)癥，感染，出血傾向，不宜化療。,藥物治療（化療）,根治性化療，姑息性化療，新輔助化療，輔助化療，局部化療NSCLC NP（長春瑞賓，順鉑）方案GP（吉西他濱，順鉑）方案TC（紫杉醇，卡鉑）方案DP（多西紫杉醇，順鉑）方案多西紫杉醇方案，培美曲塞方案，TP（紫杉醇，順鉑）方案SCLCEP（足葉乙苷，順鉑）方案

16、CAV（環(huán)磷酰胺，阿霉素，長春新堿）方案VIP（足葉乙苷，異環(huán)磷酰胺，美斯鈉，順鉑）方案ICE（異環(huán)磷酰胺，美斯鈉，卡鉑，足葉乙苷）方案IP（伊立替康，順鉑）方案拓?fù)涮婵捣桨?藥物治療（NSCLC靶向治療藥物）,EGFR靶點(diǎn)治療表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TK1s）吉非替尼(gefitinib,Iressa）,厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva）表皮生長因子受體單克隆抗體(Anti-EGFR Mon

17、o-Antibody）西妥昔單抗(Cetuximab,Erbitux）血管生成靶點(diǎn)治療抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）抗體貝代單抗(Bevacizumab,Avastin） VEGF受體酪氨酸激酶抑制劑索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib）內(nèi)皮抑素（endostatin）重組人血管內(nèi)皮抑制素(rh-endostar）多靶點(diǎn)聯(lián)合治療索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib）