執(zhí)業(yè)醫(yī)師講座

1、全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實踐技能考試輔導(dǎo)講座,益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院外科主任醫(yī)師 　成建初,,主講 成建初,國家醫(yī)師資格考試制度,行業(yè)準入國家標準考試分級分類考試級：執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師類：臨床 口腔 公衛(wèi) 中醫(yī),臨床執(zhí)業(yè)( 助理)醫(yī)師考試內(nèi)容,實踐技能考試醫(yī)學(xué)綜合筆試,臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師實踐技能考試,第一站 （37分　26分鐘） 病史采集（15分）病例分析（22分）第二站 （40分　25分鐘）

2、 體格檢查（20分）臨床診療技術(shù)操作（20分） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考察第三站 （23分　14分鐘） 心肺聽診 心電圖診斷 X光片診斷 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考察,技能考試基本流程,抽簽（確定題組號）→第一站考試→第二站考試→第三站考試→離開考場,技能考試基本要求,守時守紀守規(guī)定始終以一個真實的醫(yī)生身份參與考試，特別強調(diào)的是在整個考試過程中要把模擬病人、醫(yī)學(xué)模擬人當(dāng)作真正的病人看待，在你進行各項診療工作時，注

3、意做到關(guān)愛病人，注意做好醫(yī)患溝通工作沉著，冷靜，認真,第一站考試輔導(dǎo),怎樣進行病史采集？怎樣進行病例分析？常見影像資料分析病例分析實例,怎樣進行病史采集,病史采集內(nèi)容： 一、一般項目 六、個人史 二、主訴 七 、婚姻史 三、現(xiàn)病史 八 、月經(jīng)史 四、既往史

4、 九 、生育史 五、系統(tǒng)查詢 十 、家族史,考題形式,題目提出一個主訴，要求你圍繞主訴進行現(xiàn)病史和相關(guān)病史的詢問，把你詢問的內(nèi)容寫在答題紙上。如：李×，男，24歲，主訴：全身皮膚瘀斑、紫癜十天伴發(fā)熱三天。,現(xiàn) 病 史 采 集,1、起病時間及發(fā)病時情況（起病形式）2、可能的病因與誘因3、主要癥狀的特點4、病情的發(fā)展與演變過程,現(xiàn) 病 史 采 集,5、伴隨癥狀

5、（特別注意詢問有鑒別診斷意義的癥狀）6、本次就診前的診療經(jīng)過：作過什么檢查，結(jié)果如何？作過什么治療，效果如何？7、病后一般情況：飲食、睡眠、大小便、體重、精神體力狀態(tài),相關(guān)病史采集,1 藥物過敏史 2 與本次發(fā)病可能相關(guān)連的既往 病史 3 與本次病有重要鑒別意義的既 往病史,常見主要癥狀問診要點,發(fā) 熱 1、起病緩急 2、可能誘因（受凍、勞

6、累、外傷感染、輸血、用藥等） 3、發(fā)熱的特點：高低、熱型 4、發(fā)展演變過程：,5、伴隨癥狀： 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥 呼吸系統(tǒng)：咳嗽、胸痛、氣促、咯血、 咯痰 泌尿系統(tǒng)：腰痛、尿頻、尿急、尿痛、 血尿、膿尿

7、消化系統(tǒng)：腹痛、腹硬塊 其 它：皮疹、淋巴結(jié)腫大等,關(guān) 節(jié) 疼 痛,1、起病緩急2、病因及誘因：上呼吸道感染、飲食特點 （痛風(fēng)）3、特點：部位、性質(zhì)、程度、功能障礙程 度、有無游走性特點、加重或緩解因素4、發(fā)展演變：,5、伴隨癥狀： 發(fā)熱、畏寒、面部紅腫、灼熱 低熱、乏力、盜汗、消疲、納差 小關(guān)節(jié)畸形

8、 發(fā)熱、心肌炎、舞蹈病 血尿酸增高 皮膚紅斑、光過敏、多器官損害 皮膚紫癜、腹痛、腹瀉,水 腫,1、起病情況2、病因誘因：上呼吸道感染，是否用引起 水鈉潴留的藥物，大量輸液3、特點、部位、程度： 心源性水腫、肝源性水腫、腎性水腫 營養(yǎng)不良水腫、粘液性水腫,4、演變過程：加重或緩解

9、因素、 水腫部位演變情況5、伴隨癥狀：呼吸困難、發(fā)紺 尿量、尿性質(zhì)改變 與月經(jīng)有無明顯關(guān)系,消 瘦,1、病因誘因：攝入不足、消耗性疾病、慢 性腹瀉等2、特點：程度，是否進行性3、伴隨癥狀：食欲亢進、血壓升高、長期

10、 發(fā)熱、咳嗽、盜汗、淋巴結(jié)腫大、腫塊,呼 吸 困 難,1、起病情況：突發(fā)、急、慢2、誘因：吸入刺激性氣體、劇烈運動、劇烈 咳嗽、上呼吸道感染、勞累、胸部外傷等3、特點：性質(zhì)(吸氣性、呼氣性、混合性)持 續(xù)時間、程度、程度與活動及體位的關(guān)系4、演變：加重或緩解因素5、伴隨癥狀：哮鳴、胸痛、發(fā)熱、昏迷、驚 厥、咳嗽、咳痰,咳嗽、咳痰,1、起病情況：2、誘因：受涼、吸入冷空

11、氣、刺激性煙霧3、特點： 咳嗽：干咳、陣咳、痙攣性連咳、輕咳、 劇咳、金屬音咳嗽、長期慢性反復(fù) 咳嗽、突發(fā)陣咳,咳痰的量與性質(zhì)：粘液性、膿性、粘液膿 性、血性、粉紅色泡沫痰、鐵銹色痰4、演變：無痰→有痰 白色痰→帶色痰 無氣味痰→有氣味痰5、伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯 血、哮鳴、杵狀指,咯 血

12、,1、起病情況2、誘因：勞累、受涼、呼吸道感染3、特點：量、顏色與性狀、次數(shù)與持續(xù)時間 性狀：鮮紅色、鐵銹色、磚紅色膠凍樣、 粉紅色泡沫、暗紅色、血絲4、演變5、伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、嗆咳、膿痰、皮 膚粘膜出血、黃疸,胸 痛,1、起病情況2、誘因：勞累、與飲食的關(guān)系、劇烈咳嗽、 運動3、特點：部位、性質(zhì)、

13、放射部位、持續(xù)時 間、緩解加重因素4、演變5、伴隨癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱；呼吸困 難；咯血、呃氣；心悸、血壓下降,心 悸,1、起病情況：緩起、急發(fā)、陣發(fā)性、持 續(xù)性、發(fā)作頻率2、誘因：勞累、精神刺激、刺激性飲料 與食物、既往有無心腦疾病史、內(nèi)分 泌疾病史、貧血性疾病,3、特點：陣發(fā)、持續(xù)、發(fā)作頻率、持續(xù) 時間、緩解

14、方式（藥物、深吸氣后 閉 氣、按壓眼球）4、演變：5、伴隨癥狀：心前區(qū)疼痛、發(fā)熱；暈厥 抽搐、貧血、呼吸困難、消瘦、食 欲亢進,惡心、嘔吐,1、起病情況2、誘因：妊娠、手術(shù)史、用藥史、顱腦疾病3、特點：嘔吐有無惡心前兆、溢出性嘔吐、 噴射性嘔吐、嘔吐頻率、間隔時間、嘔 吐物量和性狀(隔夜食物、膽汁性、糞性)4、演變：5、伴隨癥狀：腹瀉、腹痛、腹脹、肛門排氣

15、 排便情況、黃疸、發(fā)熱、頭痛,腹 痛,1、起病緩急2、誘因：受寒、刺激性飲料、不潔飲食、 腹部外傷等3、特點：具體部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩 解或加重因素、有無放射痛 性質(zhì)：燒灼樣痛、刀割樣疼痛、鉆心樣疼 痛、陣發(fā)的絞痛、持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇、轉(zhuǎn) 移性痛,嘔 血,1、起病情況2、誘因：飲食不潔、刺

16、激性飲料食物、 胃腸刺激藥物3、特點：有無先兆癥狀、嘔血的量、顏色、 性狀、頻率、間隔時間 性狀：鮮紅色、咖啡色、有無血凝塊,4、演變過程：病程中伴隨出現(xiàn)的新癥狀： 貧血、頭昏、乏力、口渴、肢冷、血壓 下降、唇色蒼白、神志不清、少尿無尿5、伴隨癥狀：體重減輕、乏力、貧血；上 腹劇痛、皮膚鞏膜黃染；皮膚粘膜出血,便

17、 血,1、起病情況：急、緩、大量、少量2、誘因：不潔飲食、飲酒、辛辣食物、特殊藥物 食物、豬肝、血、鐵劑、中藥3、特點：有無先兆癥狀（腹痛、腹脹），便血的 量、性狀、顏色、柏油樣便、暗紅色血便、鮮紅色血便、大便表面帶血、便后滴鮮血、粘液 血便、膿血便4、演變：5、伴隨癥狀：劇烈腹痛、 里急后重，發(fā)熱、腹瀉、腹部腫塊,腹 瀉,1、起病緩急：大于2個月屬慢性腹瀉2、誘因

18、：不潔飲食、脂類飲食、傳染病接觸、用 藥情況3、特點：頻率、大便的量、性狀、顏色、有無便 秘腹瀉交替 性狀：水樣便、米泔樣便、膿血便、果醬樣便、 帶油滴的糊狀便、惡臭便4、演變：新癥狀出現(xiàn)、腹痛、發(fā)熱、脫水、 消瘦、 腹部包塊5、伴隨癥狀：發(fā)熱、腹痛、里急后重、關(guān)節(jié)痛、腹 部包塊、失水、消瘦,黃 疸

19、,1、起病情況2、誘因：接觸傳染病、輸血、應(yīng)用血液制品、長 期酗酒、藥物、毒物、妊娠3、特點：部位、程度、持續(xù)時間；色澤：淺黃色、 金黃色—肝細胞性黃疸；暗黃、綠黃、綠褐 色—膽汁淤積性黃疸4、演變：進行性加深、時輕時重（波動性黃疸）5、伴隨癥狀：發(fā)熱、肝區(qū)隱痛、體重下降、消 化不良癥狀；皮膚瘙癢、尿、糞顏色改變,驚 厥,1、起病情況2

20、、誘因：感染、外界強烈刺激、藥物、毒物中毒、 中樞神經(jīng)性疾病、代謝性疾病、腦外傷、新生兒產(chǎn)傷3、特點：全身性或局限性、持續(xù)性或間隙性、發(fā) 作頻率、持續(xù)時間、有無吐泡沫、意識障礙 4、演變：頻率、持續(xù)時間變化、昏迷程度變化5、伴隨癥狀：發(fā)熱；頸項強直，血壓升高，劇烈 頭痛，噴射性嘔吐、心悸、大汗、饑餓感、全 身水腫,意 識 障 礙,1、起病情況：緩急、首發(fā)

21、、繼發(fā)2、誘因：飲酒、鎮(zhèn)靜藥物、中毒、嚴重感染、頭 部外傷3、特點：程度（嗜睡、意識模糊、昏睡、輕度昏 迷、中度昏迷、重度昏迷）持續(xù)時間，有無自行清醒4、演變：程度變化、有無中間清醒期5、伴隨癥狀：發(fā)熱、呼吸緩慢、瞳孔改變、心動 過緩、血壓改變、皮膚粘膜櫻桃紅、皮膚粘膜出血、腦膜刺激癥、偏癱,頭 痛,1、起病情況2、誘因：上呼吸道感染、精神緊張、飲酒、外

22、傷、 失眠3、特點：具體部位、程度、性質(zhì)（偏頭痛、搏動 性頭痛、昏痛、鉗夾樣痛、電擊樣痛）持續(xù)時間、加重或緩解因素4、演變：新癥狀出現(xiàn)：發(fā)熱、意識障礙、嘔吐5、伴隨癥狀：噴射性嘔吐、眩暈、發(fā)熱、視力障 礙、腦膜刺激癥、癲癇發(fā)作、睡眠障礙,暈 厥,1、起病情況：起病前是否有心悸、頭暈、惡心、 焦慮、緊張等先兆2、誘因：疼痛刺激、注射、

23、疲勞、饑餓、體位改 變、咳嗽或排便后發(fā)病、藥物、毒物3、特點：持續(xù)時間、發(fā)作時面色、出汗、血壓、 脈搏變化、有無大小便失禁、抽搐、有無繼發(fā)外傷4、演變：發(fā)作頻率、伴隨癥狀變化5、伴隨癥狀：自主神經(jīng)功能障礙（面色蒼白、出冷汗、 惡心乏力）面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難；心悸、抽搐、頭痛、頭昏、嘔吐、視聽障礙,尿頻、尿急、尿痛,1、起病緩急2、誘因：勞累、受涼、月經(jīng)期、蜜

24、月3、特點：尿頻程度、尿量多少、尿道口有無 燒灼感、疼痛有無放射、疼痛程度、具體部位4、演變：5、伴隨癥狀：腹、腰部絞痛、低熱、盜汗、 納差、乏力、多飲、多食、消瘦、焦慮、 失眠、發(fā)熱、寒戰(zhàn),皮膚粘膜出血,1、起病情況：緩急、自發(fā)性、外傷性、持續(xù) 性、反復(fù)出現(xiàn)2、誘因：皮膚粘膜損傷、炎癥、藥物、毒物3、特點：具體部位、范圍、程度、瘀點、紫

25、 癜、血腫、是否壓迫褪色、是否高出皮面4、演變：范圍是否擴大、有無新癥狀出現(xiàn)如 關(guān)節(jié)痛、腹痛等5、伴隨癥狀：關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿、 黑便、黃疸、發(fā)熱,考試中常出現(xiàn)的錯誤和失誤,1、題意理解錯誤，書寫一份病歷2、只例出病歷采集項目，沒有圍繞主訴進行詢問具體內(nèi)容3、現(xiàn)病史詢問不全面4、現(xiàn)病史詢問沒有圍繞主訴,考試中常出現(xiàn)的錯誤和失誤,5、相關(guān)病史沒有圍繞現(xiàn)病史提出可能診斷的疾病來展開，沒有詢

26、問到與本次患病相關(guān)連的既往病史和與本次患病有重要鑒別意義的病史6、相關(guān)病史中沒有詢問有無藥物過敏史7、答題時間安排不合理，不能完成答題內(nèi)容8、第一題與第二題題干互換,舉 例,李×，男，20歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰三天而入院。 請你圍繞主訴進行現(xiàn)病史和相關(guān)病史進行詢問，把你詢問的內(nèi)容寫在答題紙上。 診斷：肺炎球菌肺炎,現(xiàn)病史詢問,1、起病情況：詢問起病具體時間，是急起

27、還是緩 起發(fā)病。2、詢問可能的誘因：起病前有無受涼、淋雨、勞 累、吸入刺激性氣體等誘因。3、主要癥狀的特點：發(fā)熱程度、是否測量體溫、 熱型、持續(xù)時間、是否伴有寒戰(zhàn)、出汗, 退熱 方式(藥物降溫、物理降溫)、咳嗽的性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、咳嗽緩解加重的因素、咳痰的 量及性狀（粘液性、膿性、鐵銹色痰）。,4、病情演變：發(fā)熱程度是否

28、越來越嚴重，咳嗽嚴 重程度變化、痰量多少變化、痰顏色有無變化5、詢問伴隨癥狀：有無咽痛、鼻塞、頭痛、全身 酸痛表現(xiàn)，有無胸痛、呼吸困難、咯血、哮喘表現(xiàn)；有無皮疹、淺表淋結(jié)腫大等。6、診療經(jīng)過：病后是否就診過？作過血常規(guī)、胸部Ｘ線檢查， 結(jié)果如何？作過什么治療，效果如何？7、詢問病后飲食、睡眠、大小便、體重變化等情 況,相 關(guān) 病 史,1、詢問既往有無支氣管哮喘、支氣管擴

29、張、肺結(jié)核、慢性支氣管炎病史2、了解近期有無傳染病(結(jié)核等)接觸史。3、詢問有無藥物過敏史。,怎樣進行病例分析,探索精神,考題要求,考題給出一個常見的較典型病例的病歷摘要，要求考生根據(jù)病歷摘要，提出:①疾病的診斷②診斷依據(jù)③鑒別診斷（所需鑒別疾病的名稱）④還需作的進一步檢查⑤疾病的治療原則,診 斷,一、要求診斷準確二、要求診斷全面,一、要求診斷準確,病變部位病因程度臨床分型病理分型,,例：右上肺浸潤型肺

30、結(jié)核 （肺結(jié)核） 左股骨中段開放性粉碎型骨折 （骨折） 冠心病：急性前壁心肌梗塞 （冠心?。?急性腎小球腎炎 （腎炎）,二、要求診斷全面,病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病診斷,例1,風(fēng)濕性心瓣膜?。?二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房顫動 心功能Ⅲ級 急性扁桃腺炎 腸蛔蟲癥,例2,十二指腸潰瘍急性穿孔

31、 急性彌漫性腹膜炎 感染性休克 重度代謝性酸中毒 低血鉀癥,診 斷 依 據(jù),1、疾病的發(fā)病年齡、性別、好 發(fā)季節(jié)特點 2、疾病具有特征性的癥狀 3、疾病的典型體征 4、實驗檢查支持依據(jù) 5、影象學(xué)檢查支持依據(jù),診 斷 依 據(jù),注意：1、主要疾病的伴隨診斷要一并列出診斷依據(jù)2、獨立的伴發(fā)病要另行列出診斷依據(jù),鑒 別 診 斷,

32、只要求列出需要進行鑒別的那些疾病的名稱，盡可能考慮全面。思路：1、同疾病不同類型的鑒別 如：1型糖尿病與2型糖尿病鑒別 心絞痛與心肌梗塞鑒別,鑒 別 診 斷,2、同器官臨床表現(xiàn)相近疾病的鑒別 如：肺膿腫與肺結(jié)核、肺癌的鑒別 直腸癌與痔瘡、慢性菌痢的鑒別3、鄰近臟器同性質(zhì)疾病的鑒別 如：潰瘍病穿孔與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性

33、闌尾炎的鑒別,鑒 別 診 斷,4、主要癥狀相同疾病的鑒別 如：昏迷的鑒別診斷；消化道出血的鑒別 5、主要體征相近疾病的鑒別 如：腹部腫塊的鑒別診斷、黃疸的鑒別診斷、貧血的鑒別診斷,進一步檢查,要求：盡可能全面適當(dāng)說明你所要做的檢查的目的所做檢查的名稱要寫準確,進一步檢查,思路：1、為了進一步明確診斷還需作什么？ 2、為了了解疾病嚴重程度，以便制定相應(yīng)的治療方案還要作什

34、么？ 3、為了執(zhí)行治療方案，了解病人的全身情況還要作什么？ 4、為了進一步評估病情，有什么檢查需復(fù)查嗎？,治 療 原 則,要求：列出治療本病的基本治療原則、方法治療方法要列出準確名稱一般情況下藥物可不列出治療劑量并發(fā)癥、伴發(fā)病的治療需一并考慮,治 療 原 則,思路： 1、本病一般治療措施有哪些？ 2、有什么嚴重癥狀需要對癥治療嗎？ 3、本病的病因治療措施是什么？ 4、并發(fā)癥、伴

35、發(fā)病的治療方法是什么？,考試中的常見錯誤,診斷： 1、主要診斷不準確 2、診斷不全面，忘掉了病理解剖診斷、病理生理診斷、并發(fā)癥診斷、伴發(fā)病診斷 3、忘記書寫診斷,考試中的常見錯誤,診 斷 依 據(jù)：1、依據(jù)提出不準確、不得要點2、忘記提出重要并發(fā)癥診斷的依據(jù)3、忘記提出重要伴發(fā)病的診斷依據(jù)4、忘記寫診斷依據(jù),考試中的常見錯誤,鑒 別 診 斷：1、考慮不全面，提出的鑒別診斷疾病名稱

36、 太少2、鑒別診斷疾病名稱書寫不準確，需分型 的沒有分型，以致鑒別意義不大3、有的寫“此病診斷明確，無需進行鑒別診 斷”，考試中不得分4、提出的疾病實際上無鑒別診斷意義,考試中的常見錯誤,進一步檢查： 1、提出的檢查項目考慮不全，缺項太多。 2、提出的檢查項目實際意義不大，無明確目的 3、檢查項目的名稱書寫不準確,考試中的常見錯誤,治 療 原 則： 1、對疾病的治療不熟悉

37、，提不出治療原則或提出錯誤的治療原則。 2、治療原則提出考慮不全面，忘掉了必要的治療手段，或忘掉了重要并發(fā)癥、伴發(fā)病的治療原則的提出 3、主要治療方法名稱書寫不準確,常見影像資料分析,,右上葉大葉性肺炎,Ⅱ型 血行播散型肺結(jié)核,,,,腸穿孔大量游離氣體 氣液腹,,肝臟鐮狀韌帶,雙側(cè)膈下游離氣體,高位小腸不全梗阻,中度食道靜脈曲張,重度食道靜脈曲張,髓質(zhì)型食管癌,,蕈傘型食管癌,,潰瘍型食管癌,縮窄型食管癌,,進展期胃癌

38、 （彌漫性BorrmannⅣ型）,腎結(jié)石（平片圖1）,腎結(jié)石（腎盂造影圖）,輸尿管結(jié)石（腎盂造影圖2）,左側(cè)腎結(jié)核（圖）,腎癌（腎盂造影圖2）,腎癌（大體病理圖）,前列腺肥大（圖）,病 例 分 析,王××，男性，65歲，湖南省常德市人，已婚，退休工程師，因發(fā)作性胸痛三個月，突起胸部壓榨疼痛4小時，于2004年10月14日抬送入院。 患者于2004年7月中旬，因情緒激動感左側(cè)胸部疼痛，呈壓迫感，伴有微

39、汗，疼痛經(jīng)休息3-5分鐘消失。平素有類似發(fā)作，但無發(fā)熱、咳嗽、心悸、氣促。曾在本單位醫(yī)務(wù)室檢查心電圖，診斷“冠心病、心絞痛”，服用“地奧心血康”，仍有胸痛發(fā)生，服用“消心痛”能緩解，幾月來，能堅持上班，今晨7點晨練中突感胸部正中處壓榨樣疼痛，伴有出汗、有窒息感，服用“消心痛”二片后疼痛未見緩解，出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物。小便正常，大便未解。既往體健，否認“肝炎”、“肺結(jié)核”、“糖尿病”病史。吸煙20支/日，不飲酒，余無特殊。

40、,檢 查,體查：T37.4℃，P118次/，R24次/，Bp80/60mmHg發(fā)育正常，稍胖，神清合作，面色蒼白，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，五官對稱。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈不充盈，胸廓對稱，叩診清音，雙肺底少量濕羅音，心率118次/min，律齊，第一心音減弱，未聞及第三心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及。脊柱四肢無異常，膝反射存在，未引出病理征。 實驗室檢查：心電圖檢查

41、:竇性心動過速,V3V4,導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QR型,ST段抬高呈弓背向上抬高,V5導(dǎo)聯(lián)RS波呈QRS型,ST段抬高。,診 斷,冠心病 急性前壁心肌梗死 心源性休克,診斷依據(jù),年齡65歲，有吸煙，體胖等冠心病危險因素有心絞痛發(fā)作史突起胸痛呈壓榨性，服用硝酸甘油類藥物不緩解心率增快，第一心音減弱5 心電圖見V3V4 QRS肢群呈QR型，ST段弓背向上抬高6 BP80/60mmHg，

42、肺部有濕羅音,鑒 別 診 斷,1、穩(wěn)定型心絞痛 2、急性心包炎 3、急性肺動脈栓塞 4、主動脈夾層 5、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎,需進一步完善的檢查,1、動態(tài)觀察心電圖 2、心肌酶學(xué)測定 3、胸正側(cè)位片 4、病程中病情允許時作冠狀動脈造影術(shù)，明確冠脈病變的范圍和程度,治 療 原 則,1、一般治療：監(jiān)護、上

43、氧、休息、流質(zhì)。 2、解除疼痛：杜冷丁或嗎啡止痛。 3、再灌注心肌：溶栓療法；支架置入術(shù)；主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)。 4、控制休克：補充血容量、應(yīng)用血管活性藥,病 例 分 析,××，女性，58歲，反復(fù)黏液血便2月。 患者于2月前出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天3-5次，大便變細，帶有黏液和暗紅色血跡，感左下腹隱痛，感腹脹，排便后癥狀有所緩解。間有低熱，體重下降約

44、8公斤。大便細菌培養(yǎng)為陰性。按“慢性結(jié)腸炎”進行治療效果欠佳。 體檢： T37℃，P71/minR18/min,BP100/70mmHg，腹平軟，呼吸運動自如，肝脾未捫門，左下腹輕壓痛，左下腹似可未捫及一條狀包塊，邊界欠清，無移動性濁音，腸鳴音正常。 實驗室檢查：Hb：70g/L，WBC6.0×109/L, N 0.7, L 0.3.多次大便隱血試驗陽性，鋇灌腸可見乙狀結(jié)腸腸腔狹窄。,診 斷

45、,乙狀結(jié)腸癌 中度貧血,診斷依據(jù),1) 老年人，Hb：70g/L，體重明顯下降。 2) 有黏液血便。 3) 左下腹包塊。 4) 隱血試驗持續(xù)陽性。 5) X線鋇灌腸示腸腔狹窄。,鑒 別 診 斷,1、慢性細菌性痢疾 2、血吸蟲病 3、潰瘍性結(jié)腸炎 4、阿米巴腸炎 5、腸結(jié)核,需進一步完善的檢查,1、結(jié)腸鏡檢查：肉眼觀察結(jié)腸腔內(nèi)病

46、變，活檢找癌細胞。 2、胸部正側(cè)位片、腹部B超等檢查，了解有無轉(zhuǎn)移病灶。 3、心電圖、肝功能、腎功能等術(shù)前常規(guī)檢查。,治 療 原 則,1、加強營養(yǎng)、糾正貧血 2、手術(shù)治療：左半結(jié)腸癌根治術(shù) 3、術(shù)后采用化學(xué)藥物治療、放射治療 4、對癥處理：潤腸通便，止痛，止血,病 例 分 析,張××，男性，15歲，學(xué)生。因發(fā)熱、咽痛半月，面部浮腫少尿5天

47、于2004年2月15日入院。 患者于今年2月1日淋雨后受涼，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、咽部疼痛、輕咳、少量白粘痰。曾在外院診斷為“急性上呼吸道感染”用復(fù)方新諾明、板蘭根沖劑后癥狀消失。6天前開始早起時眼瞼浮腫，繼則面部浮腫，尿量減少，每日約400ml。尿液混濁呈洗肉水樣，腰部脹痛，有時感頭痛，無尿頻、尿急、尿痛。無惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及黑便、無心悸氣促，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛。既往體健，無結(jié)核、肝炎史，無腎炎病史，無毒物接觸史。,檢

48、 查,體查：T36.8℃，R18次/min，P76次/min，BP145/95mmHg，神志清楚，自動體位，皮膚粘膜無黃染、紫癜及皮疹。淺表淋巴結(jié)不腫大，眼瞼及面部輕度浮腫，咽部充血，雙側(cè)扁桃體充血、腫大。頸靜脈不充盈、頸動脈博動不明顯，心界不擴大，心率76次/min、律齊、各瓣膜區(qū)無雜音，雙肺清晰。腹平軟，全腹無觸痛，肝脾未捫門。腹水征(一)。腎區(qū)輕度叩擊痛，雙下肢輕度浮腫。 實驗室檢查：Hb120g/L，WBC11

49、×109/L，N80%，PT100×109/L。尿常規(guī)：尿比重1.025,尿蛋白(+++),尿紅細胞+++/HP,異形紅細胞占90%,尿白細胞1-3/HP，尿紅細胞管型1~2/HP，糞常規(guī):無異常。,診 斷,1 急性腎小球腎炎 2 急性扁桃體炎,診斷依據(jù),急性腎小球腎炎 (1) 青少年，有急性上呼吸道感染史。 (2) 起病急，全身浮種，血壓增高，尿少。 (3)

50、蛋白尿、血尿、紅細胞管型、異型紅 細胞尿。急性扁桃體炎：雙側(cè)扁桃體充血、腫大。,鑒 別 診 斷,1、急進性腎小球腎炎 2、慢性腎炎 3、腎病綜合征 4、過敏性紫癜性腎炎 5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎,需進一步完善的檢查,1、腎功能（BUN、CR），可了解腎功能有無損害，根據(jù)數(shù)值高低與急進性腎炎，慢性腎炎鑒別。 2、24h尿蛋白測定，與腎病綜合癥鑒別。

51、 3、抗核抗體、抗DNA抗體。 4、ASO、咽拭子細菌培養(yǎng)、腎臟B超。 5、復(fù)查尿常規(guī)、補體C3測定。,治 療 原 則,1、一般治療：臥床休息、低鹽飲食、氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白攝入。 2、治療感染灶：青霉素鈉鹽80-120萬肌肉注射Bid10-14天，反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后可考慮作扁桃體摘除。 3、對癥治療：包括利尿、消腫、降壓。 4、可

52、用抗免疫治療如雷公藤多甙?？捎们鍩崂麧瘛⒗蛳N的中藥治療。 5、必要時透析治療。,病 例 分 析,×××，女，30歲，農(nóng)民，已婚。因頭昏乏力伴發(fā)熱2月于2003年9月8日入院。 患者于2月前起感頭昏乏力，勞累后明顯，同時伴有發(fā)熱，體溫在38~38.5℃之間，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低，為70g/L，給予輸血及藥物治療無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診收入院。既往體健，無關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)

53、異常病史，家族中無類似病史。,檢 查,體查：T 38.2 ℃，P98次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，貧血貌,鞏膜輕度黃染，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(一)，肝不大，脾肋下3cm。 實驗室檢查：Hb 84g/L、WBC 9.0×109/L、Pt 100×109/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)10%。Coombs試驗陽性。,診 斷,自身免疫性溶血性貧血,診斷依據(jù),(1)

54、 慢性起病，頭昏乏力、發(fā)熱； (2) 溶血證據(jù)，鞏膜黃染、脾大； (3) 血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅升高。（4） Coombs試驗陽性,鑒 別 診 斷,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 先天性溶血性疾病 非免疫性溶血性貧血,需進一步完善的檢查,1、骨髓穿刺或活檢，了解骨髓增生情況鑒別增生低下性貧血。 2、檢測血清膽紅素，非結(jié)合膽紅素。 3、結(jié)合珠蛋白測定。

55、 4、尿檢血紅蛋白尿或含鐵血黃素尿。,治 療 原 則,1、病因治療 治療原發(fā)病如控制感染、切除腫瘤。 2、糖皮質(zhì)激素 ?？诜姷乃?。 3、脾切除 對于糖皮質(zhì)激素使用有禁忌、治療無效或維持量過大的患者可予考慮。 4、免疫抑制劑 適用于糖皮質(zhì)激素和切脾無效的患者。 5、其它對癥支持治療 大劑量丙種球蛋白、血漿置換、輸血等。,病 例 分 析,××，男性，56

56、歲，長沙市人，已婚。干部。因急起右肢不能活動后神志不清1h，于2003年12月上午8時急診入院。 患者晨起大便用力時突感頭痛，右肢乏力，講話不清，側(cè)在廁所，繼之嘔吐，被家人扶回床上后逐漸不能言語，繼之神志不清，急送醫(yī)院，病前無發(fā)熱。過去有時頭痛，血壓高（數(shù)據(jù)不詳）數(shù)年，未進行治療。,檢 查,體查：T37.5℃，R16次/分，P68次/分，BP200/100mmHg，肥胖，中度昏迷，鼾聲大作，不時有嘔吐，吐出物呈

57、咖啡色糊狀，呼吸深慢，16次/min，心率60次/min，心界向左稍擴大，A2增強，雙瞳孔3mm等大，光反應(yīng)存在，壓眶反應(yīng)及角膜反射遲鈍，頭部未見傷痕，口角左歪，右肢未見活動，腱反射減弱，針刺亦無反應(yīng)，左肢針刺時見回縮，腱反射存在，右側(cè)巴彬斯基征陽性。。 實驗室檢查：Hb110/L；WBC10×109/L，0.80,0.20;PT120×109/L。心電圖檢查：左室電壓偏高。,診 斷,腦出血

58、 原發(fā)性高血壓病,診斷依據(jù),㈠ 腦出血：①年齡56歲，中老年人。②有高血壓史，未進行治療。③大便用力時突起頭偏癱、失語、神志不清。④血壓明顯增高、呼吸脈搏偏慢，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。㈡ 原發(fā)性高血壓：血壓高、心界向左擴大、心電圖左室電壓增高。,鑒 別 診 斷,1、腦外傷：腦挫傷、顱內(nèi)血腫 2、腦梗死 3、其他全身性疾病引起昏迷：糖尿病并發(fā)昏迷等,需進一步完善的檢查,1、頭部CT

59、，判斷顱腦病變、性質(zhì)、程度，提供較準確的診斷。 2、血生化、血脂、血糖、腎功能，排除高脂血癥、糖尿病，并了解有無繼發(fā)腎損害。 3、血K、Na、Cl、Ca、CO2CP，了解血電解質(zhì)是否紊亂，有無酸中毒。 4、尿常規(guī) 胸片排除繼發(fā)尿路及肺部感染。,治 療 原 則,1、監(jiān)護、上氧。維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡 2、脫水降顱壓，甘露醇、利尿劑、白蛋白等應(yīng)用。 3、

60、調(diào)控血壓。根據(jù)血壓變化酌情使用降壓藥。 4、清除血腫：血腫體積超過30ml，可考慮微創(chuàng)血腫清除或開顱血腫清除手術(shù)治療。 5、預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防治療肺部感染，應(yīng)激性潰瘍，急性腎衰或心衰等。 6、康復(fù)治療：急性期可行被動活動，恢復(fù)期進行肢體及語言功能康復(fù)。,病 例 分 析,××，男，45歲，中上腹持續(xù)疼痛4小時而急診入院。 患者于4小時前與朋友進餐，飲酒較多，

61、繼則漸感中上腹疼痛，放射至腰背部，疼痛呈持續(xù)性逐漸加劇，放射至腰背部，伴惡心嘔吐，嘔吐2次為胃內(nèi)容物，嘔吐后疼痛無緩解，即送入院。,檢 查,體查：T38 ℃，P102次/min，R21次/分，BP105/75mmHP。神清，被動體位，急性痛苦病容，無皮疹及黃疸，心肺無異常，屈曲臥位。腹平，上腹部肌緊張，壓痛，反跳痛明顯，尤以臍上偏左明顯，移動性濁音（±），腸鳴音減弱。 實驗室檢查：WBC12×

62、;109/L，N0.8×109/L，血清淀粉酶＞500u/dL（Somogyi法）。,診 斷,急性胰腺炎,診斷依據(jù),⑴ 飽餐后突起發(fā)病⑵ 上腹劇痛放射至腰背部，發(fā)熱 ⑶ 上腹部腹膜刺激征明顯⑷ 血清淀粉酶＞500u/dL，血白細胞升高,鑒 別 診 斷,1、急性膽囊炎 2、膽石癥 3、消化性潰瘍穿孔,需進一步完善的檢查,1、腹部X線照片：了解十二指腸、橫結(jié)腸有無脹氣。有無膈下游離氣

63、體，排除消化道潰瘍穿孔。 2、腹部B超、CT掃描：了解胰腺有無水腫，胰周有無積液、膿腫，肝膽有無結(jié)石。 4、肝腎功能、血電解質(zhì)、CO2CP。 5、必要時復(fù)查血常規(guī)、AMS。,治 療 原 則,1、禁食，置胃管，胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，解痙止痛。 2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑的應(yīng)用，如雷尼替丁、生長抑素（善寧）、抑肽酶等。 3、抗感染，應(yīng)用有效抗生素。