腎病綜合征后

1、腎病綜合征,查房者：王夙 黃昀慧,病史介紹,患兒男，4歲，因“雙眼瞼水腫3天，雙下肢浮腫伴尿少1天”入院?；純?天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，腳掌、雙下肢明顯，伴尿量減少，小便黃，無腰酸腰痛，無尿頻尿急，無發(fā)熱，未正規(guī)治療，今來我院門診查小便常規(guī)提示蛋白3+，鏡檢紅細(xì)胞滿視野；擬“腎病綜合征”收住入院。入院查體：T36.0℃，P108次/分，R22次/分，BP102/67mmHg，雙眼瞼浮腫，雙下肢輕度非凹陷性浮腫。本院尿常規(guī)：蛋白3+，白

2、細(xì)胞酯酶+-，鏡檢紅細(xì)胞滿視野，潛血3+，顆粒管型1+。入院診斷：浮腫待查：急性腎炎？腎病綜合征？,,,家屬,為什么會(huì)得這種病呢？,定義---腎病綜合征（NS）： 是一組由多種原因引起的腎小球?yàn)V過膜通透性增加，導(dǎo)致大量血漿蛋白從尿中丟失并引起一系列病理生理改變的臨床癥候群。臨床以大量蛋白尿，低蛋白血癥,高脂血癥和不同程度的水腫為特征。多發(fā)于2-8歲小兒，其中以2-5歲為發(fā)病高峰。,臨床表現(xiàn),1.大量蛋白尿：是NS患者最主要的臨床

3、表現(xiàn)，也是腎病綜合征的最基本的病理生理機(jī)制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。2.低蛋白血癥：血漿白蛋白降至<30g/L。3.水腫：是最常見的臨床表現(xiàn)。常最早為家長(zhǎng)所發(fā)現(xiàn)。始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身。水腫為可凹性，水腫的同時(shí)常有尿量減少。4.高脂血癥,,病理生理變化,①大量蛋白尿：是本病最根本的病理生理改變。腎小球?yàn)V過膜通透性增高引起大量蛋白質(zhì)滲出，超過腎小管重吸收量，形成大量蛋白尿。②低蛋白血癥：大量

4、白蛋白從尿中丟失，蛋白質(zhì)分解增加，同時(shí)蛋白質(zhì)的丟失超過肝臟合成蛋白的速度，至使血漿蛋白下降，出現(xiàn)低蛋白血癥。③水腫：由于低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管內(nèi)漏出至組織間隙，引起水腫。此外，腎小管對(duì)鈉、水重吸收增加也可引起水腫。④高脂血癥：由于低蛋白血癥促使肝臟合成脂蛋白增加，脂蛋白分解減少，使血脂增高。,,潛在并發(fā)癥,1、感染 腎病綜合征病人的免疫力下降，容易發(fā)生感染。常見的有呼吸道感染如咽炎、扁桃體炎、肺炎及尿路感

5、染等。因病人營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)頭發(fā)脫落、指甲脆，兒童生長(zhǎng)發(fā)育慢，可有腹痛、原發(fā)胸膜炎。一旦感染出現(xiàn)，應(yīng)立即治療，否則容易導(dǎo)致死亡。 2、血栓 栓塞傾向：患腎病綜合征時(shí)，血液處于比較容易凝固的狀態(tài)。當(dāng)血漿蛋白小于20克/升時(shí)，腎靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加。血栓脫落可引起肺栓塞，周身臟器的動(dòng)脈、靜脈等可出現(xiàn)血栓。 3、腎小管功能減退

6、 腎病綜合征的腎小管功能減退，以兒童多見，其機(jī)制認(rèn)為是腎小管對(duì)濾過蛋白的大量重吸收，使小管上皮細(xì)胞受到損害，常表現(xiàn)為糖尿，氨基酸尿，高磷酸鹽尿，腎小管性失鉀和高氯性酸中毒，凡出現(xiàn)多種腎小管功能缺陷者常提示預(yù)后不良。4、急性腎衰竭,輔助檢查：,尿液：尿常規(guī)、24h尿蛋白、尿培養(yǎng)血液：腎功能、血沉、血生化、凝血功能彩超：全腹B超,尿常規(guī)+紅細(xì)胞形態(tài),10.1

7、7 門診：蛋白3+，白細(xì)胞酯酶+-，鏡檢紅細(xì)胞滿視野，潛血3+，顆粒管型2+。10.18 尿微量白蛋白：33.60（mg/dL)。蛋白4+，潛血2+，白細(xì)胞酯酶+-，尿紅細(xì)胞：3593.9（/uL），尿白細(xì)胞：91.5（/uL),上皮細(xì)胞：49.5（/uL)，顆粒管型1-3/LP。10.20 蛋白4+，潛血3+，尿紅細(xì)胞：1592.2（/uL），尿白細(xì)胞：32.5/uL，管型：陰性。10.23 蛋白3+，潛血3+，白細(xì)胞酯

8、酶：+-，尿紅細(xì)胞：7832.4/uL，尿白細(xì)胞：77.4（/uL），上皮細(xì)胞：56.0（/uL）。10.25 蛋白3+，潛血2+，尿紅細(xì)胞：5485.1/uL。10.30 蛋白3+，潛血2+，白細(xì)胞酯酶：1+，尿白細(xì)胞：75.8/uL，尿紅細(xì)胞：2237.0/uL，上皮細(xì)胞：18.3（/uL)。11.01 蛋白2+，潛血3+，白細(xì)胞酯酶：+-，尿白細(xì)胞：98.7/uL，尿紅細(xì)胞：2255.6/uL，上皮細(xì)胞：42.1（/u

9、L）。11.04 蛋白2+，潛血3+，白細(xì)胞酯酶：+-，尿白細(xì)胞：98.7/uL，尿紅細(xì)胞：2355.6/uL，上皮細(xì)胞：42.1（/uL)，紅細(xì)胞形態(tài)基本正常。,24h尿蛋白定量,10.19 3.24g/24h。11.04 4.18g/24h。尿培養(yǎng)10.20 兩天內(nèi)無細(xì)菌生長(zhǎng)。10.29 兩天內(nèi)無細(xì)菌生長(zhǎng)。,,血生化、血沉

10、 10.18 總蛋白：37.0（g/L)，白蛋白:19.1（g/L)，白球比：1.07，前白蛋白：91（mg/L)，總膽紅素：1.8（umoL/L），堿性磷酸酶：183.0（IU/L)，鈉：134.6mmoL/L，鈣：1.90mmoL/L，低密度脂蛋白：4.24mmoL/L。10.25 總蛋白：48.8（g/L),白蛋白:20.4（g/L)，

11、鈉：135.7mmoL/L，低密度脂蛋白：3.61mmoL/L。血沉：14（mm/hr)，膽固醇，尿素氮，ASO，補(bǔ)體C3：1.03（g/L)，C4:0.22(g/L)均屬正常。,,輪狀病毒腺病毒檢測(cè) 糞便檢查：未見異常。 全腹部平掃+增強(qiáng)CTA：全腹部增強(qiáng)未見明顯異常；腹部血管三維 未見明顯異常。,原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）尿蛋白大于3.5g/d；10.19 24小時(shí)尿蛋白定量：3.24g/24h。11.04

12、24小時(shí)尿蛋白定量：4.18g/24h。（2）血漿白蛋白低于30g/L；白蛋白：19.1（g/L)。（3）水腫；雙眼瞼浮腫，雙下肢輕度非凹陷性浮腫。（4）高脂血癥。①②兩項(xiàng)為診斷所必需。單純性腎病與腎炎性腎病區(qū)別：腎炎性腎病：具有以下四項(xiàng)中之一或多項(xiàng)者可診斷為腎炎性腎病綜合征。    1、尿鏡檢紅細(xì)胞多次超過10個(gè)/hp。  2、反復(fù)高血壓者，學(xué)齡兒童大于130/90毫米汞

13、柱，學(xué)齡前兒童大于120/80毫米汞柱。    3、持續(xù)氮質(zhì)血癥，尿素氮大于每升10.7毫摩爾。   4、血補(bǔ)體c3反復(fù)降低。單純性腎?。喊l(fā)病年齡多為2-7歲，常無明顯誘因，水腫最常見，開始于眼瞼、面部，漸及四肢全身。水腫可呈凹陷性。一般無血尿及高血壓。,治療,一般治療：低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。10.17 碳酸氫鈉 10.18 尿量少，浮腫明顯 速尿20mg iv st

14、10.19 加用螺內(nèi)酯片、呋塞米片口服，10.24 尿量少，速尿20mg iv st。（利尿消腫）10.19 右旋糖酐：10.25 速碧林： 甲強(qiáng)龍：10.31 鹽酸貝那普利片：11.02 左旋咪唑片 ：,,10.21 患兒雙眼瞼、顏面部及雙下肢水腫明顯減退，無肉顏血尿，無尿頻、尿痛，尿量730ml，較前減少，建議強(qiáng)的松治療，詳細(xì)告知激素治療的相關(guān)事項(xiàng)，家長(zhǎng)拒絕，繼續(xù)關(guān)注病情變化。,作用：腎上腺皮質(zhì)激

15、素可抑制免疫因素，降低腎小球?yàn)V過膜的通透性，從而緩解腎病綜合征的癥狀，為治療腎病綜合征的首選藥物。其作用包括抗炎、抗休克 、抗毒、免疫抑制、中樞興奮、和刺激骨髓造血功能。不良反應(yīng)：1.長(zhǎng)期超生理劑量使用糖皮質(zhì)激素可見以下不良反應(yīng)：（1）代謝紊亂，可出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣、骨質(zhì)疏松。（2）消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至精神病、癲癇發(fā)作等；還可

16、發(fā)生白內(nèi)障、無菌性股骨頭壞死、高凝狀態(tài)、生長(zhǎng)停滯等。（3）易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動(dòng)。（4）急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。2.停藥反應(yīng):（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：當(dāng)藥物減量過快或突然停藥，特別是當(dāng)遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時(shí)可發(fā)生。表現(xiàn)為惡心嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時(shí)搶救。（2）反跳現(xiàn)象：當(dāng)病人對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制時(shí)，如突然停藥或減量過快可致原病復(fù)發(fā)或惡化。,,10.23 醫(yī)生查

17、房再次建議正規(guī)激素治療，家屬仍拒絕，要求遠(yuǎn)程會(huì)診。10.24 患兒尿少，血尿明顯，再次告知家屬需予激素治療，家屬再次拒絕。10.25 浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院毛建華主任醫(yī)師會(huì)診，建議予激素治療，家屬同意。,作為責(zé)任護(hù)士該如何遵醫(yī)囑使用激素？皮質(zhì)激素分泌具有晝夜節(jié)律性，上午8~10時(shí)為分泌高峰期，午夜12時(shí)為最低。臨床上通常選擇分泌高峰期給藥，此時(shí)正值皮質(zhì)激素生理分泌的高峰，對(duì)皮質(zhì)功能抑制較小，從而保護(hù)腎上腺皮質(zhì)功能。因此，用藥時(shí)間

18、選擇在晨（上午8時(shí)許）第一瓶液體輸注，以減少激素副作用。臨床上應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，如監(jiān)測(cè)血壓，配合補(bǔ)鈣、降血糖等治療；停藥時(shí)必須緩慢減量，不可驟然停藥，盡量減低每日維持量或采取隔日給藥方法。,11.04 患兒出院,患兒精神可，雙眼瞼及顏面部無浮腫，雙下肢無浮腫，尿量可，色為西瓜水樣，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白：2+，潛血3+，白細(xì)胞酯酶：+-，尿紅細(xì)胞：2355.6（/uL)，尿白細(xì)胞：98.7（/uL），上皮細(xì)胞：4

19、2.1（/uL），紅細(xì)胞形態(tài)基本正常；24h尿蛋白定量：4.18（g/24h），病情較前好轉(zhuǎn)，今予以出院，出院診斷：腎病綜合征（腎炎性）。,入院時(shí)：P1（10.17）：體液過多：與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān),1.嚴(yán)密觀察患兒水腫情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)體重，準(zhǔn)確記錄24h尿量。2.遵醫(yī)囑予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（乳類、蛋、魚、家禽等）高度水腫期限制鈉鹽及水的攝入。3.注意監(jiān)測(cè)患兒血壓。4.遵醫(yī)囑予利尿劑：速尿、低分子右旋糖酐。10.21

20、 患兒顏面部及雙下肢水腫消退。,P2（10.17）：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與大量蛋白自尿中丟 失有關(guān),1.熱量供給滿足機(jī)體需要量，一般患兒不需要特別限制飲食，易給予易消化、少量脂肪、足量碳水化合物及高維生素飲食。2.病情緩解，水腫消退后不必長(zhǎng)期限制鈉鹽，以免影響食欲。3.增加餐次，注意食物色香味。10.22 患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好，飲食、睡眠好。,P3（10.17）：有感染的危險(xiǎn)：與免疫力低下有關(guān),1.向患

21、兒及家屬宣教解釋預(yù)防感染的重要性。2.做好保護(hù)性隔離，安置單間16床。3.病室每日通風(fēng)換氣，減少探視，不竄病房，注意保暖。4.做好皮膚護(hù)理。清潔、干燥，勤換內(nèi)衣，床鋪整潔。4. 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)體溫、血象等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染灶，使用抗生素（哌拉西林）。10.25 患兒無感染發(fā)生 DC哌拉西林,P4（10.17）：知識(shí)缺乏：患兒及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解,1.向家屬介紹疾病病因、發(fā)展及相關(guān)檢查、治療用藥知識(shí)。2.責(zé)任護(hù)士評(píng)估患兒家屬

22、掌握情況，對(duì)薄弱內(nèi)容再宣教，與醫(yī)生共同指導(dǎo)患兒及家配合治療、護(hù)理。10.25 患兒家屬對(duì)本病有所了解，配合治療、護(hù)理,住院期間：P1（10.18）：焦慮：與疾病反復(fù)及病程長(zhǎng)有關(guān),1.耐心講解疾病發(fā)展及預(yù)后，解釋積極配合治療的重要性。2.關(guān)心、愛護(hù)患兒，多與患兒及家屬溝通，消除陌生感，責(zé)任護(hù)士多給予患兒心里支持，保持良好情緒，增強(qiáng)信心。3.責(zé)任護(hù)士各項(xiàng)治療、護(hù)理時(shí)做好宣教。10.20 患兒精神好，情緒穩(wěn)定10.23至

23、出院，肉眼血尿明顯，該診斷可以一直存在,P2（10.19）：潛在并發(fā)癥：血栓形成、藥物副作用,1.鼓勵(lì)患兒積極配合治療，堅(jiān)持用藥。2.應(yīng)用利尿劑時(shí)（10.19）注意觀察尿量，尿量過多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。定期復(fù)查血鉀、血鈉等電解質(zhì)。3.遵醫(yī)囑使用抗凝藥物：速碧林（10.25），注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。適度活動(dòng)，預(yù)防血栓形成。4.做好病情監(jiān)測(cè)，注意觀察有無激素（10.25）副作用，如消化道潰瘍、高血壓等，預(yù)防感染發(fā)生。遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀

24、補(bǔ)鈣。11.3 患兒未出現(xiàn)藥物副作用及血栓形成 11.3DC速碧林,出院后：P1（11.4）：潛在并發(fā)癥：藥物副作用及免疫抑制,1..鼓勵(lì)患兒積極配合治療，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，切勿自行減藥或改量。2.做好病情監(jiān)測(cè)，注意觀察有無激素副作用，如消化道潰瘍、高血壓等。,P2（11.4）：知識(shí)缺乏：患兒及家屬對(duì)出院后護(hù)理知識(shí)不了解1.預(yù)防指導(dǎo)：使患兒家屬了解本病最常見的合并癥及復(fù)發(fā)的誘因，因此采取有效措施預(yù)防感染至關(guān)重要。2.生活指

25、導(dǎo)：飲食合理，避免攝入過多蛋白質(zhì)。3.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：定期門診隨診，復(fù)查尿常規(guī)，腎功能。如有水腫、少尿及時(shí)門診復(fù)診。4.用藥指導(dǎo)5.心里疏導(dǎo)：保持樂觀心態(tài)，增強(qiáng)信心,出院指導(dǎo),1．注意居室環(huán)境衛(wèi)生，經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮、流通，被褥清潔，經(jīng)常曬，少去人多的公共場(chǎng)合，防交叉感染。2．注意個(gè)人衛(wèi)生，如口腔衛(wèi)生、會(huì)陰清潔、皮膚清潔，勤換洗內(nèi)衣褲，勤修剪指甲。 3．強(qiáng)調(diào)激素用藥的必要性和計(jì)劃性，堅(jiān)持遵醫(yī)囑按時(shí)、按量給患兒服藥，不得擅

26、自改藥。4．注意休息，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)安全，避免奔跑、打鬧，防摔傷、骨折。 5．給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低鹽易消化、少量脂肪、足量碳水化合物飲食，多進(jìn)食乳類、蛋、魚、家禽、水果、蔬菜。6．詳細(xì)介紹門診復(fù)診時(shí)間，內(nèi)容，家庭自我監(jiān)測(cè)方法，如有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉及尿中泡沫增多等及時(shí)回院就診。 7．用提問的方式了解家屬掌握健康教育內(nèi)容的情況，讓家屬?gòu)?fù)述出院后用藥方法、自我監(jiān)護(hù)方法及復(fù)診時(shí)間等主要內(nèi)容。,,除了用激素還有其他的治療方法嗎,,很多人可

27、以通過中醫(yī)的方法進(jìn)行治療，對(duì)于腎臟綜合癥有很好的療效，而且不通過激素的方法治療，但是這種情況只是與癥狀比較輕的患者，因?yàn)橹兴幍闹委煏r(shí)間比較長(zhǎng)，如果效果不好，很容易導(dǎo)致疾病的更加嚴(yán)重。中醫(yī)沒有腎病綜合征這一病名,然據(jù)其癥狀可歸屬于“水腫”、“虛勞”范疇?！鹅`樞·水脹》篇所載:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動(dòng),時(shí)咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣?！鳖H類本病癥候。《素問·湯液醪醴論》還提出了“去菀陳

28、噩……開鬼門,潔凈府”的治則。隋朝《諸病源候論》云:“水病無不由脾腎虛所為,脾腎虛則水妄行,盈溢肌膚而令身體腫滿?！痹谝欢ǔ潭壬详U述了本病的病因病機(jī)。明代張景岳提出以“溫脾補(bǔ)腎”的大法治療本病。上述論述對(duì)今天臨床仍有重要的借鑒意義.,腎穿刺活組織檢查,腎穿刺組織檢查應(yīng)用于腎臟病的診斷已有60年，目前臨床廣泛采用的是經(jīng)皮腎活檢。包括光鏡、電鏡及免疫熒光檢查，以明確病理分裂、病變嚴(yán)重程度及活動(dòng)情況，對(duì)指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后起重要作用。因此項(xiàng)檢查

29、有一定損傷性，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。腎活檢的適應(yīng)證包括：非典型的急性腎炎、繼發(fā)性腎炎；治療不滿意的腎病綜合征或病程>1年者；原因不明的持續(xù)性或發(fā)作性血尿病程持續(xù)半年以上者；無癥狀持續(xù)性非直立性蛋白尿且24小時(shí)尿蛋白定量>1g者；不明原因的急、慢性腎功能不全；腎移植后排斥反應(yīng)等。禁忌癥包括：出血性疾病和出血傾向未糾正者、腎腫瘤、腎臟畸形、腎內(nèi)感染、腎周圍膿腫、腎盂積水，有高血壓應(yīng)血壓控制正常后進(jìn)行。,謝謝觀看 敬