膽管結(jié)石的護(hù)理查房

1、匯報(bào)人：小紅,時(shí)間：2017年3月25日,膽管結(jié)石的護(hù)理查房,手術(shù)一部 商育指導(dǎo)老師 魏偉,,相關(guān)知識,CONTENTS,目錄,一般資料,護(hù)理查房,手術(shù)步驟,相關(guān)知識,第一章節(jié),解剖結(jié)石病因,臨床表現(xiàn)輔助檢查治療方式,相關(guān)知識（解剖）,膽囊呈梨形，位于肝下面右側(cè)縱溝的前部。,肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管長約6～8cm，末端與胰管匯合并擴(kuò)大成乏特壺腹，開口于十二指腸降部。,相

2、關(guān)知識（結(jié)石）,1、肝內(nèi)膽管結(jié)石,,,,肝膽管結(jié)石,膽囊管結(jié)石,膽總管結(jié)石,相關(guān)知識（結(jié)石）,,膽囊結(jié)石,,乳頭結(jié)石,2、肝外膽管結(jié)石,,膽道感染,膽汁淤積、細(xì)菌或寄生蟲侵入引起,,膽道易物,寄生蟲的尸體、膽道手術(shù)后線結(jié)、Oddi括約肌紊亂食物殘?jiān)戳?,代謝因素,膽汁中膽固醇濃度增高，過飽和并析出,相關(guān)知識（病因）,,膽道梗阻,,膽囊功能異常,,遺傳因素,相關(guān)知識（病因）,,,,,,,,,膽絞痛,胃腸道癥狀,黃疸,感染,,上腹持續(xù)性痛

3、，陣發(fā)性加重，放射到肩背或胸部,發(fā)熱與膽囊炎癥有關(guān)、壞疽性和化膿性膽囊炎可有寒戰(zhàn)高熱,腹脹、惡心、嘔吐、消化不良,膽結(jié)石伴膽管炎，膽總管受到膽囊壓迫引起部分梗阻，導(dǎo)致肝細(xì)胞感染并受到損傷,相關(guān)知識（臨床表現(xiàn)）,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)、血清學(xué)檢查、尿常規(guī)、糞便等,影像學(xué)檢查,B超、CT、腹部X線、口服膽道造影劑（OC）、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC)、MRI、纖維膽道鏡檢查,相關(guān)知識（輔助檢查）,肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)，手術(shù)原則是

4、去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。,相關(guān)知識（治療方式）,1、肝內(nèi)膽管結(jié)石治療方式,,,,,膽管切開取石,單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例,肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù),肝部分切除術(shù),最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶,肝移植術(shù),肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的肝膽管結(jié)石,相關(guān)知識（治療方式）,1、肝內(nèi)膽管結(jié)石治療方式,,融石療法,,體外沖擊波碎石,,經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石,相關(guān)知識（治療方式）

5、,2、肝外膽管結(jié)石治療方式（非手術(shù)治療）,非手術(shù)治療：肝膽管泥沙樣結(jié)石、膽總管結(jié)石直徑小于1.0cm、膽總管下端無狹窄,手術(shù)治療的原則是:術(shù)中盡可能取盡結(jié)石;解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。,相關(guān)知識（治療方式）,2、肝外膽管結(jié)石治療方式(手術(shù)治療）,腹腔鏡下膽囊切除術(shù),膽囊結(jié)石、膽囊炎,單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者,腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中膽道鏡取出結(jié)石，T管引流,

6、膽總管切開取石加T管引流,雙鏡聯(lián)合,相關(guān)知識（治療方式）,2、肝外膽管結(jié)石治療方式(手術(shù)治療）,膽總管擴(kuò)張≥2.5cm，下端有炎性狹窄，難以用手術(shù)方法解除，上段膽管通暢無狹窄,膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù),一般資料,第二章節(jié),基本資料現(xiàn)病史既往史,入院診斷輔助檢查治療,姓名：陳XX性別：男年齡：70歲婚配情況：已婚住院號：0000999888科室：肝膽外科一病區(qū)主訴：腹痛伴腹脹4月，在伴發(fā)熱20余天

7、,,一般資料（基本資料）,現(xiàn)病史,患者4月前出現(xiàn)腹痛伴腹脹，程度較劇，遂至我院治療，診斷為"膽總管結(jié)石伴急性膽管炎肝總管結(jié)右"行ERCP術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，予以出院。20天前患者再發(fā)腹痛腹脹，程度不劇，伴發(fā)熱，無惡心嘔吐，至我院住院治療，一般情況穩(wěn)定后出院，現(xiàn)患者為求手術(shù)來院，門診擬"膽石癥"收住我科,一般資料,既往史,高血壓病史2年，規(guī)律服用藥物、糖尿病病史1年，規(guī)律服用藥物、否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)肝

8、炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史、否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)輸血史。,一般資料,一般檢查,,患者步行入院，神志清，T：37.8℃，P：75次/分，BP：98/61nmHg，R：20次/分，皮膚鞏膜無黃染、頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心率75次/分，心律齊，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。,一般資料（入院診斷）,專科檢查,,腹平坦，膜壁靜脈無曲張，未見胃腸型和蠕動(dòng)波。腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝

9、脾肋下、膽囊未觸及，膽囊區(qū)無壓痛、 Murphy征陰性。肝濁音界在正常范圍，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音正常，4一6次/分，未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫。,一般資料（入院診斷）,,,,血常規(guī),CT檢查,ERCP,一般資料（輔助檢查）,,,手術(shù)治療,擬行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù),麻醉方式,氣管插管全麻,一般資料（治療）,護(hù)理查房,第三章節(jié),P：護(hù)理問題I ：護(hù)理措施O：護(hù)理效果,焦慮,壓瘡,感染,護(hù)理查房（護(hù)理問題）

10、,體溫過低,電刀灼傷,1,術(shù)前做好訪視工作，與患者多溝通，減輕患者心里焦慮,3,介紹一些手術(shù)成功的例子,2,入室后，熱情接待，親切交流，減輕患者緊張情緒,4,患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行各項(xiàng)操作前，與患者解釋操作目的,護(hù)理查房（護(hù)理措施）,焦慮,1,術(shù)前訪視時(shí)，了解患者皮膚特點(diǎn),3,使用體位墊，水凝膠墊、防壓瘡貼,2,術(shù)前查對時(shí)，對患者作全身狀況及皮膚情況評估,4,手術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)監(jiān)督醫(yī)生，避免壓迫患者,護(hù)理查房（護(hù)理措施）,壓瘡,膽汁入腹腔,

11、完整的分離膽囊膽囊破裂后用吸引器吸出膽汁用溫鹽水沖洗腹腔,手術(shù)切口,術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作器械護(hù)士配合時(shí)感染器械分開放置,感染,護(hù)理查房（護(hù)理措施）,根據(jù)室內(nèi)溫度情況適當(dāng)調(diào)高空調(diào)溫度,術(shù)中注意肢體保暖,準(zhǔn)備溫鹽水，以備術(shù)中沖洗,護(hù)理查房（護(hù)理措施）,體溫過低：與術(shù)中出血，熱量散失有關(guān),,,,使用中注意事項(xiàng),在使用中或暫停使用期間有異常聲音發(fā)出時(shí)，應(yīng)立即停止使用,病人的皮膚和頭發(fā)應(yīng)與手術(shù)床鐵質(zhì)的地方絕緣且距離2c

12、m以上，病人四肢分開,一次性負(fù)極板不可重復(fù)使用，以防止交叉感染和灼傷,護(hù)理查房（護(hù)理措施）,電刀灼傷,護(hù)理效果,護(hù)理問題,護(hù)理措施,,,,,護(hù)理查房（護(hù)理效果）,患者情緒穩(wěn)定，安全度過手術(shù)治療期患者圍手術(shù)期沒有皮膚破損，壓瘡的發(fā)生患者手術(shù)期間沒有感染的發(fā)生術(shù)中患者體溫在較穩(wěn)定的范圍患者手術(shù)過程中沒有電刀灼傷的發(fā)生,,,,手術(shù)步驟,第四章節(jié),術(shù)前準(zhǔn)備體位用物準(zhǔn)備,手術(shù)步驟術(shù)后,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前做好訪視，向病人解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的

13、不適感和麻醉后常見并發(fā)癥的原因、臨床表現(xiàn)和預(yù)防，消除患者及家屬的恐懼心理，解除顧慮。囑患者放松心情保持充足的睡眠。病人進(jìn)入手術(shù)室，關(guān)心安慰病人，麻醉時(shí)囑病人進(jìn)行深呼吸以緩解緊張心情。,手術(shù)步驟（術(shù)前準(zhǔn)備）,仰臥位,雙手外展小于90度，避免 損傷臂叢神經(jīng) 雙下肢伸直，雙膝下放 一軟墊以免雙下肢伸直時(shí)間過長引起神經(jīng)損傷

14、 約束帶固定膝部。手術(shù)開始后頭高腳低，左低右高位,手術(shù)步驟（體位）,腹部包、LC、小盆,兩塊桌布、腹單包、四人衣,膽道鏡、取石籃、4-0帶線針、紫色夾子、可吸收夾子、魚鉤、一次性穿刺器,器械包,敷料包,特殊用物,手術(shù)步驟（用物準(zhǔn)備）,光源、攝像,30°鏡頭,氣腹機(jī),手術(shù)步驟（用物準(zhǔn)備）,腹腔鏡系統(tǒng),2,4,1,3,清點(diǎn)物品,與巡回護(hù)士一起唱點(diǎn)，無誤后將開臺物品遞于醫(yī)生，開始手術(shù),打孔置鏡

15、,觀察孔：臍部、主操作孔：劍突下、輔助操作孔：右側(cè)肋緣下鎖骨中線,建立氣腹,術(shù)者在臍兩側(cè)提起腹壁，用11#刀片沿臍窩下緣做切口，置入氣腹針,處理膽囊三角,用電凝鉤充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管，夾閉膽囊管，斷膽囊動(dòng)脈,手術(shù)步驟,6,8,5,7,剝離膽囊,提起膽囊底部，距肝約5mm將膽囊從膽囊床上切下，創(chuàng)面用電凝棒燒灼止血,膽道鏡探查,結(jié)石取盡后，配合膽道鏡探查膽總管、肝總管及左右肝管，確認(rèn)全程膽道無狹窄、無結(jié)石,膽總管切開取石,用電

16、凝鉤切開膽總管前壁，用膽道鏡探查，取石籃取石,引流膽總管,將剪切好的T管至于膽總管切口內(nèi)，進(jìn)行縫合，T管另一側(cè)從腹壁切口拉出，適當(dāng)注水加壓，觀察縫合口有無滲漏,手術(shù)步驟,10,12,9,11,切除膽囊,固定好T管后，斷開膽囊管，切除膽囊,引流腹腔,沖洗腹腔并吸凈，置引流管，經(jīng)右腋前肋緣下切口引出，該點(diǎn)戳孔時(shí)應(yīng)靠近肝臟下緣以便于引流管引流,取出標(biāo)本,將膽囊及結(jié)石裝入標(biāo)本袋從主操作空切口取出,消除氣腹,清點(diǎn)物品無誤后，放凈氣體后固定引流管并

17、縫合切口,手術(shù)步驟,患者手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)、出血量估計(jì)為500ml，液體輸入2000ml，并未輸入血制品,手術(shù)結(jié)束后，患者翻身后檢查皮膚完整無壓瘡，尿量500ml，術(shù)后一切平穩(wěn)，送往PACU復(fù)蘇,手術(shù)步驟（術(shù)后）,工作總結(jié),通過各位老師的幫助與指導(dǎo)下，我熟練掌握了手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守掌握了手術(shù)室要求的無菌操作原則，熟記各項(xiàng)常用手術(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)，知道了手術(shù)前所做的準(zhǔn)備，手術(shù)過程中器械護(hù)士的配合，術(shù)后器械,輔料,手術(shù)間