腦梗塞護(hù)理查房課件

1、腦梗塞患者護(hù)理教學(xué)示教,二十六病區(qū) 查曉靜,腦梗塞相關(guān)知識 查房示教,內(nèi) 容,概 念,腦梗塞：俗稱“中風(fēng)”或“缺血性腦卒中”，是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，臨床上最常見的有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等。,常見病因,,,,腦血栓形成：動脈粥樣硬化、動脈炎。腦栓塞： 按栓子來源分三類心源性：占腦栓塞的60%-75%，栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后治病

2、。主要見于：1、房顫 2、心臟瓣膜病 3、心肌梗死 4、其他:心房黏液瘤、先心病或瓣膜手術(shù) 其中房顫是引起心源性腦栓塞最常見的原因。非心源性：指源于心臟以外的栓子隨血流進(jìn)入腦內(nèi)造成腦栓塞來源不明：少數(shù)病例查不到栓子來源腔隙性梗死：高血壓、 動脈粥樣硬化和微栓子,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT和MRI檢查：CT檢查在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)可見病變部位呈低密度改變，發(fā)生出血性梗死時(shí)可見低密度梗死區(qū)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)高密度影。 MRI：發(fā)病數(shù)小時(shí)后即

3、可顯示相應(yīng)病變區(qū)域。 腦脊液檢查：一般壓力正常，壓力增高提示大面積腦梗塞，如非必要盡量避免行此項(xiàng)檢查。 血液化驗(yàn)、心電圖等常規(guī)檢查，有助于發(fā)現(xiàn)病因和危險(xiǎn)因素。,臨床表現(xiàn),前循環(huán)梗死：肢體偏癱、失語、感覺障礙、意識障礙等 后循環(huán)梗死：眩暈、嘔吐、吞咽障礙等 不同梗死部位不同的臨床表現(xiàn),,快速識別腦卒中（中風(fēng)120）：1、1張臉： 不對稱 口角歪斜2、查2只胳膊：平行舉起 單側(cè)無力0、(聆）聽語言：言語不清

4、 表達(dá)困難,Lovett肌力分級法,肌力分級標(biāo)準(zhǔn)0級 完全癱瘓，肌力完全喪失1級 可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動2極 肢體能在床面上移動，但不能抬起3級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級 能做抗阻力動作，但肌力減弱5級 肌力正常,失語的類型,運(yùn)動性失語：患者能理解他人語言，構(gòu)音器官的活動并無障礙，有的雖能發(fā)音但不能構(gòu)成語言。完全性失語時(shí)，患

5、者完全不能用評議表達(dá)思維活動，甚至個(gè)別的字、詞、音節(jié)都不能發(fā)出。不完全性失語時(shí)，患者能發(fā)出個(gè)別的語音，但不能由語音構(gòu)成詞句，也不能將語言排列成必要的次序，以致這些評議雜亂無章，不能令人理解。,感覺性失語：患者聽覺正常，但不能聽懂他人評議的意義，雖有說話能力，但詞匯、語法錯(cuò)誤紊亂，答非所問，講話內(nèi)容無法使人真正了解，但常能正確模仿他人語言。命名性失語：患者言語、書寫能力存在，但詞匯遺忘很多，物體名稱遺忘尤為顯著。如讓患者說出指定物品名稱

6、則更顯困難，如經(jīng)人提示可立即將物品名稱說出，但不久又迅速遺忘。,洼田飲水試驗(yàn),讓患者按習(xí)慣在5秒鐘內(nèi)喝下30ml水，根據(jù)飲水結(jié)果 進(jìn)行分級 一級：能不嗆地一次飲下30ml溫水 二級：分兩次飲下，能不嗆地飲下 三級：能一次飲下，但有嗆咳 四級：分兩次以上飲下，有嗆咳 五級：屢屢嗆咳，難以全部咽下 結(jié)果判斷：一級為正常 二級為可疑 三級以上為異常 二級和三級，原則

7、上需要做V-VST(容積-粘度）試驗(yàn),病情觀察,1、神志、瞳孔、生命體征變化 2、有無突然失語、肢體偏癱、意識障礙 3、抗栓抗凝治療期間有無出血傾向，如口腔黏膜、牙齦和 皮下出血及血尿、黑便 等 4、觀察全身情況，有無栓子脫落引起的栓塞癥狀,護(hù)理措施,1、用藥：抗血小板凝集、改善腦循環(huán)、抗感染、止咳化痰等治療，并觀察用藥后的反應(yīng)（1）靜脈應(yīng)用抗血管藥物時(shí)，應(yīng)用泵控制速度，并注意血壓變化（2）用抗凝、溶栓藥物時(shí)注意有無出血

8、傾向如口腔黏膜、牙齦和皮下出血及血尿、黑便等及偏癱或原癥狀加重2、對癥處理：吸氧，床邊備好急救設(shè)備，發(fā)生病情變化及時(shí)配合醫(yī)生搶救3、風(fēng)險(xiǎn)評估：予跌倒/墜床、壓瘡、疼痛、DVT等風(fēng)險(xiǎn)評估，實(shí)施預(yù)防措施,,4、飲食：鼓勵(lì)多飲水，以低鹽低脂低膽固醇、高維生素為主，忌辛辣刺激食物，禁煙酒；有無吞咽困難，飲水嗆咳予流質(zhì)或半流質(zhì)。昏迷患者給予鼻飼流質(zhì)5、臥位：協(xié)助安置功能位，保持關(guān)節(jié)功能位6、活動與休息：每2小時(shí)翻身1次，偏癱肢體保

9、持肢體功能位置，早期、持續(xù)進(jìn)行有效功能鍛煉防止肢體廢用7、生活照料：根據(jù)自理能力給予相應(yīng)生活 照料，做好皮膚、口腔、會陰部等基礎(chǔ)護(hù)理,病例分析,患者2634床，武傳根 男,82歲，已婚，離退休，患者一周余前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，右手持物不穩(wěn)，活動不靈活，行走時(shí)右下肢拖拽，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無言語不清，無吞咽困難，無飲水嗆咳，當(dāng)時(shí)患者未重視，未就診，至今患者癥狀稍有加重，遂至本院就診，考慮“腦梗塞”收治入院。病程中無意

10、識不清，無肢體抽搐，無高熱寒戰(zhàn)，無二便失禁。2 既往史：否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、“心臟病”病史；否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史；否認(rèn)食物藥物過敏史。,,3入院查體：T：36.8℃ P：84次/分 R: 18次/分 BP:150/80 mmHg，神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。?？茩z查：神志清，查體合作，口齒清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射兩側(cè)均敏，雙眼球各向運(yùn)動可，眼震（-），右

11、側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸軟，無抵抗，右側(cè)肢體肌力4+級，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力肌張力正常，右側(cè)病理征（+），雙側(cè)淺感覺對稱正常，無腦膜刺激征。洼田飲水試驗(yàn)：2級。V-VST試驗(yàn)：患者無口咽性吞咽障礙。4.輔助檢查：查CT顱腦平掃（本院,2018-02-22,CT708928)檢查結(jié)論:老年腦；兩側(cè)基底節(jié)、左側(cè)放射冠區(qū)缺血梗塞灶，請結(jié)合MR檢查。5.入院診斷：腦梗塞。,護(hù)理體檢（略）,帶教老師與學(xué)生互動。（1）腦梗塞的定義（2）