腦梗死的護(hù)理查房

1、腦梗死的護(hù)理查房,急診科蔣枚利,腦梗死疾病護(hù)理教學(xué)查房,時間：2017.5.22地點(diǎn)：急診科會議室參加人員：急診科全體護(hù)理人員,【目的要求】,能敘述腦梗死的病因與誘因能正確描述腦梗死常見癥狀及體征掌握腦梗死護(hù)理措施及健康教育掌握功能鍛煉的目的和護(hù)理要點(diǎn),【學(xué)習(xí)內(nèi)容】,1、病例介紹2、腦梗死的概念、生理及病理3、腦梗死的臨床表現(xiàn)及處理原則4、常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、相關(guān)知識的介紹,,護(hù)士長：各位同事，下午好?，F(xiàn)在我

2、們要對23床患者侯廣云 所患疾病的護(hù)理進(jìn)行教學(xué)查房，護(hù)理教學(xué)查房是臨床護(hù)理教學(xué)很重要的一環(huán)，通過查房使我們對病人的病情有進(jìn)一步了解，深入的了解該病種，鞏固和加強(qiáng)同學(xué)們在校所學(xué)的理論知識，檢查臨床教學(xué)水平和學(xué)士臨床護(hù)理綜合能力的掌握情況；指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士對病人現(xiàn)存健康問題及護(hù)理措施的落實(shí)情況，使侯廣云早日康復(fù)，使我們護(hù)士通過查房復(fù)習(xí)腦梗死疾病的相關(guān)知識，在提高大家對腦梗死病人的認(rèn)識同時,對本病的護(hù)理有一個整體的了解，以便

3、更好的應(yīng)用于臨床服務(wù)患者。,【病例介紹】,患者于5月6日入院3h前務(wù)農(nóng)時突發(fā)頭暈、言語不清伴右側(cè)肢體無力，伴惡心不適，無嘔吐。無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，休息后無緩解為求進(jìn)一步診治，急診入我院就診，門診予以腦CT檢查示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。2、腦退行性改變。測BP：171/116mmhg，P：92次/分。遂以“1、多發(fā)性腦梗死 2、高血壓2級 很高?！笔兆∪胛铱?，病程中無意識喪失，無肢體抽搐、呼吸困難，睡眠良好，小便正

4、常，大便未解。,【既往史】,既往身體情況一般，否認(rèn)有高血壓，糖尿病，冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；預(yù)防接種史不詳；無手術(shù)、外傷史，無輸血史；無食品、藥品過敏史，疫水接觸史不詳。,【治療過程】,2017-05-06 患者主訴頭暈、惡心不適，給予鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，給予阿司匹林抗血小板聚集;辛伐他丁穩(wěn)定斑塊；營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善微循環(huán)等支持對癥治療。,5月6號 第一天,患者：侯廣云，女，76歲。1.主訴：突發(fā)頭暈、言語

5、不清伴右側(cè)肢體無力3h余2.現(xiàn)病史:門診予以腦CT檢查示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。2、腦退行性改變。測BP：171/116mmhg，P：92次/分。遂以“1、多發(fā)性腦梗死 2、高血壓2級 很高?！笔兆∪胛铱疲〕讨袩o意識喪失，無肢體抽搐、呼吸困難，睡眠良好，小便正常，大便未解。3.既往史:既往身體情況一般，否認(rèn)有高血壓，糖尿病，冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；預(yù)防接種史不詳；無手術(shù)、外傷史，無輸血史；

6、無食品、藥品過敏史，疫水接觸史不詳。,,4.入院查體：體溫 36.3℃ 脈搏 92次/分 呼吸 19次/分 血壓 171/116mmHg，神志清楚，言語不利，急性面容，口角左偏，扶入病房。右側(cè)肢體活動欠佳，被動體位。5.輔助檢查:2017-05-06 本院門診予以腦CT檢查示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。2、腦退行性改變。,,【診療計劃】:1、完善相關(guān)血常規(guī)、凝血象、心電圖等檢查，知告患者及家屬病情；2、抗血小板聚集

7、;穩(wěn)定斑塊，活血化瘀，清除自由基，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，改善微循環(huán)等支持對癥治療。3、進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。,5月7號第二天,患者夜間睡眠一般，晨測8:00血壓：142/102mmHg.體溫37.2攝氏度。心率90次每分。呼吸20次每分。20:00血壓：155/91mmHg.體溫：36.5℃。心率：82次/分 呼吸：22次/分。,5月8號 第三天,患者夜間睡眠一般，晨測8:00血壓：157/104mmHg.體溫37℃。心

8、率：90次/分。呼吸：18次/分。20:00血壓：155/91mmHg.體溫：36.5℃。心率：82次/分 呼吸：22次/分。神清，言語欠流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm左右，右側(cè)上下肢肌力四級，肌張力減弱痛溫覺正常。,,顱腦MRI平掃：1、左側(cè)額頂葉腔隙性腦梗死（急性期-亞急性期）；雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死（穩(wěn)定期-慢性期）；2、腦退行性改變，蛋白質(zhì)疏松。3、副鼻竇炎。,5月9號 第四天,患者夜間睡眠一般

9、，晨測8:00血壓：1172/124mmHg.體溫37℃。心率：89次/分。呼吸：18次/分。給于患者甘露醇125ml q12h應(yīng)用，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。20:00血壓：157/114mmHg.體溫：36.5℃。心率：84次/分 呼吸：22次/分?；颊甙Y狀較前略好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以抗血小板聚集，穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊，活血化瘀，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞。,【腦梗死的定義】,定義：是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。腦梗死主要是由于供

10、應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病。,【病因病理】,1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 最常見的病因是動脈硬化，其次是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高黏血癥、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、高脂血癥以及血管壁病變?nèi)缃Y(jié)核性、化膿性、梅毒性病變及鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動脈炎等。,,2.分水嶺腦梗死 常見病因與動脈硬化性血栓性腦梗死相似，病變部位位于相鄰血管供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)或邊

11、緣帶。一般認(rèn)為分水嶺梗死多由于血流動力學(xué)障礙所致，典型者發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時，也可由心源性或動脈源性栓塞引起，其病理表現(xiàn)同動脈硬化性血栓性腦梗死。,,3.腔隙性腦梗死 腔隙性梗死的病因與以上的相同，但病變血管多為直徑100～400pm的深穿支動脈，故病灶多位于殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦、橋腦基底部及輻射冠等，病灶直徑一般為0.2～15mm，由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小空囊腔，多個囊腔存在即腔隙狀態(tài)。發(fā)病率相當(dāng)高，

12、約占腦梗死的20%～30%。,【臨床表現(xiàn)】,腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病，以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死;也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作;重者不僅可以有肢體癱瘓昏迷、死亡。如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：,【臨

13、床表現(xiàn)】,(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。 (2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。 (3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。,【臨床表現(xiàn)】,（二）體征: 腦梗死好發(fā)者為50～60歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不

14、良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至1～3天病情達(dá)到高峰。,,腦梗死發(fā)病后多數(shù)患者意識清醒，少數(shù)可有程度不同的意識障礙，一般生命體征無明顯改變。如果大腦半球較大面積梗死、缺血、水腫，可影響間腦和腦干的功能，起病后不久出現(xiàn)意識障礙，甚至腦疝、死亡。如果發(fā)病后即有意識不清，要考慮椎-基底動脈

15、系統(tǒng)腦梗死。,【處理原則】,1、非手術(shù)治療（一）適應(yīng)證： ①空腹穿孔，污染輕； ②全身情況好、病情輕； ③無出血、幽門梗阻及惡變等。（二）措施： ①禁食、持續(xù)胃腸減壓； ②輸液：維持水、電平衡、給予營養(yǎng)支持； ③抗生素 ④制酸藥物（H受體阻斷劑/質(zhì)子拮抗劑）。 ⑤治療6~8小時后病情仍繼續(xù)加重，立即行手術(shù)治療。,【處理原則】,2、 手術(shù)治療 （主要） 單純穿孔縫合胃大部切除術(shù)：畢羅Ⅰ式/畢羅Ⅱ式

16、穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。,【主要護(hù)理診斷】,疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)。焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無力咳痰使氣管堵塞有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與病人高齡、消瘦、長期臥床

17、有關(guān),【護(hù)理目標(biāo)】,1、病人恐懼減輕或緩解2、疼痛減輕或緩解3、營養(yǎng)狀況得到改善4、體液維持平衡5、并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)與處理6、病人住院期間皮膚完整,【護(hù)理措施】,（一）緩解疼痛1、禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2、體位：術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。3、對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。4、采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。

18、5、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠,【護(hù)理措施】,（二）維持體液平衡　1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)?！?.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。　3.飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除當(dāng)日可飲少量水或米湯，第二天進(jìn)全流質(zhì)飲食，若無腹痛、腹脹等不適，第三天進(jìn)半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，第10-

19、14天可進(jìn)普食。少進(jìn)食牛奶、豆類等產(chǎn)氣的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。進(jìn)食應(yīng)少量多餐、循序漸進(jìn)。,【護(hù)理措施】,（三）心理護(hù)理1.理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識2.鼓勵病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法3.和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療,【護(hù)理措施】,（四）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫1.體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時也減少毒素的吸收。2.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生

20、素，控制感染。3.保持腹腔引流管通暢：①妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于衣服上；引流管的長度要適宜。②保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。④嚴(yán)格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。,【護(hù)理措施】,（五）保持呼吸道通暢1.遵醫(yī)囑給予病人鼻導(dǎo)管給氧，注意密切觀察氧療效果。2.注意保持吸入氧

21、氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。3.指導(dǎo)有效咳嗽, 鼓勵患者進(jìn)行咳嗽咳痰。,【護(hù)理措施】,（六） 病人住院期間皮膚完整1.協(xié)助病人q2h翻身拍背，嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，搬動病人時避免托拉拽等動作，防止擦傷2.使用保護(hù)措施，如氣墊床。3.及時更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔平整。4.遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強(qiáng)免疫力,【護(hù)理措施】,（七）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：　1.術(shù)后出血：術(shù)后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血

22、液，24小時后仍不停止，則為術(shù)后出血。一般行非手術(shù)止血，包括禁食、應(yīng)用止血藥和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大時，應(yīng)行手術(shù)止血　2.感染：術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后3～5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥。　　　3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、

23、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,4．吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀．5．頃倒綜合癥：進(jìn)甜食～20秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時讓病人進(jìn)食，尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生．,【護(hù)理評價】,1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情

24、緒基本穩(wěn)定。4.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時處理。5.病人呼吸癥狀改善，痰液減少能咳出。6.病人住院期間皮膚完整。,【健康教育】,1.告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2.消化道疾病的預(yù)防： ①少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 ②規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; ③定時定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時，到了規(guī)定時

25、間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動進(jìn)食，避免過饑或過飽。 ④溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度。,【健康教育】,⑤細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護(hù)作用。 ⑥飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進(jìn)餐前1小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化。 ⑦避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣

26、椒、胡椒等辛辣食物。 3. 定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應(yīng)及時就診檢查。,【胃腸減壓護(hù)理】,（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管或胃輸管 脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓 。,【胃腸減壓護(hù)理】,（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄2

27、4小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。,小 結(jié),胃十二指腸潰瘍并穿

28、孔，多發(fā)生于胃十二指腸的前壁，穿孔后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎和膈下游離氣體，而合并出血多發(fā)生在后壁，表現(xiàn)為嘔血及黑便，處理：均需禁食或進(jìn)流質(zhì)，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素，鎮(zhèn)靜、止血藥等，無效時采用手術(shù)治療。,思考題,1、胃穿孔手術(shù)前術(shù)后如何護(hù)理？2、胃十二指腸潰瘍疼痛有何特點(diǎn)？3、急性胃穿孔常見的并發(fā)癥有哪些？4、半臥位的作用？5、胃腸減壓的目的及護(hù)理要點(diǎn)？,護(hù)士長總結(jié),通過此次護(hù)理查房，復(fù)習(xí)了胃穿孔疾病的護(hù)理要點(diǎn)。統(tǒng)一了胃穿孔及相關(guān)并發(fā)