規(guī)范化調(diào)脂治療課件

1、規(guī)范化調(diào)脂治療—2007中國成人血脂異常治療指南解讀,韓志剛 哈醫(yī)大二院心內(nèi)科,對動脈粥樣硬化模型的現(xiàn)有認識：LDL-C和炎癥反應均是重要的參與因素,單核細胞,,LDL-C,黏附分子,巨噬細胞,泡沫細胞,,,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,,,,,CRP,,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,動脈粥樣硬化

2、的可能干預點：脂質(zhì)代謝和炎癥反應,,At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory proce

3、sses. 迄今為止，理論上干預動脈粥樣硬化的兩大治療手段分別是：干預脂質(zhì)代謝和干預炎癥反應,Nature 2008;451:904-913,Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,大量大規(guī)模循證證據(jù)證實：更多干預LDL-C，心血管獲益更多,198

4、8 美國膽固醇教育計劃 ATP I 歐洲動脈粥樣硬化學會指南 1993 美國膽固醇教育計劃 ATP II 歐洲動脈粥樣硬化學會指南 1997 中國血脂異常防治建議 2001 美國膽固醇教育計劃 ATP III 2004 NCEP ATP III的最新報告 2007 中國成人血脂異常防治指南,,血脂異常

5、的防治指南,血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景,動脈粥樣硬化為基礎的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高 血脂異?？刂茽顩r都遠沒有達到要求血脂控制的達標率只有26.5%,冠心病患者的達標率僅16.6%中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟,新指南的要點,血脂異常防治指南的檢測血脂分層切點血脂異常危險分層方案開始治療標準值及治療目標值,血脂檢測項目,基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL

6、-C對于任何需要進行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應進行這四項檢測其他檢測項目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B,血脂異常的檢出,建議一般人群進行健康體檢（包括血脂測定）應該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群 20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應每3-6個月測定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內(nèi)檢測

7、血脂。,血脂檢查的重點人群,已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者其他可考慮作為血脂檢查的對象：40歲以上男性；絕經(jīng)期后女性。,我國人群血脂分層切點(2007),血脂項目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG

8、合適范圍 40 200減 低 <40,,,,,TC, HDL-C, LDL-C的換算系數(shù)為mg/dl×0.0259=mmol/L; TG的換算系數(shù)為mg/dl×0.0113=mmol/L,血脂分層切點比較(中國),血脂項目 (mg/dL)

9、 TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 40 ?150 40 150 ?240 ?160 >200減 低

10、 <35 <40,,,,,19972006,,血脂分層切點比較(中美),血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍

11、 40 60 >200 ?240 160-189 >200減 低 <40

12、 <40極 高 ?190,,,,中國 美國,心血管病綜合危險評估,冠心病和冠心病等危癥 血脂以外的心血管病主要危險因素 代謝綜合征,冠心病和冠心病等危癥,冠心?。杭毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、 陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、 冠脈介入或手術后冠心病等危

13、癥： 有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化 包括缺血性腦卒中、周圍動脈病、動脈瘤、 癥狀性頸動脈病 糖尿病有多種危險因素發(fā)生主要冠脈事件的危險相當于已確立的冠心病,危險評估包括的其他心血管病主要危險因素,高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大 吸煙 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡：男性>45歲,女性>55歲 高高密度脂蛋白血癥:保護性因素,代謝綜合征,一組代謝起源的相互關聯(lián)的危險

14、因素的集合, 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險 當前世界各國對代謝綜合征的定義不一致 根據(jù)我國的資料,建議的定義為: 具備以下的三項或更多 ?腹部肥胖:BMI〉25Kg/mm2 ?血甘油三酯: ≥150mg/dl ?血HDL-C: 男<35mg/dl，女<39mg/dl ?血壓: ≥140/90mmHg ?空腹血糖≥6.1

15、mmol/L(110mg/dl)或餐后2h血糖 ≥7.8(140mg/dl);或已有糖尿病,不參與危險評估的其他心血管病主要危險因素,缺乏體力活動 致動脈粥樣硬化飲食,,血脂異常危險分層方案(2007),*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危***有代謝綜合征者屬高危,降脂治療在冠心病預防中的循證醫(yī)學證據(jù),一級預防 飲食治療試驗: LAVS, Oslo tri

16、al, MRFIT, European Collaborative Study 藥物降脂試驗: LRC-CPPT, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LL, MEGA二級預防 穩(wěn)定性冠心病: 4S, CARE, LIPID, VA-HIT, HPS, AVE

17、RT, TNT, IDEAL, CCSPS 急性冠脈綜合征后: MIRACL, PROVE-IT, A-Z 特殊人群降脂試驗 老年人: PROSPER 糖尿病: CARDS, DIAS, FIELD 冠脈介入治療后: LIPS,血脂異常的治療原則,最主要目的是為防治冠心病應根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血

18、脂水平，進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平無論是否進行藥物調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到目的選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期地進行調(diào)脂療效和藥物不良反應的監(jiān)測。將降低LDL-C作為首要目標,血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值,中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413.,中

19、國成人血脂異常指南目標值,主要結合我國人群的循證醫(yī)學證據(jù)制訂現(xiàn)有降脂藥物治療的結果難使極高危患者LDL-C<70mg/dl大劑量他汀的強化治療在我國尚無任何經(jīng)驗及證據(jù) ■高?；颊叩腖DL-C目標值定在100 mg/dl以下 ■極高?；颊叩腖DL-C目標值定在80 mg/dl以下,中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413.,減

20、少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動 針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降 低血壓等,治療性生活方式改變,治療性生活方式改變,要素 建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素  飽和脂肪酸*

21、 <總熱量的7%  膳食膽固醇 <200mg/日 能夠降低LDL-C的膳食成分  植物固醇 2克/日 可溶性纖維素 10-25克/日 總熱量

22、 調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重 或能夠預防體重增加體力活動 方向包括足夠的中等強度鍛 煉，每天至少消耗200k熱量

23、 * 反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。,,,,治療性生活方式改變,,膳食成分 膳食改變 LDL-C下降大致幅度主要措施  飽和脂肪 <7%總能量 8-10% 膳食膽固醇 <200mg/天

24、 3-5% 減肥 減輕10磅 5-8%選用措施  可溶性纖維 5-10克/天 3-5% 植物固醇 2克/天 6-15%綜合累積效果

25、 20-30%,改變膳食降低LDL-C的效果,,,,,血脂異常的藥物治療,臨床上供選用的調(diào)脂藥可分為6類：他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他,中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.,不同類別調(diào)脂藥的療效,+++：強效 ++：中效 +：弱效 -：無效,,國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成份

26、，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為0.6g，2次/d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。,血脂異常的藥物治療,,,,,血脂異常的藥物治療,,,,,,,調(diào)脂藥物的聯(lián)合應用,,,,,,,,,,,,他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標準劑量） 藥物 劑量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀

27、 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40

28、 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45,,,,當他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,基本安全，一般反應無嚴重性,嚴重不良反應發(fā)生率低. 肝損害

29、 血肝酶升高,須注意，嚴重者極少 肌損害 可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲 體型瘦小虛弱 多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致 合用多種藥物 圍手術期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非齊）、煙酸類、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、 維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒

30、 劑量過大監(jiān)測預防嚴重危害 用他汀前后測CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀,,他汀類的安全性,與他汀代謝有關的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑  CYP3A CYP2C9他汀 誘導劑 抑制劑 他汀 誘導劑 抑制劑阿托伐他汀 苯妥英 酮康

31、唑 阿齊霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥 氟康唑辛伐他汀 巴比妥類 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 紅霉素 克拉霉素 曲格列酮 環(huán)磷酰胺 胺碘酮 咪達唑侖

32、 卡馬西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 西柚汁 奈法唑酮 金絲桃 萬拉法辛 他莫西芬 環(huán)孢霉素A 硫氮草酮 維拉帕米 三環(huán)抗抑郁藥

33、 皮質(zhì)類固醇激素 氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制劑,,,,,,,,,,,,,安全有效推廣應用他汀,當前我國他汀應用的問題: 不足--------應用面不夠廣 積極 不軌范-----安全掌握不夠 謹慎指南要求嚴格注意事項治療: --根據(jù)不同對象進行

34、危險估計,設定起治要求、 治療目標值 --按降脂強度和安全性合理選用藥物 --達標或降低30-40%LDL-C值 --選擇他汀單藥或合并應用其他藥物 --起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀 --合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量,,治療過程的監(jiān)測,非藥物治療 血脂檢查 3~6月復查--------