高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展

1、高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,高血壓腦出血(H ICH)是指在高血壓病情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，已成為危害人類健康的常見病、多發(fā)病,以發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高而著稱，致殘和死亡原因主要為急性顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)和出血本身對腦組織及血管引起的一系列病理損害。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,常見發(fā)病部位：基底節(jié)區(qū)丘腦腦葉小腦腦干,左 殼 核 出 血,1,2,3,4,左殼核

2、出血破入腦室,右丘腦出血破入腦室,,右頂葉腦出血,小腦出血破入第四腦室,腦干出血,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,1　高血壓腦出血(H ICH)發(fā)病機(jī)制H ICH的病理機(jī)制主要包括血腫的占位效應(yīng)、血腫分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放出的血管活性物質(zhì)等所致的腦水腫、顱內(nèi)高壓、局部腦血流量(rCB F)及凝血纖溶系統(tǒng)的改變等，這些變化嚴(yán)重影響H ICH的預(yù)后。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,以往認(rèn)為，H ICH后血腫直接機(jī)械性壓迫微循環(huán)

3、可引起周圍組織缺血，同時血塊凝縮、蛋白聚集，其液體靜壓相互作用，導(dǎo)致血液的水分向腦組織流動產(chǎn)生水腫，這是形成原發(fā)性腦損傷并引起腦水腫的基礎(chǔ)。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后局部血腫釋放的某些活性物質(zhì)或血液本身的成分可能是繼發(fā)性腦水腫產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，其中凝血酶在腦出血后腦水腫形成機(jī)制的研究比較引人注目。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,現(xiàn)在認(rèn)為H ICH后血腫直接機(jī)械性壓迫引起局部腦循環(huán)和腦代謝障礙，同

4、時血凝塊釋放的凝血酶、紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物等活性物質(zhì)，均可引起局部腦水腫，引起代謝紊亂，甚至神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死。因此，H ICH后及時清除血凝塊，避免或減少其釋放損害性化學(xué)物質(zhì)，有助于減輕腦水腫的發(fā)展和持續(xù)時間，保護(hù)腦細(xì)胞，改善預(yù)后。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,2　手術(shù)時機(jī)基礎(chǔ)研究證明，腦出血一般在3分鐘內(nèi)形成，6-7 h后血腫周圍腦組織由于血液凝固產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痙攣滲漏而出現(xiàn)水腫，腦組織壞死隨時間增長

5、而加重。腦出血后早期清除血腫，能有效降低顱內(nèi)壓并改善血凝塊對周邊腦組織造成的繼發(fā)性損傷。這些發(fā)現(xiàn)為外科手術(shù)治療H ICH提供了理論依據(jù)。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,臨床上根據(jù)手術(shù)時機(jī)的不同分為超早期(發(fā)病6 h以內(nèi))、早期(發(fā)病6-48 h)及延期手術(shù)(發(fā)病48h以后)。大多實(shí)驗(yàn)均證明,超早期(≤6 h)微創(chuàng)術(shù)治療優(yōu)于早期或延期手術(shù)。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,目前大多數(shù)學(xué)者主張對高血壓腦出血行超早期手術(shù)(發(fā)病7 h

6、內(nèi))治療。優(yōu)點(diǎn)為：(1)手術(shù)治療解除血腫對腦組織的壓迫，改善局部腦循環(huán),減輕腦缺氧和腦水腫，阻斷顱內(nèi)高壓→腦灌注降低→腦水腫加重→顱內(nèi)壓更高的惡性循環(huán)，使腦組織繼發(fā)性損害降至最小程度，從而提高術(shù)后生存率，降低致殘率。(2)避免或盡快解除因血腫壓迫導(dǎo)致的腦病，減少術(shù)后并發(fā)癥。(3)減少血液分解物對腦組織的損害。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,2.2　手術(shù)適應(yīng)證　 病人的意識狀態(tài)、出血部位和出血量、發(fā)病到就醫(yī)的時間、繼發(fā)損害和

7、并發(fā)癥是選擇適應(yīng)證時需考慮的主要問題。目前相對得到公認(rèn)的是：出血量小、意識清醒、神經(jīng)功能障礙輕者不需手術(shù)，而對于深昏迷、雙瞳孔散大、呼吸不規(guī)則的病例，手術(shù)亦無太大幫助。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,王忠誠總結(jié)要點(diǎn):1．出血量:幕上>30ml,小腦>10ml2．部位:淺部優(yōu)先，如皮質(zhì)下，殼核，小腦3．病情的演變:進(jìn)展迅猛，短時間內(nèi)陷入深昏迷或腦疝者多不考慮手術(shù).4．意識障礙:Ⅰ級不需手術(shù)Ⅲ級最適合手術(shù)，Ⅱ 、

8、 Ⅳ級絕大多數(shù)適合手術(shù)，Ⅴ級不適合手術(shù) 5．其它:年齡，血壓，病前是否心、腦、腎等嚴(yán)重疾患，家屬意見，是否理解手術(shù)效果,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，大大擴(kuò)展了手術(shù)適應(yīng)證，臨床上除了那些瀕臨死亡及出血性疾病的病例不考慮手術(shù)外，一般情況下無手術(shù)禁忌證，而隨著社會老齡化的趨勢，手術(shù)患者的年齡范圍也逐漸放寬。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,3　手術(shù)方式3.1　傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)　 骨瓣開顱血腫清

9、除術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)是:可以直視下徹底清除血腫及液化的壞死腦組織，而且止血可靠減壓充分，可迅速解除對腦組織的壓迫，使患者比較安全地渡過手術(shù)恢復(fù)期。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,手術(shù)入路主要包括經(jīng)顳葉入路、經(jīng)額顳區(qū)入路和經(jīng)外側(cè)裂入路幾種方式進(jìn)行血腫清除。多可用于部位較淺(如皮質(zhì)下、殼核等的出血)、出血量大及意識狀況逐漸惡化的早期腦疝患者。小腦出血也多主張采用此法,以達(dá)到迅速減壓的目的。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展

10、,該術(shù)式的缺點(diǎn)是H ICH患者常合并其他多臟器損害，又多為老年人(對手術(shù)耐受能力差)，而手術(shù)多需全身麻醉，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，腦組織水腫反應(yīng)重，患者康復(fù)后需行顱骨修補(bǔ)手術(shù)等。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,3.2　小骨窗血腫清除術(shù)　因傳統(tǒng)的開顱手術(shù)存在諸多的缺陷和不足，且隨著顯微外科的發(fā)展，直視下清除血腫又基本上不加重腦組織損傷已成為可能。故一些學(xué)者在此基礎(chǔ)上經(jīng)過不斷改進(jìn)，形成了小骨窗血腫清除術(shù),術(shù)中可輔以手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡

11、，提供良好的照明及放大功能，能更好地止血和清除血腫，減少創(chuàng)傷。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,手術(shù)切口一般選擇顳部或根據(jù)CT確定血腫在頭顱表面投影位置和鉆孔部位，骨窗范圍以3 cm左右為宜，可以在顯微鏡下清除血腫、止血。采用此手術(shù)方法能保證有效清除血腫，直觀下止血可靠，又能縮短手術(shù)時間減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷。如術(shù)中分離側(cè)裂經(jīng)島葉清除血腫，還能減少對腦組織過度牽拉損傷，減輕腦水腫和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。,,,,患者楊某某，男，76歲，

12、以“突發(fā)性右側(cè)肢體活動不靈，言語不清一小時”為主訴入院。頭CT示：左側(cè)腦出血，急診給予小骨窗血腫清除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)好，二十天后出院，現(xiàn)恢復(fù)良好,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,采用此手術(shù)方法的缺點(diǎn)是減壓效果有時不夠理想，難以完全吸除深部血腫，不易控制深部及血腫腔側(cè)壁出血，不適合腦水腫明顯、清除血腫后腦壓仍較高者、中線明顯移位、血腫量較大患者。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,3.3　無框架硬通道鉆孔置入血腫清除引流術(shù)　方法是

13、依據(jù)CT引導(dǎo)依據(jù)立體定向原理，確定血腫中心的顱表定位，將穿刺針?biāo)腿胙[中心，穿刺針固定在顱骨上，利用側(cè)孔抽吸血腫。后用針形血腫粉碎器以立體液流沖刷、粉碎血腫。對殘留血可再注入血腫液化劑進(jìn)行溶解，以利引流排出。術(shù)后可隨時進(jìn)行CT復(fù)查有無再出血，并及時采取相應(yīng)措施。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,因?yàn)閷?shí)踐證明，即使開顱手術(shù)，也無需將全部血腫清除,因此當(dāng)出血量不多，而利用鉆孔血腫清除引流術(shù)首次穿刺如能吸除出血總量的60%-70%，腦受壓

14、即可得到一定緩解，剩余部分血腫可分次解決，以避免顱壓波動過大，中線復(fù)位過快而出現(xiàn)意外(如繼發(fā)出血等)。本方法適用于各個部位的血腫，特別是對深部血腫,如丘腦出血、破入腦室的出血等。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,該方法對患者損傷非常小，手術(shù)往往在局麻下進(jìn)行，能在數(shù)分鐘內(nèi)一步到位進(jìn)入血腫腔。其簡單、安全、方便，可迅速吸出其液體部分，緩解占位效應(yīng)，并可應(yīng)用纖溶藥物溶解引流腦內(nèi)殘余血腫。,,,入院當(dāng)天,入院當(dāng)天定位片,術(shù)后二天,術(shù)后三天,

15、所用器械,骨窗顯示穿刺針,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,但其缺點(diǎn)也比較明顯，無法直視下止血，不能一次迅速排除大部分血腫，減壓效果有時不滿意。該手術(shù)適宜有嚴(yán)重其他疾病不能耐受全麻手術(shù)的患者。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,3.4立體定向手術(shù)由于其定位精確的特點(diǎn)，在深部功能區(qū)小血腫的治療方面具有不可替代的作用。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,3.5　神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)　內(nèi)鏡應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域有百年歷史，由于受到很

16、多條件限制，時起時落，自從20世紀(jì)70年代纖維內(nèi)鏡出現(xiàn)，近年來出現(xiàn)高血壓腦出血內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。但是，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)治療作用有限，術(shù)野小、模糊，故又有人采用“雙套管法”清除血腫。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除只適用于幕上出血30 ml以上,幕下10 ml以上腦室內(nèi)出血。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,該方法需特殊設(shè)備，手術(shù)操行難度大，目前國內(nèi)外開展比較少。此方法還不能肯定臨床價(jià)值。,高血壓腦出血發(fā)病機(jī)理及外科治療進(jìn)展,在臨床上，手術(shù)治