高血壓腦出血微創(chuàng)碎吸術(shù)

1、高血壓腦出血微創(chuàng)血腫碎吸術(shù),,高血壓腦出血是臨床上常見(jiàn)病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率三大特點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)上急待解決的難題。,前　言,手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 1．腦內(nèi)血腫 幕上大于30ml，幕下大于10ml。 高血壓性指征最強(qiáng)；淺昏迷或中度昏迷、不伴腦疝、年齡 <70歲、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；基底節(jié)或小腦血腫的中、重型高血壓腦出血應(yīng)積極手術(shù)治療； 結(jié)構(gòu)性損害引起者要慎重；丘腦出血易損傷丘腦下部、壓

2、迫腦干，常并發(fā)中樞性高熱及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。,,2．急性硬膜外／下血腫：無(wú)腦疝者 有腦疝者常不能立即恢復(fù)，吸除血腫液常較少，需反復(fù)打藥引流。 急性硬膜下血腫時(shí)穿刺常為爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間。 3．慢性硬膜下血腫： 效果最好，最簡(jiǎn)單。,禁 忌 癥 1．出血時(shí)間小于2h。 2．腦疝時(shí)：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔大于6mm；雙側(cè)瞳孔散大；明顯中線 移位。 3．中年暴發(fā)性起病。

3、 4．嚴(yán)重全身并發(fā)癥。 5．嚴(yán)重出血性疾病或凝血障礙。 6．出血性腦梗塞，尤其溶栓后。 7．糖尿病：尤易顱內(nèi)感染。,手 術(shù) 時(shí) 機(jī) 手術(shù)時(shí)間分類： * 超早期：<7小時(shí)內(nèi) * 早 期：24~72小時(shí)內(nèi) * 延 期：3天以后 超早期：因腦出血6~7小時(shí)血腫周圍開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，隨時(shí)間延長(zhǎng)加重，一部分患者死亡。因此，在血腫造

4、成不可逆性損害之前將其清除，可使腦組織的繼發(fā)性損害降低到最小程度，早期清除血腫更有利術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后致殘，降低死亡率。手術(shù)過(guò)晚不僅喪失功能恢復(fù)機(jī)會(huì)，生命也將受到威脅。,多數(shù)主張手術(shù)時(shí)機(jī)：1 ~ 3天 3~7天后血腫血紅蛋白開(kāi)始破壞，纖維蛋白溶解； 可在腦水腫高峰前抽吸血腫，降低顱內(nèi)壓； 可盡量避免超早期穿刺發(fā)生再出血的危險(xiǎn)；,YL-1型血腫粉碎穿刺針： 優(yōu)點(diǎn)：金屬引流管直徑僅4mm，為硬通道可固定于顱骨

5、上； 穩(wěn)定性和密閉性均較好； 沖洗針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血塊的面積大； 引流效果好； 缺點(diǎn)：非直視下操作，受骨孔限制； 難徹底清除血腫和充分減壓； 不能有效止血； 復(fù)查CT時(shí)金屬針的偽影對(duì)圖像有干擾，不利于觀察評(píng)估；,術(shù) 前 準(zhǔn) 備 1．談病情

6、、簽字 2．備皮 3．控制血壓： 利血平：消化道出血、鼻粘膜充血、鼻梗阻；不用 硫酸鎂：影響腎功能 硝普納：快、可靠、便宜、不安全 操作麻煩，6小時(shí)應(yīng)更換新藥 ，避光 ，大劑量腦血管擴(kuò)張 壓寧定：迅速安全有效，價(jià)格高。 4．保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi),穿 刺 點(diǎn) 定 位 穿刺點(diǎn)定位是否正確

7、是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 確認(rèn)姓名、性別、年齡、病史、體檢 確認(rèn)側(cè)別；CT片投照時(shí)間。,幕上血腫CT定位幕下血腫定位腦室穿刺,一、幕上血腫CT定位： 1．經(jīng)驗(yàn)法內(nèi)囊出血：耳緣上方2cm，向前2cm。丘腦出血：耳緣上方2cm。,2．比較法 將通過(guò)初次CT擬定的穿刺點(diǎn)用金屬環(huán)標(biāo)記，復(fù)查CT，調(diào)整穿刺點(diǎn)。 （1）．初診CT：初定位、標(biāo)記之； （

8、2）．復(fù)查CT：了解血腫是否在穿刺前已擴(kuò)大； 了解標(biāo)記物與血腫的位置關(guān)系，調(diào)整穿刺點(diǎn)； 亦可投照時(shí)據(jù)最大血腫層面光標(biāo)標(biāo)記龍膽紫；,3．坐標(biāo)法 （1）．CT片計(jì)算： 在最大層面上進(jìn)行劃該 層面正中線，使與顱表 相交干a，過(guò) a 作正中線 垂線 b，過(guò)血腫中央 c 作正中線垂線，與顱表 交于 d ，與正中線交于 e，過(guò) d 作 b 的垂線

9、交于 f 。,,量取 ae = df ， de ＝ af ，則：dc為穿刺深度,亦即針長(zhǎng)以 df、af 確定角尺的兩邊，并將 a 點(diǎn)標(biāo)記到角尺上,,（2）．將上述計(jì)算結(jié)果在頭顱上標(biāo)記出來(lái)在人體上劃出正中線；劃出最大層面線：以兩側(cè)角突 、耳廓上緣(共四點(diǎn))確定最大層面。在患者頭上標(biāo)記 a 點(diǎn)；將角尺 a 點(diǎn)與患者 a 點(diǎn)重疊 。,,將角尺另一邊端點(diǎn)與血腫側(cè)最大層面線相交 d點(diǎn) ，即為穿刺點(diǎn)；劃

10、出過(guò)穿刺點(diǎn) d 的最大層面線垂線向上延至正中線。額極、枕極血腫以中線為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定 .例如：枕部血腫以該層面后正中點(diǎn)外開(kāi)厘米數(shù)為穿刺點(diǎn)。,,,,,,,4 ． 標(biāo)準(zhǔn)層面法； 用于標(biāo)準(zhǔn)投照的CT 片 (1)．確定OM線，劃 線。 (2)．確定血腫最大 層面劃線，此線應(yīng)與 OM線平行 。,,,二、幕下血腫定位 穿刺點(diǎn)：枕外粗隆至乳突尖連線 、后正中線圍成的

11、三角的中央 方向：刺向腦干方向 附：血管規(guī)避問(wèn)題 注意避免外側(cè)裂出血。 注意避開(kāi)翼點(diǎn)，腦膜中動(dòng)脈根部變異小。 幕下血腫穿刺時(shí)，尤應(yīng)注意規(guī)避靜脈竇。,三、腦室穿刺 1．適應(yīng)癥 腦室出血 梗阻性腦積水 腦室系統(tǒng)感染 2．禁忌癥 嚴(yán)重高顱壓 直接破入第

12、III、第IV腦室的小量血腫 穿刺抽吸應(yīng)慎重,沖洗液 ⑴有出血傾向者，選用冰鹽水較好；但對(duì)深部及丘 腦血腫，應(yīng)盡量避免使用冰鹽水。 ⑵無(wú)出血傾向者，常溫下生理鹽水500ml+肝素1 支，或單用生理鹽水。,液化劑 ⑴無(wú)出血傾向者，尿激酶2-4萬(wàn)單位＋透明質(zhì)酸酶1支 ＋肝素半支或1支。 ⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬(wàn)單位＋透明質(zhì)酸酶1支。 ⑶腦室內(nèi)血腫

13、，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi) 血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次1-2萬(wàn)單位 為宜。,手 術(shù) 程 序 1．體位： 腦室穿刺；仰臥 其他部位：側(cè)臥 2 ．劃線： 正中線 最大層

14、面線：至少兩個(gè)骨性標(biāo)志點(diǎn) 最大層面垂直線 3 ．消毒： 無(wú)菌觀念一在要強(qiáng) 乙醚去除頭皮脂。 4%碘酒消毒頭皮，消毒面積足夠大。,4．局麻 應(yīng)充分 5．鋪巾

15、 6．鉆孔 （l）試電池 （2）檢查旋轉(zhuǎn)方向(順時(shí)針?lè)较?、轉(zhuǎn)速小于700轉(zhuǎn)/分。 （3）檢查鉆頭是否搖擺 （4）正確提持電鉆 （5）對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，鉆頭皮，稍后退，使頭皮回位 （6）開(kāi)鉆，注意方向 （7）局部降溫 （8）注意聲音變化 （9）落空

16、感出現(xiàn)時(shí)立即停鉆,（10）將鉆頭與電鉆分離；將連接封條打開(kāi)，拔出鉆蓋；換 用鈍頭針芯，平緩?fù)浦裂[邊緣。連接引流管，取出 鉆芯，旋緊針帽，注射器抽吸液態(tài)血腫（可轉(zhuǎn)動(dòng)360 度），首次抽吸量一般不超過(guò)總血腫量的三分之一。 （11）換血腫粉碎器并擰緊，輕推進(jìn)入血腫中心，抽吸。 （12）引流

17、7 ．藥物注射：僅在血腫液引流不暢時(shí)使用 尿激酶：l~4次／天，1~4萬(wàn)u/次 肝素：血腫與腦室相通時(shí)避免使用，,8．術(shù)后管理 （l）復(fù)查CT；常規(guī)2天 （2）CT顯示血腫引流不佳的處理 抽吸、沖洗、注射藥物 （3）拔針指征

18、 病情好轉(zhuǎn)、引流液透明、變淺 CT血腫基本清除 （4）拔針 嚴(yán)格消毒、刀片刮創(chuàng)面 縫合：尤其與腦室相通者,要防止抽吸過(guò)程中顱內(nèi)壓過(guò)低，顱內(nèi)壓波動(dòng)太大，這樣反而影響病情恢復(fù)，特別是高齡患者。 （1）將引流袋抬高15cm，防腦脊液丟失過(guò)多，出現(xiàn)低顱壓。 （2）腦室內(nèi)有血凝塊，只能注入尿激酶，逐

19、步液化。 （3）血腫清除干凈，準(zhǔn)備拔管時(shí)，必須閉管24小時(shí)，無(wú)顱內(nèi)壓升高，病情平穩(wěn)者，再拔管。,（4）有少數(shù)患者，引流的腦脊液一直是淡淡的血性腦脊液，只要血腫清除，腦室系統(tǒng)梗阻已解除，顱內(nèi)壓平穩(wěn)正常，不影響按期拔針。 （5）凡進(jìn)入腦室的穿刺外，更應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防感染進(jìn)入腦室，針一般最多保留七天，拔針后傷口嚴(yán)格消毒，縫合一針。,血腫沖洗 沖洗時(shí)進(jìn)入液體多，出來(lái)液體少。 沖洗要求出入平

20、衡，原則上是出稍多于進(jìn)；顱內(nèi)負(fù)壓（血腫腔大，老年人腦萎縮）；沖洗液進(jìn)入腦室系統(tǒng)；針被血塊及碎化的腦組織阻塞。 我科不主張使用血腫沖洗方法，因?yàn)檫@樣會(huì)加重患者的腦水腫。,在血腫清除過(guò)程中，原則上不用止血藥和脫水藥。因應(yīng)用止血藥，血塊液化的難度可能加大；應(yīng)用脫水藥，不利于維持顱內(nèi)一定的壓力，使己液化的血腫不易自行排出，遠(yuǎn)離穿刺針的血腫不易向穿刺針口集中，直接影響顱內(nèi)血腫的盡快清除。對(duì)已發(fā)生腦疝，中線移位比較明顯的病例，如首

21、次清除血腫量比較理想，閉管4小時(shí)內(nèi)，一般不會(huì)因未使用脫水藥而使病情惡化。,但應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。一旦惡化，可提前開(kāi)放引流，再清除一部分血腫。 血腫清除拔針后，可酌情常規(guī)應(yīng)用脫水藥，使顱內(nèi)壓平穩(wěn)過(guò)度，有利于病情恢復(fù)。 血腫清除后，準(zhǔn)備拔針前40分鐘，對(duì)個(gè)別有出血傾向的病例可應(yīng)用一次靜脈止血藥，有可能會(huì)減少或防止拔針過(guò)程中的出血。,患者既有舌根后墜，呼吸不暢，痰多，不易咳出，而且顱內(nèi)血腫較大需要立即清除時(shí)，

22、 為了安全起見(jiàn)，建議提高微創(chuàng)手術(shù)的救治成功率，此時(shí)，首先要保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開(kāi)，再行微創(chuàng)術(shù)。對(duì)此類較危重的病人，最好是進(jìn)手術(shù)室內(nèi)，必要時(shí)同時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)和微創(chuàng)術(shù)。,并發(fā)癥及其處理,一、術(shù)中再出血二、顱內(nèi)積氣三、低顱壓四、穿刺孔腦脊液漏,一、術(shù)中再出血,（一）再出血的部位及發(fā)生原因1．硬膜外出血 硬膜外再出血多見(jiàn)于行微創(chuàng)清除術(shù)中；發(fā)展變化快的硬膜外血腫行微創(chuàng)術(shù)容易發(fā)生再出血。原因：硬腦膜自顱骨剝離可引起附著

23、于硬腦膜的血管撕裂；硬膜外血腫腦膜面有許多薄壁、易碎的新生血管，由于血腫腔擴(kuò)大造成它的破裂，這是導(dǎo)致出血的主要原因；穿刺過(guò)程中剝離了硬腦膜（特別是重復(fù)穿刺），引起血管撕裂；手術(shù)過(guò)程中，血腫腔內(nèi)壓力變化較大，特別是沖洗液量過(guò)多、壓力過(guò)大剝離了硬腦膜；穿刺直接損傷了腦膜中動(dòng)脈及其分支（如腦膜中動(dòng)脈起始段的損傷）。,,處理：選擇病情穩(wěn)定的病例行微創(chuàng)手術(shù)（血腫大小在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)展緩慢），對(duì)血腫擴(kuò)大迅速的硬膜外血腫行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；當(dāng)硬膜外血腫

24、行微創(chuàng)治療，經(jīng)穿刺后應(yīng)以液化、引流為主，而沖洗次數(shù)及沖洗量要少；操作中避免“二次穿刺”；鉆孔時(shí)應(yīng)避開(kāi)腦膜中動(dòng)脈主干。,2．硬膜下出（積）血,常于術(shù)后CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般出血量較少。 原因：穿刺針損傷皮層及皮層下小血管、淺靜脈，橋靜脈；負(fù)壓吸引或引流過(guò)度，腦室過(guò)度引流（引起顱內(nèi)小靜脈損傷）；較表淺的腦內(nèi)出血沿穿刺針道向皮層外擴(kuò)展；腦表面腦挫裂傷的破裂血管出血。處理：避免使用過(guò)度負(fù)壓及腦室過(guò)度引流；少量出血常常不須特殊處理；CT隨訪、觀

25、察；若出現(xiàn)這種情況勿過(guò)早拔針，嚴(yán)密觀察后再作處理。,3．腦內(nèi)血腫腔術(shù)中再出血,最多見(jiàn)，多半于手術(shù)即將結(jié)束的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)。 原因： 預(yù)防：出血尚未停止手術(shù)時(shí)間過(guò)早 病情允許應(yīng)在6小時(shí)左 右手術(shù)為宜凝血障礙 嚴(yán)格術(shù)前檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、AVM等血管病變 嚴(yán)格手術(shù)指針 病情

26、允許應(yīng)先 作DSA檢查 穿刺針固定不牢、反復(fù)穿刺 顳部穿刺針需外固定負(fù)壓過(guò)大 限制負(fù)壓、等量交換沖洗沖洗過(guò)度 每次沖洗液不超過(guò)3-5毫升血壓過(guò)高、躁動(dòng)不安

27、 適度降壓、藥物鎮(zhèn)靜,4．拔針時(shí)出血（拔針時(shí)造成的腦內(nèi)出血）,原因：拔針引起的血管損傷，以靜脈性較多，出血量不大。處理：拔針時(shí)不左右擺動(dòng)，可緩慢分段拔針。拔針時(shí)可取脫蓋帽觀察有無(wú)出血，若有出血?jiǎng)t重新置入血腫粉碎針按上述方法處理。,（二）再出血的征兆,抽吸、引流血腫量大大超過(guò)經(jīng)CT計(jì)算出的血腫量（指新鮮出血）；引流管持續(xù)流出新鮮的不凝固血液、流出速度不隨時(shí)間減緩；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間手術(shù)后，抽吸仍很順利缺少阻力；手術(shù)時(shí)病人重新躁動(dòng)、血

28、壓突然上升；述頭痛或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重；手術(shù)中術(shù)側(cè)瞳孔散大。,（三）引起再出血的潛在因素,術(shù)前準(zhǔn)備不好：血壓過(guò)高或波動(dòng)范圍過(guò)大，躁動(dòng)不安。觀察CT掃描顯示大而不歸則的血腫。定位不準(zhǔn)，穿刺針位于血腫邊緣容易造成穿刺損傷出血。抽吸時(shí)負(fù)壓過(guò)大。血腫擴(kuò)大，短期內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展。有酗酒史、肝功能嚴(yán)重障礙。嚴(yán)重凝血功能障礙、有明顯出血傾向者。因腦血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)的顱內(nèi)血腫者。,（四）腦內(nèi)再出血的防治,針對(duì)病因作好相應(yīng)的預(yù)防性處理，術(shù)

29、前嚴(yán)格把關(guān)（術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，手術(shù)指針）。應(yīng)在術(shù)前盡力做好診斷與鑒別診斷、排除手術(shù)禁忌證，周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案、仔細(xì)手術(shù)定位和按規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)操作，盡量避免再出血發(fā)生。術(shù)前作好處理再出血的充分準(zhǔn)備工作（術(shù)前談話應(yīng)涉及再出血可能，有發(fā)生再出血的思想準(zhǔn)備、技術(shù)和藥物準(zhǔn)備）。發(fā)現(xiàn)有小量新鮮出血時(shí)，不一定都會(huì)釀成大量的再出血，應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水、血管收縮劑的沖洗液沖洗，邊沖洗邊觀察。若新鮮出血逐漸減少—停止，可不再作更多的操作處理，局部及全

30、身使用止血?jiǎng)┖髧?yán)密觀察病情變化，等待術(shù)后復(fù)查CT后再行進(jìn)一步處理。,中等量出血采用止血沖洗液沖洗+局部使用止血?jiǎng)?開(kāi)放式引流方式處理。止血?jiǎng)?yīng)采用高濃度腎上腺素容液（腎上腺素0.5-1.0ml+生理鹽水5ml），經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔、閉管2分鐘，局部注入止血藥（立止血1-2支）閉管數(shù)分鐘觀察效果（注入高濃度腎上腺素后，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓有無(wú)明顯增高，并準(zhǔn)備作出相應(yīng)處理）；經(jīng)注入血管收縮劑和止血?jiǎng)┖?，如果未止血?yīng)根據(jù)情況重復(fù)進(jìn)行止血處理；止

31、血處理后，引流管行開(kāi)放引流，并嚴(yán)密觀察病情變化、術(shù)后及時(shí)行CT復(fù)查了解顱內(nèi)情況。,大量出血（出血洶涌或經(jīng)上述方法難以止血者）應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷作好開(kāi)顱決定。在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)、繼續(xù)引流、使用止血液沖洗和補(bǔ)充血容量。新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充微生素K，必要時(shí)加用新鮮血漿、進(jìn)行凝血因子成分輸血。,二、顱內(nèi)積氣,原因 抽吸過(guò)多，長(zhǎng)時(shí)間低位引流過(guò)度致顱內(nèi)負(fù)壓，氣體容易輕易進(jìn)入以及沖洗過(guò)程中進(jìn)入的氣體。臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)為輕度或中度顱內(nèi)壓增高表

32、現(xiàn)，少量顱內(nèi)積氣可無(wú)癥狀；CT復(fù)查血腫腔、腦室內(nèi)、腦溝腦池、硬膜下均可見(jiàn)氣體聚積。可表現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安及神經(jīng)癥狀體征恢復(fù)緩慢甚至不恢復(fù)。處理 癥狀重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，了解顱內(nèi)情況和積氣的部位、積氣量，以便做出正確的處理。少量積氣勿須處理，可觀察；嚴(yán)重的顱內(nèi)積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位和高顱壓表現(xiàn)者可在CT定位下，于頭顱高位處鉆孔行氣體腔穿刺抽氣、引流。,三、低顱壓,原因 抽吸過(guò)多、引流過(guò)度，長(zhǎng)時(shí)間的低位引流。臨床表現(xiàn) 頭痛、躁動(dòng)不安

33、，神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn)，有時(shí)難與顱內(nèi)壓增高鑒別。過(guò)低顱壓可能并發(fā)腦梗塞，過(guò)度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈破裂）。處理 當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT。經(jīng)糾正過(guò)度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn)，重要的是在治療過(guò)程中注意顱內(nèi)壓的變化，適時(shí)調(diào)整引流袋位置避免其發(fā)生。,四、穿刺孔腦脊液漏,出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)視為一種嚴(yán)重的緊急情況，必須及時(shí)處理。原因 原引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室腦脊液相通的血腫腔內(nèi)，引流物又為多量的CSF；當(dāng)腦脊液循

34、環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時(shí)即拔針，皮膚單層縫合則不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動(dòng)的腦脊液的沖擊，因此引起傷口不愈合；未縫合的穿刺口與蛛網(wǎng)膜下腔相交通（顱內(nèi)壓未完全恢復(fù)正常）。臨床表現(xiàn) 拔管后第2—3天時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料濕染，傷口水腫、有液體緩慢滲出。,處理 對(duì)術(shù)前有明顯的腦室積血、腦積水，而未出現(xiàn)緩解時(shí)應(yīng)延期拔管；引流物有多量腦積液的傷口應(yīng)縫和；縫合傷口有滲漏時(shí)可加強(qiáng)縫合；或拆除縫線，以骨蠟封閉顱骨孔后再縫合皮膚。為了提防腦脊液漏和發(fā)生感染，我們提倡縫