hbv感染女性生育時(shí)機(jī)評(píng)估及抗病毒治療

1、育齡期HBV感染女性生育時(shí)機(jī)評(píng)估及抗病毒治療選擇,,1,2,,1,3,,,,1,1,,,1,,4,育齡期慢性HBV感染女性人口眾多,育齡期慢性HBV感染女性的生育需求,育齡期慢性HBV感染女性生育時(shí)機(jī)的評(píng)估,育齡期慢乙肝女性患者抗病毒治療方案的選擇,目錄,,朱勤. 中國(guó)人口科學(xué).2012;68-77.,*15-49歲,3.8億人,,第六次全國(guó)人口普查,2010年統(tǒng)計(jì)我國(guó)育齡女性*,我國(guó)育齡期女性約為3.8億,橫斷面研究顯示：我國(guó)育齡

2、期女性HBV感染率為5.76%,Xin X, et al. J Clin Virol. 2016 May 31;81:47-52.,一項(xiàng)基于全國(guó)人口的橫斷面調(diào)查，在全國(guó)292個(gè)區(qū)縣共納入771 567例20-49歲農(nóng)村女性(6個(gè)月內(nèi)有懷孕計(jì)劃)，完成收集767 173份問(wèn)卷調(diào)查和764 460例血液樣本,n=44057,HBsAg陽(yáng)性率(%),n=32686,n=10524,n=847,*三個(gè)年齡組間P＜0.0001,,育齡期女性HBV

3、感染率較2006年全國(guó)的流調(diào)結(jié)果6.73%有所下降，但目前育齡期女性HBV感染率仍較高不容忽視,,1,2,,1,3,,,,1,1,,,1,,4,育齡期慢性HBV感染女性人口眾多,育齡期慢性HBV感染女性的生育需求,育齡期慢性HBV感染女性生育時(shí)機(jī)的評(píng)估,育齡期慢乙肝女性患者抗病毒治療方案的選擇,目錄,,,HBV感染女性可以正常生育,,乙肝對(duì)妊娠有無(wú)影響？,妊娠對(duì)輕型慢性乙型肝炎一般無(wú)影響，若多次妊娠，可能會(huì)加重患者病情妊娠過(guò)程中腎上

4、腺糖皮質(zhì)激素水平增高，可能增加HBV病毒的復(fù)制，而且分娩后激素水平迅速降低，也可能誘使病情發(fā)作，甚至急性加劇妊娠對(duì)患者肝炎的影響可與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，如果患者有黃疸或肝功能損害較重，與同齡非孕婦相比，出現(xiàn)急性加劇,,妊娠對(duì)乙肝有無(wú)影響？,駱抗先,等編著.乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床.人民衛(wèi)生出版社.2012.,一般急性乙型肝炎對(duì)妊娠無(wú)影響慢性乙型肝炎或肝硬化對(duì)妊娠的影響因情況而異，如果肝炎活動(dòng)性已經(jīng)靜息、肝硬化的代償功能良好，可能對(duì)妊娠無(wú)明顯

5、妨礙妊娠末期的孕婦急性乙肝病毒感染，新生兒有母嬰傳播的高危性,http://news.xinhuanet.com/fortune/2015-10/29/c_1116983078.htm,2015年我國(guó)全面放開(kāi)二胎，更多育齡期HBV感染女性可能有生育計(jì)劃,約30-50%HBV感染者來(lái)自母嬰傳播,母嬰傳播是我國(guó)乙型肝炎最主要的傳播途徑，約30-50%HBV感染者來(lái)自母嬰傳播1HBeAg陽(yáng)性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種后，仍有5%-15%

6、發(fā)生慢性感染1,乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家委員會(huì). 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版). 2014;8(1):104-107. 鄭徽,等.中國(guó)疫苗和免疫.2010;(6):496-499.,估算我國(guó)每年出生新生兒中母親HBsAg陽(yáng)性的有100萬(wàn)，如不預(yù)防，這100萬(wàn)名新生兒中將有約30萬(wàn)人通過(guò)母嬰傳播感染HBV2,,,胎兒或1歲以內(nèi)嬰兒一旦發(fā)生HBV感染，90%將發(fā)展為慢性感染,阻斷圍產(chǎn)期HBV傳播重要的原因之一：發(fā)展為慢性

7、HBV感染與感染的年齡呈 負(fù)相關(guān)，新生兒出生時(shí)暴露后，發(fā)展為慢性感染的幾率為90%,發(fā)展為慢性HBV感染(%),Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.,100,80,60,40,20,0,新生兒,嬰兒/兒童,成人,,,,,1,2,,1,3,,,,1,1,,,1,,4,育齡期慢性HBV感染女性人口眾多,育齡期慢性HBV感染女性的生育需求,育齡期慢性HBV感染女性生育時(shí)機(jī)的評(píng)估,育齡期慢乙肝

8、女性患者抗病毒治療方案的選擇,目錄,妊娠時(shí)機(jī)的評(píng)估,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2):151-154.,,必要時(shí)先行肝組織活檢,乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家委員會(huì).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版).2014;8(1):104-107.,建議所有 HBV 感染育齡女性到專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕前檢查,血常規(guī),肝功能,HBV DNA,AFP,肝膽脾彩色多普勒超聲等其他檢查,,HBV感染女性計(jì)劃懷孕前接

9、受相關(guān)檢測(cè),,1,2,,1,3,,,,1,1,,,1,,4,育齡期慢性HBV感染女性人口眾多,育齡期慢性HBV感染女性的生育需求,育齡期慢性HBV感染女性生育時(shí)機(jī)的評(píng)估,育齡期慢乙肝女性患者抗病毒治療方案的選擇,目錄,,育齡期女性是否抗病毒治療的考量,He T, Jia J. Liver Int. 2016 Jan;36 Suppl 1105-8.,特征為ALT水平正常，高水平HBV復(fù)制孕前可不進(jìn)行抗病毒治療,育齡期女性處于免疫耐受期

10、,特征為ALT水平持續(xù)異常，高水平病毒血癥和/或組織學(xué)活動(dòng)性疾病可根據(jù)患者的生育計(jì)劃決定治療方案,育齡女性處于免疫清除期,一般情況下，成人CHB患者治療適應(yīng)癥也適用于育齡期女性,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(科普版).人民衛(wèi)生出版社.2014.#81.,育齡期慢性乙型肝炎患者在選擇抗病毒治療時(shí)，要綜合考慮治療的受益和潛在風(fēng)險(xiǎn),,育齡期CHB患者選擇抗病毒藥物的綜合考慮因素,療效,不良反應(yīng),

11、藥物的妊娠安全性,,育齡期CHB患者選擇抗病毒藥物的綜合考慮因素,,,開(kāi)始治療前應(yīng)商討患者的家庭生育計(jì)劃，并告知用藥安全性數(shù)據(jù),在開(kāi)始HBV治療之前，應(yīng)商討育齡期女性的家庭生育計(jì)劃,European Association For The Study Of The Liver.J Hepatol. 2012 Jul;57(1): 167-85.,應(yīng)告知女性在妊娠期用藥的安全性數(shù)據(jù),核苷(酸)類(lèi)似物——FDA妊娠分類(lèi),1. 2015

12、 AASLD CHB guideline2. 美國(guó)FDA妊娠期安全用藥指導(dǎo). http://www.mims.com.cn/china/viewer/html/pregdef.htm, 201604029訪問(wèn),核苷(酸)類(lèi)似物說(shuō)明書(shū)—關(guān)于妊娠,1.賀普丁說(shuō)明書(shū)，批準(zhǔn)日期2014-12-242.博路定說(shuō)明書(shū)，批準(zhǔn)日期2013-09-073.賀維力說(shuō)明書(shū)，批準(zhǔn)日期2014-6-24,4.替比夫定說(shuō)明書(shū)，批準(zhǔn)日期2015-1-145.

13、韋瑞德簡(jiǎn)明處方——來(lái)自藥品廣告，京藥廣審(文)第2015120570號(hào),一項(xiàng)在2007年4月-2011年3月開(kāi)展的前瞻性研究：納入303對(duì)母嬰(其中母親HBeAg陽(yáng)性)。采用PCR實(shí)時(shí)分析母親病毒載量， 兒童HBsAg檢測(cè)手段分別在4-8個(gè)月和或1-3歲進(jìn)行HBsAg檢測(cè)。旨在分析HBV感染母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)因素,Wen WH,et al.J Hepatol. 2013 Jul;59(1)：24-30.,母體(HBeAg陽(yáng)性)病毒載量與發(fā)生

14、母嬰風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(每增加log10copy/ml, 調(diào)整后的OR=3.49; 95%CI:1.63-7.48;P=0.001),6.6%P=0.033,14.6%P=0.001,27.7%P<0.001,預(yù)計(jì)兒童發(fā)生HBsAg(+)比例(%),母體病毒載量(log10 copies/ml),多重線性分析：母親病毒載量越高，顯著增加兒童*感染HBV風(fēng)險(xiǎn),*所有嬰兒均在出生時(shí)、1個(gè)月、6個(gè)月分別注射3劑乙肝疫苗若母親HBeA

15、g陽(yáng)性，則新生兒在24h內(nèi)注射100IU HBIG,關(guān)于病毒載量與用藥及哺乳的參考意見(jiàn),,妊娠期暴露TDF導(dǎo)致新生兒低骨礦物質(zhì)水平,Conclusion：Maternal tenofovir use is associated with significantly lower neonatal BMC.,有生育需求的年輕CHB患者的抗病毒治療,乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家委員會(huì).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版).2014;8(1

16、):104-107.,第一步,建議在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下首選用IFN-α治療，也可選用NAs，用藥期間采取可靠避孕措施,第二步,若未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)情況換用LAM、LdT或TDF口服，換藥后6個(gè)月、肝功能正常情況下可妊娠(A1),,年輕的有抗病毒治療適應(yīng)癥的CHB患者,有迫切生育需求的年齡較大CHB患者的抗病毒治療,乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家委員會(huì).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版).2014;8(1):104-107.,,建議選

17、用固定療程的干擾素α 治療結(jié)束后6個(gè)月妊娠，或選用LAM、LdT 抗病毒治療,,,既往未行抗病毒治療,既往使用ETV、ADV等藥物初治者,可在妊娠前換用LAM、LdT 或TDF治療6個(gè)月后妊娠,年齡較大有迫切生育要求且有治療指征的患者,專(zhuān)家解讀：考慮現(xiàn)在TDF的可及性，建議可選用LDT、TDF，LAM不推薦使用,晚期纖維化或肝硬化的育齡期女性抗病毒治療選擇,European Association For The Study Of

18、The Liver.J Hepatol. 2012 Jul;57(1): 167-85.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).中華肝臟病雜志,2015,23(12): 888-905.He T, Jia J. Liver Int. 2016 Jan;36 Suppl 1105-8.,對(duì)于晚期纖維化或肝硬化伴“計(jì)劃妊娠”意愿的育齡期女性，可嘗試(PEG-) IFN 治療，其療程有限(C1)1,對(duì)于晚期纖維化或肝硬化育齡期女性也

19、可選用TDF治療3,妊娠或短期內(nèi)有妊娠計(jì)劃、失代償期肝硬化是IFNα的絕對(duì)禁忌癥2,抗病毒治療期間妊娠必須慎重,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2):151-154.,,,干擾素,干擾素能抑制胎兒生長(zhǎng)，使用期間必須避孕,,核苷(酸)類(lèi)似物,阿德福韋和恩替卡韋：對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用，妊娠前6個(gè)月和妊娠期間忌用,替諾福韋和替比夫定：屬于妊娠用藥B類(lèi)藥，孕中晚期使用對(duì)胎兒無(wú)明顯影響,拉米夫定：屬于

20、C類(lèi)藥，但妊娠早、中、晚期用于預(yù)防HIV母嬰傳播時(shí)，不增加新生兒出生缺陷,盡管如此，如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師會(huì)診，決定是否中止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療,總結(jié),關(guān)注育齡期HBV感染女性我國(guó)育齡期慢性HBV感染女性人口仍然眾多，且隨著二胎政策開(kāi)放生育需求將增多我國(guó)約30-50%HBV感染者來(lái)自母嬰傳播，且胎兒或1歲以內(nèi)嬰兒一旦發(fā)生HBV感染，90%將發(fā)展為慢性感染育齡期慢性HBV感染