oa治療新進(jìn)展

1、骨關(guān)節(jié)炎診治,安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科黃傳兵,1,一、概念二、機(jī)制三、診斷四、治療,骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA),以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性損害(變性、破壞及骨質(zhì)增生)為特征的一種慢性關(guān)節(jié)退行性病變。,定義,,軟骨破壞,骨質(zhì)增生,,,,,好發(fā)部位 頻繁使用的關(guān)節(jié),局限性 手 足 膝

2、 髖 脊柱 其他 全身性,5,骨關(guān)節(jié)炎的分類,原發(fā)性,繼發(fā)性 繼發(fā)于其他疾病,,流行病學(xué)—放射學(xué)膝OA,60歲以上女性, 42.8%60歲以上男性, 21.5%,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071,主要發(fā)生于40歲以上人群，女性多見,,北京膝OA ：,林錦洪，等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2005

3、; 9(12): 718-720,廣州膝OA： 45歲以上, 54.5%,上海膝OA： 40歲以上, 44.6%,Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90,流行病學(xué)—癥狀性膝OA,60歲以上女性, 15.0%60歲以上男性, 5.6 %,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071,,北京膝OA ：,林錦

4、洪，等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2005; 9(12): 718-720,廣州膝OA： 45歲以上, 9.6%,上海膝OA： 40歲以上, 7.2%,Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90,Dai SM, et al. J Rheumatol, 2003; 30 (10): 2245-51,>15歲, 4.1%(95%CI 3.6–4.6%), 男:女=1:3.3,

5、流行病學(xué)—中西方比較,Felson DT, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(5):1217-22,≥65歲，膝OA,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071,癥狀性O(shè)A,癥狀性O(shè)A,放射學(xué)OA,放射學(xué)OA,膝內(nèi)側(cè)OA,膝內(nèi)側(cè)OA,膝外側(cè)OA,膝外側(cè)OA,Prevalence rate (%),北京 白人,,,男性,女性,流

6、行病學(xué)—中西方比較,≥65歲，手OA,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2003, 48(4):1034-40,癥狀性O(shè)A,癥狀性O(shè)A,放射學(xué)OA,放射學(xué)OA,MCP癥狀OA,MCP癥狀OA,MCP放射OA,MCP放射OA,Prevalence rate (%),北京 白人,,,男性,女性,流行病學(xué)—中西方比較,Nevitt MC, et al. Arthritis Rheum.2002;

7、 46(7):1773-9,60~74歲，髖OA,Prevalence rate (%),北京 白人,,,男性,女性,放射學(xué)OA,放射學(xué)OA,0.8%,0.8%,4.2%,3.6%,G1,G3,遺傳,G5,G4,G6,G7,G8,G2,E1,E3,環(huán)境,E5,E4,E6,E7,E8,E2,,,病因,危險(xiǎn)因素,高 齡 軟骨結(jié)構(gòu)改變、彈性下降 軟骨細(xì)胞的合成功能下降機(jī)械負(fù)荷

8、過度使用、肥胖、股四頭肌力量薄弱， 形狀異常、關(guān)節(jié)松弛女性外傷,OA實(shí)質(zhì),骨關(guān)節(jié)炎曾用名骨關(guān)節(jié)病OA是在力學(xué)因素和生物學(xué)因素的雙重作用下軟骨細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者之間分解合成代謝失衡的結(jié)果,骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)是軟骨病,骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)是軟骨病,,骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)是軟骨病,,骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)是軟骨病,軟骨細(xì)胞合成膠原蛋白和蛋白聚糖減少軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生蛋白水解酶增加軟骨細(xì)胞凋亡軟骨細(xì)胞衰老,發(fā)病機(jī)制,骨關(guān)節(jié)炎

9、是炎癥性疾病,細(xì)胞因子分泌異常MMPs/TIMPs----決定性作用IL,TNF胞漿素原激活物(PA)/胞漿素原激活物抑制物(PAI-1)----中心環(huán)節(jié),病理特點(diǎn)—滑膜炎,正常,RA,OA,Yuan GH,et al. Arthritis Rheum 2003;48(3):602-11,病理特點(diǎn)—血管翳,血管翳,,,,,膝OA軟骨,,,Yuan GH,et al. Osteoarthritis Cartilage 2004;12

10、(1):38-45,Shibakawa A, et al. Osteoarthritis Cartilage 2003;11(2):133-40,,,,,OA是一種自身免疫病嗎？,Niebauer GW, et al. 1987, 犬OA模型 血清抗I型膠原抗體陽性率53%，抗II型膠原抗體56% 滑液抗I型膠原抗體陽性率91%，抗II型膠原抗體88%Nishioka的研究組致力于尋找OA的自身抗體 2001，

11、血清抗CILP， OA 10.5%， RA 8.0% 2001，血清抗osteopontin，OA 9.5%， RA 13% 2002，血清抗YKL-39， OA 11.1%， RA 11.8% 2004，血清抗磷酸丙糖異構(gòu)酶，OA 24.7%，RA <6% 2004，血清抗fibulin-4， OA 23.9%， RA 8.9%,不單單

12、是 證實(shí)疾病的存在更重要的是 尋找可逆性的因素,OA的診斷,25,26,X線檢查,膝OA,髖OA,磁共振檢查,戴生明, 等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002, 23(1): 108-9,B超檢查,關(guān)節(jié)鏡檢查,反映軟骨破壞的生物學(xué)標(biāo)志,II型膠原片斷(C端肽和N端肽) 尿C端肽含量可反映軟骨受損程度蛋白聚糖的降解產(chǎn)物粘多糖(GAG) 血清、滑液中GAG含量可用于判斷病情活動

13、，檢測方便、重復(fù)性好血清和滑液中軟骨寡基質(zhì)蛋白(COMP) 目前應(yīng)用最多的關(guān)節(jié)軟骨標(biāo)志物，血清COMP升高與OA進(jìn)展有關(guān)硫酸角質(zhì)素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原),反映軟骨合成的生物學(xué)標(biāo)志,II型膠原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP) 滑液PIICP升高與OA的放射學(xué)進(jìn)展相關(guān) 血清PIIANP降低提示OA軟骨的修復(fù)缺失軟骨源性維甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降與膝關(guān)節(jié)軟骨降

14、解的增加相關(guān)硫酸軟骨素非膠原蛋白YKL-40,33,治療措施,去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防發(fā)生發(fā)展控制癥狀，改善生活質(zhì)量延緩關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展軟骨保護(hù)抗炎治療免疫療法基因療法,,改變病情藥物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs,骨 關(guān) 節(jié) 炎 治 療 概 要（多學(xué)科綜合治療）,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,非藥物治療,藥物治療,病人教育自我保健心理輔導(dǎo)減肥關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌力

15、強(qiáng)化訓(xùn)練輔助支具物理療法職業(yè)療法針刺療法,口服止痛藥NSAIDs阿片類氨基葡萄糖 外用關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素透明質(zhì)酸,關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡截骨術(shù)骨軟骨移植術(shù)軟骨細(xì)胞移植術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù),,,,,干細(xì)胞組織工程基因治療,,,,,,非藥物治療,社會支持 教育 輔助設(shè)施/矯形器 減少負(fù)重 熱療 肌力訓(xùn)練 活動度訓(xùn)練,保羅·布蘭德醫(yī)生說，

16、 “疼痛是上帝給人的禮物”。從醫(yī)學(xué)角度講正是讓人不舒服的疼痛之類感覺對人體有保護(hù)作用。適度的病人能接受的疼痛疼痛可能有益,讓病人了解和接受自己的疾病比治療更重要,軟骨保護(hù)?,阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用，雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、舒林酸、阿西美辛、依托度酸和醋氯芬酸等，對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響，甚至促進(jìn)合成,改變病情藥物DMOADs Disease-M

17、odifying Osteoarthritis Drugs,軟骨保護(hù)劑減少軟骨降解率或增加軟骨合成率具有改變結(jié)構(gòu),阻止疾病進(jìn)展的藥物延緩病變進(jìn)展,宜早期長期應(yīng)用,可能改變病情的藥物（并改善癥狀）,全身治療 雙醋酚因,硫酸氨基葡萄糖,硫酸軟骨素, 未皂化的鱷梨 /大豆, 四環(huán)素族及其他

18、 MMP抑制劑, 維生素 局部治療（關(guān)節(jié)內(nèi)） 糖皮質(zhì)激素, 透明質(zhì)酸,,,,外科治療,關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)融合關(guān)節(jié)成型截骨術(shù),,,42,,,43,44,,,45,,,46,,,47,,,48,,,49,,,50,2015ACR | 骨關(guān)節(jié)炎的熱點(diǎn),一：營養(yǎng)藥物與骨關(guān)節(jié)炎對于硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎是否有效，關(guān)鍵要根據(jù)研究權(quán)重、安全性以及費(fèi)用等進(jìn)行更好的選擇，個體化進(jìn)行治療。二：中樞

19、鎮(zhèn)痛藥與骨關(guān)節(jié)炎3種疼痛中樞調(diào)節(jié)藥物阿片、阿片去甲腎上腺素合劑、五羥色胺去甲腎上腺素重吸收抑制劑對骨關(guān)節(jié)炎的臨床疼痛均具有輕度改善作用三：行為干預(yù)與骨關(guān)節(jié)炎提示標(biāo)準(zhǔn)太極可以做為有效治療膝骨關(guān)節(jié)炎的選擇。另外，瑜伽可以改善骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、情緒、平衡、伸展性以及身體健康，且沒有任何不良反應(yīng)，但是對肌肉力量、6分鐘步行距離、精神健康、自我認(rèn)知方面無效。,51,,,52,希 望,更特異性藥物組織工程技術(shù)自體軟骨細(xì)胞種植術(shù)自