pd-1-pd-l1單抗抗腫瘤藥應(yīng)用

1、PD-1/PDL-1單抗的臨床應(yīng)用,PP-PM-CN-0707,劉軍清,安陽地區(qū)醫(yī)院,復(fù)雜的腫瘤：免疫系統(tǒng),Chen DS, Mellman I. Immunity. 2013. 25;39(1):1-10.,,傳統(tǒng)治療錦上添花,,Checkpoint抑制劑開疆辟土,腫瘤細胞抗原釋放 (腫瘤細胞),腫瘤抗原提呈,啟動和激活 (APCs和T細胞),T細胞轉(zhuǎn)運至腫瘤 (CTLs),T細胞浸潤進腫瘤,T細胞識別腫瘤細胞,殺滅腫瘤細胞,腫瘤通

2、過多種機制發(fā)生免疫逃逸,腫瘤抗原表達下調(diào)與免疫細胞Cross-talk導(dǎo)致微環(huán)境中的免疫抑制增強免疫抑制性細胞因子水平升高免疫檢查點蛋白(checkpoint protein)過表達，如PD-1/PD-L1,Chen DS, Mellman I. Immunity. 2013. 25;39(1):1-10.Chen DS, et al. Clin Cancer Res. 2012;18(24):6580-7.,免疫檢查點抑制劑可

3、有效治療腫瘤,Pardoll DM. Nat Rev Cancer. 2012;12(4):252-264.,CTLA-4是一種白細胞分化抗原，也是T細胞上的一種跨膜受體，與CD28共同享有B7分子配體。CTLA-4對移植排斥反應(yīng)及各種自身免疫性疾病有顯著的治療作用，是目前被認為較有希望的新的免疫抑制藥物。,緒論,腫瘤逃逸是目前腫瘤免疫治療公認的障礙?；颊吣[瘤細胞自身的缺陷和免疫系統(tǒng)的功能障礙一起作用促進了腫瘤的瘋狂生長。T細胞在免疫治

4、療腫瘤的過程中處于中心地位，如果能調(diào)動體內(nèi)的殺傷武器，那將是最有效的也是最安全的治療腫瘤的途徑。腫瘤的免疫逃逸機制與機體對腫瘤的免疫應(yīng)答之間存在著極為復(fù)雜的關(guān)系。腫瘤免疫治療的過程中早期腫瘤特異性的CD8+T細胞是激活的，隨著腫瘤生長到后期失去了殺傷的功能；IFN-r的分泌功能持續(xù)增強，腫瘤產(chǎn)生抵抗力。總而言之，無論是通過調(diào)節(jié)因子還是免疫細胞的修飾都是為了極大限度的提高病人自身的免疫系統(tǒng)反應(yīng)。不但要在體內(nèi)激活原有自身的免疫系統(tǒng)反應(yīng)，

5、還要讓已經(jīng)調(diào)動的反應(yīng)持續(xù)增強才是免疫治療腫瘤的策略。T細胞的活化除了需要通過APC遞呈MHC-抗原肽給抗原特異性T細胞提供第一信號外，還需要一系列協(xié)同刺激分子提供第二信號，進而才能使T細胞達到生理活化閾值產(chǎn)生正常的免疫應(yīng)答，這在理論上更好地解釋了免疫系統(tǒng)對自身和非自身抗原產(chǎn)生免疫學(xué)應(yīng)答時精確而微妙的調(diào)節(jié)機制。如果缺少共刺激分子提供的第二信號，將會導(dǎo)致T細胞的無反應(yīng)性或特異性免疫耐受甚至進入凋亡，因此，正性和負性協(xié)同刺激信號的調(diào)節(jié)及兩

6、者之間的平衡在極體免疫應(yīng)答的整個過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用。,5,PD-1/PD-L1簡介,程序性死亡分子PD-1及其配體/PD-L1：是一對負性免疫共刺激分子，正常情況下，組織細胞表面的PD-L1與淋巴細胞表面的PD-1結(jié)合后，可抑制淋巴細胞功能，誘導(dǎo)活化的淋巴細胞凋亡，從而在自身免疫耐受及防止自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用。 PD-1主要表達于活化的T淋巴細胞、B淋巴細胞和巨噬細胞表面。多種腫瘤細胞表面表達PD-

7、L1,可與腫瘤浸潤淋巴細胞表面的PD-1分子結(jié)合，抑制CD4和CD8T淋巴細胞的功能及細胞分子的釋放，并誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡，從而抵抗淋巴細胞的殺傷作用，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生免疫逃逸。,PD-L1(B7-H1)屬于B7家族，具有IgV和IgC樣區(qū)、跨膜區(qū)及胞漿區(qū)尾部，PD-L1與其T細胞上的受體PD1相互作用，在免疫應(yīng)答的負性調(diào)控方面發(fā)揮著重要作用；該分子具有廣泛的組織表達譜，在一些腫瘤細胞系上有較高的表達，許多研究均表明其與腫瘤的免疫逃逸機制

8、相關(guān)。腫瘤部位的微環(huán)境可誘導(dǎo)腫瘤細胞上的PD-L1的表達，且表達廣泛，表達的PD-L1有利于腫瘤的發(fā)生和生長，誘導(dǎo)抗腫瘤T細胞的凋亡。轉(zhuǎn)染PD-L1基因的P815腫瘤細胞系在體外可抵制特異性CTL的裂解，將其接種小鼠體內(nèi)后具有更強的致瘤性和侵襲性。這些生物學(xué)特性均可通過阻斷PD-L1而逆轉(zhuǎn)。敲除PD1基因的小鼠，阻斷PD-L1/PD-1通路，則接種腫瘤細胞不能形成腫瘤。通過阻斷PD-L1/PD-1信號通路可有效抑制腫瘤生長，可根據(jù)此

9、設(shè)計新的對腫瘤免疫逃逸的治療方案，來加強T細胞對腫瘤的殺傷作用。,7,PD1（programmed death-1）最初是在凋亡的T細胞雜交瘤中得到的，由于其和細胞凋亡相關(guān)而被命名為程序性死亡-1受體。目前，PD-1的配體被證實有兩個，分別是PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC).PD-L1蛋白廣泛表達于抗原提呈細胞（APCs）、活化T、B細胞、巨噬細胞、胎盤滋養(yǎng)層、心肌內(nèi)皮和胸腺皮質(zhì)上皮細胞。在許多人類腫瘤組織中均可檢

10、測到PD-L1蛋白的表達，且許多癌組織較正常組織中的PD-L1表達水平明顯上調(diào)。應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法，已先后在乳腺癌、肺癌、胃癌、腸癌、食管癌、卵巢癌、宮頸癌、腎癌、膀胱癌、胰腺癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、黑素瘤等人類腫瘤組織中檢測到PD-L1蛋白的表達，且PDL1的表達水平和患者的臨床及預(yù)后緊密相關(guān)。,8,PD1/PDL1在腫瘤免疫治療中的作用,在抗腫瘤免疫中，通常遵循腫瘤特異性T細胞活化、T細胞增值、腫瘤浸潤和T細胞記憶應(yīng)答加強的步驟。研究表明

11、，腫瘤細胞以及腫瘤微環(huán)境中的APCs表達的PD-L1均可經(jīng)PD-1/PD-L1信號通路抑制腫瘤抗原特異性T細胞的活化，下調(diào)T細胞介導(dǎo)的腫瘤免疫應(yīng)答。因此，干預(yù)PD-1/PD-L1信號有望成為腫瘤免疫治療的新策略。PD-L1單抗能有效抑制局部腫瘤生長；阻斷PD-1/PD-L1信號可以促進腫瘤抗原特異性T細胞的增值，發(fā)揮殺傷腫瘤細胞的作用；阻斷腫瘤細胞上相關(guān)PD-L1信號可上調(diào)浸潤CD8T細胞IFN-R的分泌，表明PD-1/PD

12、-L1信號通路的阻斷在以誘導(dǎo)免疫應(yīng)答為目的的腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮作用；選擇抗PD-L1單抗配合腫瘤疫苗進行腫瘤免疫治療可有效加強腫瘤疫苗的免疫激活作用，減弱腫瘤微環(huán)境對療效的影響；,9,隨著對該通路在腫瘤免疫逃逸現(xiàn)象中所起作用的深入研究，該信號通路在免疫細胞中的作用逐漸被了解。通過阻斷T淋巴細胞表面的PD-1蛋白與腫瘤細胞表面的PD-L1蛋白的結(jié)合，從而激發(fā)免疫系統(tǒng)清除腫瘤細胞的潛力，對腫瘤細胞發(fā)起攻擊的治療方法?，F(xiàn)已取得一定的臨床療

13、效。 PD-1或PDL-1抗體治療腫瘤其特應(yīng)性、安全性更高。,PD-1/PDL1單抗作用機制,T細胞表面PD-1和腫瘤細胞表面PDL1結(jié)合，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸。,PD-1單抗和T細胞表面PD-1結(jié)合,,有了這些單抗，T細胞即可識別腫瘤細胞,T細胞消滅腫瘤細胞,FDA批準(zhǔn)的用于治療腫瘤的PD-1單抗,百時美施貴寶PD-1抑制Opdivo Nivolumab）)作為末線藥物治療黑色素瘤、非小細胞肺癌。并

14、且在日本、美國、歐洲均獲得批文。,默沙東的Keytruda（pembrolizumab）用于治療不再對其它藥物響應(yīng)的晚期或無法切除的黑色素瘤患者 。羅氏公布atezolizumab治療膀胱癌關(guān)鍵的性數(shù)據(jù)，有望加快FDA批準(zhǔn)。,PD-1抑制劑是抗癌藥的突破性機理，除了黑色素瘤之外，在腎癌、肺癌、頭頸癌、膀胱癌、乳腺癌、霍奇金淋巴瘤等多個適應(yīng)癥顯示療效。業(yè)界認為，黑色素瘤適應(yīng)癥的市場潛力有限，PD-1/PD-L1免疫療法的前景仍依賴于其它

15、腫瘤，如非小細胞肺癌（NSCLC）。,方法,BMS-936558是2012年6月百時美推出的一種PD-1單克隆抗體，可阻斷活化的T細胞表面的程序性死亡PD-1受體。通過抑制PD-1和PD-L1通路可挽救耗竭的T細胞，增強抗腫瘤免疫力。本文招募了296列接受1-5個療程治療后出現(xiàn)疾病進展的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤（104例）、結(jié)直腸癌（19例）、非小細胞癌（122例）、前列腺癌（17例）或腎癌（34例）等患者，對其每2周注射0.1、0.3、 1.

16、0、3.0或10.0mg/Kg體重的BSM-936558（每3-6個病人用一個劑量，每8周評估一次療效，（2008.10-2012.2）。病例特征：大于18歲，預(yù)計生存期大于12周，47%的病人接受了三個以上療程治療包括化療、放療、生物治療等。對以上病人進行免疫組化、藥代動力學(xué)和藥效分析、安全性評估、生存期等分析。,結(jié)果（1）安全性分析,在所有296例患者中，41例（14%）觀察到嚴(yán)重的副作用，最常見的不良事件為疲勞、食欲減退、氣喘

17、、痢疾、惡心、皮疹、皮膚瘙癢、發(fā)熱。3-4級治療相關(guān)性不良事件包括肺炎、白斑病、結(jié)腸炎、肝炎、垂體炎、甲狀腺炎等。296例患者中，15例（5%）患者由于副作用而中斷治療。9例（3%）發(fā)生治療性相關(guān)肺炎，盡管采取了早期識別，積極治療等措施，仍有3例患者因肺炎死亡，2例非小細胞肺癌，1例結(jié)腸癌。在這項研究中62例患者死亡，疾病進展是主要的死亡原因。,結(jié)果（1）臨床有效性分析,1.所有的劑量試驗中都觀察到抗腫瘤活性。表2中列出了黑色素瘤（

18、104）、非小細胞肺癌（122）、腎癌（34）的客觀有效率。但在結(jié)腸癌（19）和前列腺癌（17）中未觀察到客觀有效反應(yīng)。2.在94例在黑色素瘤患者（0.1-10mg/Kg)劑量中有26例有客觀反應(yīng)，客觀反應(yīng)率28%，其中3.0mg/Kg體重，客觀有有效率達41%，疾病穩(wěn)定24周以上占6%（6/94），24周生存率40%。,,,,,,,3. 在76例肺癌患者中14例有客觀反應(yīng)，的客觀應(yīng)答率為18%，鱗狀細胞腫瘤應(yīng)答率為33%，而對非鱗

19、狀細胞腫瘤的應(yīng)答率為12%。疾病穩(wěn)定24周以上占7%（6/94），24周生存率26%。4.33例腎細胞癌患者中9例觀察到客觀反應(yīng)，客觀反映率為27% ，其中1.0mg/Kg組為24%， 10mg/Kg組為31%。27%的患者疾病穩(wěn)定期超過24周，24周生存率為56%。,,,,,27例黑色素瘤患者接受1.0mg/Kg PD-1單抗治療后，大部分患者顯示客觀有效。,B圖57歲腎細胞癌患者接受1.0mg/Kg PD-1治療6個月后腫瘤負

20、荷縮小。,C圖顯示62歲轉(zhuǎn)移性黑色素瘤治療后出現(xiàn)白斑病，但黑色素瘤細胞減少。,轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者接受10mg/Kg PD-1單抗治療后2個月顯示肺部損害加重，4個月后顯示肺部損害消退,藥代動力學(xué)及藥效分析,PD-1單抗的中位峰值出現(xiàn)在注射后的1-4小時。PD-1單抗的藥效分析以PD-1受體占有率的CD3+T細胞來評估，在65位接受一個療程各個劑量PD-1單抗的PBMC中，中位的單抗占有率為64%-70%。,用法,1.注射部位：打胳膊

21、彎里，化療也是如此，更加要深埋靜脈港，避免靜脈炎。,2．配置濃度：最終濃度范圍從1mg/mL至10 mg/mL，濃度過低，蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)之間的水化層不能相互吸附，形成穩(wěn)定狀態(tài)，容易被輸液管吸附。100mg的O藥溶解在50ml的鹽水為最佳，注射完用25ml左右的鹽水刷管。,圖為100mg的K藥溶解于50ml的鹽水中，總體積為62ml。3.圖中的滴注速度為124ml/h，也就是說大概半個多小時，O藥說明書中的推薦的滴注時間為一個小時，K藥

22、說明書要求超過30分鐘，不過說明書中的時間是忽略劑量的，所以可以考慮折中。4.配置：抽吸需要容積的OPDIVO和轉(zhuǎn)移至靜脈容器。 用或0.9%氯化鈉注射液，USP或或5%葡萄糖注射液，USP稀釋OPDIVO以制備一個輸注有最終濃度范圍從1 mg/mL至10 mg/mL。輕輕倒置混合稀釋溶液。不要搖動。,Sharma P et al, Cell. 2017;168(4):707-23.,免疫治療的耐藥機制,聯(lián)合治療能否克服耐藥？,

23、小結(jié),基于基因分型富集的免疫治療時代的到來： 2015 年 5 月 30 日在免疫治療專場口頭報告的來自約翰霍普金斯醫(yī)院的基于 MMR（基因錯配修復(fù)）狀態(tài)的晚期癌癥抗 PD-1 （ Keytruda）免疫治療的研究，盡管只是一個 41 例的單臂、II 期研究，盡管它沒有登上全體大會的講臺。 在 ASCO 大會進行口頭報告的同一天，全球最頂尖的醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）就在線同步發(fā)表了這個研究的全文。