不穩(wěn)定型心絞痛和非st段抬高心肌梗死治療指南解讀分解

1、不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南解讀,,冠心病,,急性冠狀動脈綜合癥（ACS）,慢性冠狀動脈綜合癥,,,不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,急性心肌梗死（AMI）,猝死性冠心病,穩(wěn)定型心絞痛,無癥狀心肌缺血,X綜合癥,缺血性心肌病,,ST段抬高,無ST抬高（NSTEMI）,ACS概念： 急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrome,ACS ) 是冠狀動脈急劇供血

2、不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。,急性冠狀動脈綜合癥,,,非ST段抬高,ST段抬高,,不穩(wěn)定性心絞痛,非ST段抬高的心肌梗死,,非Q波心肌梗死,,,,Q波心肌梗死,,心肌梗死,+,+,+,+,注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性,急性冠狀動脈綜合癥的分類和命名,ACS的常見病因和誘因,1、冠狀動脈粥樣硬化；2、冠狀動脈痙攣；(

3、 EP兒科張大夫 )3、冠狀動脈炎癥；（EP狼瘡冠脈炎）4、冠狀動脈栓塞；（急性、慢性42床）5、冠狀動脈血液流變學(xué)異常；6、全身血液動力學(xué)嚴(yán)重障礙等（9孟昭奎）；,,,,,,,,,,,,,,UA,NSTEMI,STEMI,,,斑塊崩解、破裂及侵蝕,,,血栓形成,,,NSTE – ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS),STE – ACS ST段抬高型 ACS,,,,,急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ): 血

4、栓形成,急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):血小板的作用,斑塊破裂／侵蝕,血小板聚集,血小板激活,血小板粘附,血栓堵塞,,診斷,缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)改變血清標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變冠脈造影運動平板試驗,ACS診斷流程,ACS樣癥狀,體檢,18導(dǎo)聯(lián)ECG,CTnl、T、心肌酶譜,,,,,穩(wěn)定型心絞痛非冠脈疾病,可能ACS,確診ACS,,,,,,復(fù)查ECG、CTnl等,（q2～4h）,,,,,低危UAP,中高危UAP、AMI

5、,,,,門診,普通病房,心導(dǎo)管室,非ST段抬高型ACS危險度分層參數(shù),1、年齡≥65歲；2、 ≥3個冠心病危險因素（家族史、糖尿病、高血 壓、高脂血癥、吸煙）；3、冠脈狹窄顯著（ ≥ 50%）；4、ST段壓低≥0.1mV；5、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)≥ 2次）；6、7天內(nèi)用過阿司匹林；7、心肌酶或標(biāo)志物升高（CK-MB、cTnT、l）,不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高ACS治療,,ACS的治療: ACS-2008,1- 血管再通:

6、 急癥介入治療 <90分/3小時, 轉(zhuǎn)院問題 補救性介入治療 <6小時溶栓失敗者 溶栓治療 <90分/6小時2- 藥物治療: 1- 抗凝，抗血小板，ARB/ACEI，抗心肌缺血治療

7、 2- B受體拮抗劑 ，血壓 3- 他汀類， 4-控制血糖，飲食 5- 6-,非ST段抬高型ACS治療,1、 選擇性PCI 2、抗血小板治療3、抗 缺 血 治療4、他汀類5、ARB/ACEI6、控制血糖,1、 選擇性PCI ：①高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘?、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等）宜在發(fā)病48小時內(nèi)早期PCI治療；②中?；颊甙镾T段壓低≥ 0.1mV、cTnT、I增高者

8、可選擇48h內(nèi)早期PCI；③其余中、低?；颊咭诉x擇擇期PCI.,UA/NSTEMI的冠狀動脈血管重建治療,UA/NSTEMI患者有下列情況時應(yīng)盡早行冠狀動脈造影檢查（1） UA/NSTEMI患者伴明顯血液動力學(xué)不穩(wěn)定（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)

9、<35%;（5）做過PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）或CABG（搭橋治療）又再發(fā)心肌缺血者。,抗血小板藥物分類及作用機(jī)理,,,,,,,,,,GP IIb/IIIa,,,,,,GP IIb/IIIa,,,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,膠原,纖維蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗劑,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,,腺苷,,,,,,,,,,,,,ADP,AMP,前列環(huán)素,,,,潘生丁,西洛他唑,攝取,

10、,,,,血小板活化途徑與抗血小板藥物,1種,3 種,抗血栓治療的一級推薦,可能為ACS,穩(wěn)定型心絞痛,阿司匹林 阿司匹林75-150mg 100-300mg,1種,診斷為ACS,診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維 300mg,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg(術(shù)前300-600mg)+I

11、Ib/IIIa - 替羅非班,4 種聯(lián)合,,,抗血小板藥物治療,1、阿司匹林： （1）所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150mg ～300mg，隨后均長期治療，維持劑量為75 ～100mg。 （2）ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。 （3）STEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時阿司匹林150mg ～300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔

12、粘膜吸收更快，隨后長期治療，每天75 ～150mg；,抗血小板藥物治療,2、氯吡格雷： （1） NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，以后75mg/d。除非有高血壓出血風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12月。 （2）STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)14天，并且建議長期治療，如1年。如患者年齡小

13、于75歲給予負(fù)荷劑量300mg，75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量。 （3）正在服用氯吡格雷患者，擬行擇期冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者，建議手術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非緊急手術(shù)。,抗血小板藥物治療,3、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。 （2）不建議STEMI

14、患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者。 （3） GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。 （4）出血危險較高的患者慎用或禁用，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑期間，監(jiān)測血紅蛋白水平和血小板計數(shù)。,其他抗血小板治療,沒有證據(jù)支持雙嘧達(dá)膜來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用于ACS患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療。一些小規(guī)模研究證實擇期介入術(shù)后的患

15、者應(yīng)用選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑西洛他唑（cilostazol），西洛他唑與ADP受體拮抗劑的療效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療，但沒有用于ACS患者治療的證據(jù)。如患者合并外周動脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。,,抗缺血治療: 1- Beta 受體阻斷劑; 2- 鈣通道阻斷劑 ; 3- 硝酸鹽脂類: 口服 欣康 20mg TID, 或依姆多

16、 IV 異舒吉 5-10mg + NS/GS 500ml,,,3、抗 缺 血 治療,,一線抗ACS藥物 — 可降低早期和后期病死率；無禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用 靜脈應(yīng)用效果更好；靶心率為50 ～60次/分，靶血 壓為 130 ～ 85mmHg左右。

17、 交感興奮者首選- 血壓高,心率快,出汗,煩躁;無禁忌者常規(guī)用- 口服- 倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid…50mg,tid 靜脈- 倍他洛克: 5mg + 5% GS IV,慢! 禁忌/慎用:低血壓,竇緩-傳導(dǎo)阻滯,急性左心衰.,,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展- 2008 Cui,B受體拮抗劑治療,抗缺血

18、藥物應(yīng)用,（1）硝酸酯類：為一線抗ACS藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青光眼和24h內(nèi)用過昔多芬（sildenafil）等；應(yīng)防治耐藥性。 （2）鈣拮抗劑；為二線抗ACS藥物，多需聯(lián)合用藥；ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率。,,,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展- 2008 Cui,4、他汀類 調(diào)脂-抗炎-抗動脈硬化治療,,調(diào)脂藥物應(yīng)用,2004

19、年ACS全球注冊研究所（GRACE）結(jié)果和2004年美國ATPⅢ補充說明等均主張：ACS患者應(yīng)盡早（24h）服用他汀類藥物，可使1年內(nèi)死亡危險降低25%等。①高危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<100mg/dl（2.60mmol/L）,選擇目標(biāo)為強(qiáng)化降脂治療使原LDL-C水平至少降低30% ～40%或LDL-C<70mg/dl(1.80mmol/L); ②中危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<130mg/dl(3.4mm

20、ol/L),選擇目標(biāo)<100mg/dl; ③低危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<160mg/dl(4.16mmol/L),選擇目標(biāo)<130mg/dl.,,,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治,5、ARB/ACEI 降壓-抗重構(gòu)-抗心衰治療,坎地沙坦、 Candesartan (Atacand 必洛斯): 2-32 mg/day 依普沙坦、 Eprosartan (Teveten

21、 ): 600-800 mg/day 厄貝沙坦、 Irbesartan (Avapro 安博維 ): 75-300 mg/day 氯 沙 坦、 Losartan (Cozaar 科素亞 ): 25-100 mg/day 替米沙坦、 Telmisartan (Micardis 美卡素)

22、: 20-80 mg/day 纈 沙 坦、 Valsartan ( Diovan 代文 ): 80-320 mg/da,卡托普利 Captopril（卡普通）： 25mg tid 依那普利 Enalapril : 10 mg bid 福辛普利 Monopril（

23、蒙 諾): 10mg qd 西拉普利 Cilazapril ( 一平蘇): 5mg bid 苯那普利 Benapril ( 洛丁新) 10mg qd 咪達(dá)普利 Imidapril（達(dá) 爽): 5 mg qd

24、 雷米普利 Ramipril (瑞泰) 4 mg qd - 培哚普利 Perindopril (雅施達(dá) ) 4mg qd,ACEI 親脂性高低/酶依附力大小,,ARB,,控制血糖: ACS病人,隨機(jī)血糖 >11.0mmol/L者,

25、用 Insuline 控制至5.6-7.0mmol/L .HbA1c水平<7%(體力活動、控制體重）,,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治,6、控制血糖 的治療,,1- 水電解質(zhì)平衡, 補鎂鉀液; 2- 腎功能問題; 3- 大便通暢; 4- 長期治療-改善生活方式: 戒煙限酒, 合理飲食,心態(tài)平衡,控制體重,適量運動.,,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治,其

26、 他 治療,UA/NSTEMI患者施行CABG建議,Ⅰ類1、對于嚴(yán)重左主干CAD（狹窄>50%） UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級別：A).2、對于3支血管病變的UA/NSTEMI患者，建議做CABG;左心室功能異常（左心室射血分?jǐn)?shù)<0.50）患者的存活受益更大（證據(jù)級別：A）3、對于2支血管病變合并左前降支近段嚴(yán)重狹窄和左心室功能異常（左心室射血分?jǐn)?shù)<0.50）或無創(chuàng)檢查顯示缺血的UA/NSTE

27、MI患者，建議做CABG（證據(jù)級別：A).4、對于PCI效果不好或強(qiáng)化藥物治療后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級別：B).5、對于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（或PCI）（證據(jù)級別：B).6、對于多支冠狀動脈病變，冠狀動脈解剖適合、左心室功能和沒有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（或PCI

28、）（證據(jù)級別：A).,二級預(yù)防,A— 　Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／受體拮抗劑） 　 B— 　 ? -blocker（ ?阻滯劑） 　 Blood pressure control（控制血壓） C— 　Cholesterol lowing（降膽固醇 Cigarette quitting（戒煙） 　 D—