中國執(zhí)業(yè)藥師培訓藥學服務與治療監(jiān)護

1、2024/2/10,1,藥學服務與藥師參與藥物治療監(jiān)護,PHARMACEUTICAL SERVESE AND DRUG THERAPEUTIC CARE OF CLINICAL PHARMACIST 北京大學第四臨床醫(yī)學院-北京積水潭醫(yī)院衛(wèi)生部《全國合理用藥監(jiān)測》辦公室張石革 jst_zsg@sohu.com2009年5月16日-長沙,2024/2/10,2,藥學服務與執(zhí)業(yè)藥師參與藥物治療監(jiān)護,匯報提綱:1藥學服務的概述

2、2常見疾病治療監(jiān)護3幾類重點疾病的選藥與服用適宜時間,2024/2/10,3,藥師與藥學服務的概述,藥師(Pharmacist)是現(xiàn)代醫(yī)療保健團隊中重要成員，提供符合倫理和執(zhí)業(yè)標準的藥學服務，是適應時代、社會和經濟發(fā)展，人類疾病譜變化的需求。藥師在參與藥物治療上要善于與醫(yī)護、患者溝通，貼近實踐，增強歷練,提高藥物治療的知識與技能。 同時,藥師在藥物治療上要善于思維，運用學識，把握好在治療中干預的切入點，提高藥物治療的安全性

3、、有效性、經濟性、適宜性和依從性。,2024/2/10,4,藥師與藥學服務的概述,伴隨醫(yī)藥科學發(fā)展，新藥層出不窮，用藥復雜性越來越高，由藥品不良反應(ADR)和不良事件(ADE)所引起的安全性問題也越來越多，使得醫(yī)護人員在客觀上需要得到藥師在藥物治療上的幫助。自20世紀以來，藥品不良事件接連發(fā)生，如“反應?！?、“二甘醇”、“欣佛”、“甲氨蝶呤”等事件給人類教訓極為慘痛。出于藥品安全性需要，公眾對藥師已不再滿足于僅僅提供充足、保質的藥品，

4、且要求提供安全、有效的藥物治療監(jiān)護，需求藥師發(fā)揮在藥學、信息等方面的優(yōu)勢。醫(yī)、藥、護三者并稱現(xiàn)代醫(yī)療模式中的三架“馬車”，缺一不可！,2024/2/10,5,藥師與藥學服務的概述,近年來,藥源性事件瀕發(fā)不斷,引起廣大公眾、社會與新聞媒體的極大關注:2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-腦卒中2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-橫紋肌溶解、肌痛2001年馬兜鈴酸(關木通等)召回事件-腎損傷和腎功衰竭2004年羅非昔布(萬絡)召

5、回事件-心血管事件2005年米非司酮(含珠停)事件-子宮和生殖器官破裂 2005年雌激素(口服避孕藥)事件-子宮、宮頸腫瘤2005年奧司他韋(達菲)事件-日本兒童發(fā)生神經精神不良反應及12例死亡2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖異常、糖尿病2006年魚醒草鈉注射液事件-過敏,2024/2/10,6,藥師與藥學服務的概述,2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)2006年亮菌甲素(齊二藥)事件-腎功衰竭(

6、13例死亡)2007年廣東佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒2007年培高利特(協(xié)良行)召回事件-心臟瓣膜病2007年替加色羅(澤馬可)召回事件-心絞痛、中風2007年含釓造影劑致NSF問題_腎源性纖維化2007年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件-下肢馬尾神經以下癱瘓(298例)2007年美國14種小兒抗感冒止咳藥撤市-兒童123例死亡2007年硫酸普羅寧(凱西萊)事件-過敏2007年胸腺肽注射液事件?-過敏,2024/2/1

7、0,7,藥師與藥學服務的概述,2008年美國肝素注射劑召回事件-過敏性休克（81例死亡）2008年頭孢曲松鈉注射劑事件(截止2007-6月,國家ADR監(jiān)測中心共收到80余萬ADR/ADE,抗感染藥約占50%;其中頭孢曲松鈉2.6萬份,占3%,嚴重者1173份(含死亡80例);2008年嗎替麥考酚酯(驍悉)事件-增加孕婦流產和先天畸形風險,由妊娠給藥C級降為D級;2008年抗癲癇藥/抗抑郁藥事件-增加自殺風險,前者是安慰劑的2倍!后

8、者主要是青少年;2008年刺五加注射液事件(3人死亡);2008年茵梔黃注射液事件(1人死亡);2009年雙黃連注射液事件(2人死亡);,2024/2/10,8,藥師與藥學服務的概述,表１．中國藥品不良反應報告逐年增長趨勢—————————————————————————————年份 報告數(shù)量(萬人次) 增長倍數(shù) —————————————————————————————2000年

9、 0.47 02002年 1.70 3.602003年 3.69　　　　　　　 　　　7.81　　　　2004年　　　 10.07 21.222005年 17.30 36.692006年

10、36.10 76.562007年 54.69 116.002008年 60.21 131.94—————————————————————————————,2024/2/10,9,藥師與藥學服務的概述,2024/2/10,10,藥師與藥學服務的概述,2024/2/10,11,藥師與藥學服務

11、的概述,當前,藥物性損害現(xiàn)已成為主要致死疾病之一，排序于心血管病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中之后，位居第5。據(jù)2005年報道，美國醫(yī)院患者發(fā)生藥物性損害而死亡年約10萬例；2006年美國ADR報告已達49萬份,10萬例住院患者因ADR死亡,排序住院患者死因第4～5位; 挪威年均因ADR死亡約占住院患者的11.5%; 法國年均因ADR死亡約占住院患者的13.0%; 英國年均因ADR死亡約占住院患者的16.0%

12、。 2002年，WHO世界衛(wèi)生大會上發(fā)表“關于患者安全的決議”。 統(tǒng)計表明，在發(fā)達國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時受到傷害。,2024/2/10,12,藥師與藥學服務的概述,據(jù)我國ADR監(jiān)測中心2005年報告：我國每年發(fā)生ADR者約250萬人次，由此而住院者100萬多人次，其中死亡50萬人，從而增加醫(yī)藥費40億元。藥物性損害現(xiàn)已對人類健康構成威脅，成為一個全球性的問題，引起人們的廣泛關注。依據(jù)聯(lián)合國的公報，除正常和

13、疾病致死外，2005年全球人類主要的非正常死因排序為:,2024/2/10,13,藥師與藥學服務的概述,表2．全球人口非正常死因排序和人數(shù)—————————————————————————————————排序 非正常死因 死亡總數(shù)(萬人次) —————————————————————————————————1 藥品不良反應和不良事件 201.02 工傷

14、 110.03 自殺　　　　　　　　　　　　　　　 101.0　　　　4　　　　道路交通事故 99.95 暴力沖突與事件 56.36 戰(zhàn)爭 50.27 艾滋病

15、 31.28 職業(yè)事故 21.0—————————————————————————————————,2024/2/10,14,藥師與藥學服務的概述,另據(jù)中國新華社2008年數(shù)據(jù)顯示： 全國共發(fā)生道路交通事故26萬起，73484人死亡、304919人受傷;工傷事故死亡12.97萬人；包括礦井事故(瓦斯、透井、

16、冒水)3207人。由藥品不良反應和事件致死近24萬人,是上述諸多因素等和。誰是最大的殺手？？？安全性問題成為首慮！,2024/2/10,15,藥師與藥學服務的概述,依據(jù)權威數(shù)據(jù)統(tǒng)計：2005年我國各級法院受理的醫(yī)療訴訟案件為170萬例，其中涉及藥物糾紛的63萬例，占糾紛總數(shù)的37%。影響社會和諧!,2024/2/10,16,藥師與藥學服務的概述,國內外無數(shù)次慘痛的ADE,促使我們清醒的認識到,只管好事后監(jiān)測和反饋管理是遠遠不

17、夠的！所有的ADE教訓都是以血和生命代價為起始,同時以巨大經濟損失而告終!因此,對待ADE應像對待疾病一樣, 要徹底轉變觀念─做到預防為主,通過各種警戒措施,盡可能把ADE消滅在萌芽狀態(tài)—將不良事件的防控作前略性的前移! 藥物警戒包括整個藥品生命周期,包括設計、研發(fā)、生產及上市后和臨床應用全程的風險管理,對所有潛在的ADR苗頭進行監(jiān)控和消除，不能消除的應采取相應的警告措施,對醫(yī)務人員而言,藥物警戒即為醫(yī)療實踐中的

18、風險管理,對潛在的ADE“既要管住源頭,又要干預全程” !,2024/2/10,17,藥師與藥學服務的概述,依據(jù)WHO和美國資料分析顯示：干預可防止ADR和ADE表3．藥師干預可預防藥品不良事件的效果————————————————————————事件性質 可防止(%) 藥師干預可防止(%) ————————————————————————致死性 67 57

19、致殘性 84 41危及生命 28.4　　　　　　　 　23.8　　—————————————————————————————— 臨床藥師的工作包括準確書寫藥歷;開展藥物濃度監(jiān)測(TDM);醫(yī)囑回顧性評述;干預藥物治療;對患者的危險因素評估及對患者安全用藥的教育等。 在當前濫用藥、不合理用藥司空見慣的時段，尤為重要！可以說：沒

20、有高素質藥師有效的藥學服務和監(jiān)護,合理用藥僅是一句虛無飄渺的空話!,2024/2/10,18,藥師與藥學服務的概述,藥學服務是一種實踐，非在實驗室、辦公室、教室以完成！須在患者治療中實施并獲得效果。內容函蓋患者用藥相關的全部需求，包括選藥、確定用藥劑量和用法、處方調配、療效跟蹤、用藥方案調整、不良反應防治等全程。　　　藥學監(jiān)護(Pharmaceutical care)是以病人為中心的藥學服務實踐，藥師在參與藥物治療過程中，負責病人與用

21、藥有關的各種需求并為之承擔責任。 藥學監(jiān)護點(Pharmaceutical care issue)是指藥師從專業(yè)觀點闡述的病人藥學需求。藥學監(jiān)護計劃是藥師為個體病人制定的一個或多個監(jiān)護計劃，包括藥學監(jiān)護點、期望結果、為達結果而采取的藥學干預措施。,2024/2/10,19,藥師與藥學服務的概述,藥學干預(Pharmacists intervention)是藥師的責任,即對醫(yī)師處方正確性進行監(jiān)督,包括兩部分：（１）2007年5

22、月衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》中，明確要求藥學技術人員不僅對處方的前記、正文、后記逐項檢查，同時要對處方用藥的適宜性進行審查。（２）對長期藥物治療方案的干預也是藥師的一種責任,對處方合理性、安全性、經濟性進行干預，對藥品用量、用法、療程、不良反應、禁忌證、有害的藥物相互作用和配伍禁忌等進行監(jiān)控。,2024/2/10,20,藥師與藥學服務的概述,藥學咨詢(Pharmaceutical consulting)是提高藥師社會形象和公眾信任度的

23、主要措施。藥師要承接和解答患者有關用藥的咨詢，普及用藥常識，指導合理用藥。目前，我國的執(zhí)業(yè)藥師有16.3萬人，醫(yī)院藥師46.4萬人，但整體素質和專業(yè)技能遠遠不能滿足社會的需求! 　　　目前，執(zhí)業(yè)藥師的社會認知率較低，一項1000例問卷調研顯示：“一喜一憂”!公眾對藥師的認知率僅為13.4%；同時藥師缺乏歷練，實踐經驗和技能不高。但有86%的人認為在用藥時須咨詢藥師。 藥學干預在于：藥物的性質；藥物的治療的監(jiān)護

24、 張宏昱,張石革. 中國藥房雜志,2004年,15(6):132,2024/2/10,21,藥師與藥學服務的概述,美國FDA近期提出“質量源于設計”新理念,著重從已發(fā)生嚴重不良反應的5個方面,總結教訓用于研發(fā)新藥: ?構效關系; ?代謝途徑; ?相互作用; ?有對映體? ?劑型如替馬沙星與加替沙星;芬氟拉明與培高利特;特非拉定→非索拉定;阿司咪唑→去甲阿司咪唑;中藥注射劑→

25、口服大雜合湯→注射血管內(單體、雜質、微粒),2024/2/10,22,藥師與藥學服務的概述,結構關系    氟喹諾酮類藥替馬沙星(Temafloxacin)于1992年在英國上市僅15周后，因發(fā)現(xiàn)有過敏、溶血性貧血(９５例)、腎衰、尖端扭轉室性心動過速(25例)、心電圖ST段延長、血糖異常等不良反應(替馬沙星綜合征)而被停用。其中左環(huán)丙沙星13例，加替沙星8例、左氧氟沙星2例

26、,2024/2/10,23,藥師與藥學服務的概述,代謝途徑 澳大利亞藥品不良反應公報2004年第4期報告，應用培高利特(Pergolide,協(xié)良行)治療可引起心臟瓣膜病(VHD)。止于2006年12月31日，全球總計發(fā)生VHD272例!      培高利特是一種多巴胺D2受體激動劑和麥角衍生物，其代謝物作用于5-羥色胺與芬氟拉明(5-羥色胺再攝取抑制劑)一致，均可引起心臟瓣膜病(VH

27、D)。,2024/2/10,24,藥師與藥學服務的概述,藥學監(jiān)護-規(guī)避不良反應 一女性患者55歲，臨床診斷為腦梗死和高血壓，藥物治療主要改善微循環(huán)和營養(yǎng)腦神經為主，抗高血壓藥為利血平氨苯蝶啶(北京降壓0號)，血壓控制較好，但出現(xiàn)錐體外系癥狀。北京降壓0號主要成分為利血平，而利血平可使錐體外系統(tǒng)內貯存的多巴胺耗竭，而使乙酰膽堿的作用相對增強，從而解除黑質對紋狀體的抑制作用，出現(xiàn)錐體外系功能失調的癥狀和體征。建議醫(yī)生停用而改用氨氯

28、地平，3天后椎體外系反應明顯好轉。,2024/2/10,25,藥師與藥學服務的概述,藥學監(jiān)護-提高治療效果 一例原發(fā)性腎病綜合征伴肺感染者，血肌酐102 ?mol/L，醫(yī)生給予頭孢替安一次1g，qd，靜脈滴注。頭孢替安屬于時間依賴性抗生素，消除半衰期為0.7～1.1 h，無明顯抗菌后效應（PAE），其殺菌活性和臨床療效主要取決于藥物濃度超過細菌MIC時間的長短，隨意延長給藥間隔時間，將不能保證T＞MIC持續(xù)時間達到給藥間隔4

29、0％。因此給藥方案選擇原則是：應盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)。臨床藥師建議給藥方案為一次1g，tid，靜脈滴注，結果感染得到控制。,2024/2/10,26,藥師與藥學服務的概述,藥學監(jiān)護-預警避不良事件“反應?！笔录?1957年德國梅瑞公司購買的格郁能藥廠研制專利藥沙利度胺，作為鎮(zhèn)靜藥治療妊娠初期的惡心、嘔吐等反應，以商品名稱“反應?！?Kevodon)作為非處方藥銷售,在歐洲、北美、非洲、澳洲和日本上市; 僅德國在1

30、959年每日約有100萬個婦女服用;每月銷售量達1噸之多;先后有46個國家應用。但以后陸續(xù)出現(xiàn)畸胎兒，在使用“反應停”前，德國“海豹胎”出生幾率為1/10萬，到了1961年，出生幾率已升至1/500，增加200倍。全球“海豹胎”總計有10016例，而致出生前死亡的約有7000例。史稱“反應?！笔录?。,2024/2/10,27,藥師與藥學服務的概述,2024/2/10,28,藥師與藥學服務的概述,梅瑞公司在上市7個月后在美國FDA申請注冊

31、，負責審評專家是凱爾西醫(yī)生，她認為人為的證據(jù)多于試驗研究，要求提供對妊娠婦女無害證據(jù)(3代生殖毒性)。但公司未做動物試驗而未獲批準。如在美國上市，據(jù)專家保守估計還會有10000多例“海豹胎”出現(xiàn)！ 高度警戒性源自對患者用藥安全的責任心和高超的專業(yè)素質,她曾于20世紀40年代研究過抗瘧藥奎寧及其代謝物的毒理學,發(fā)現(xiàn)有些作用在實驗動物與人體的表現(xiàn)有著明顯的區(qū)別。,2024/2/10,29,藥師與藥學服務的概述,2024/2/

32、10,30,藥師與藥學服務的概述,美國于1998年由各學科包括各臨床醫(yī)學、藥學、藥物經濟學、衛(wèi)生保健及政策研究等25位專家,組成名為“The Research on Adverse Drug Events and Reports(RADAR)Project”;其任務是以臨床為基礎的上市后ADR監(jiān)測協(xié)作組,從事系統(tǒng)研究、評估和傳播有關嚴重的或未知的藥物或器械的不良事件,提供FDA、企業(yè)和臨床參考。在6年來做了大量工作,成員收集各種發(fā)

33、表或未發(fā)表的臨床研究、各種臨床事件或病例報告;FDA的數(shù)據(jù)庫及企業(yè)提供的資料,并以進一步研究,從而導出病例系列和典型報告,評估發(fā)病率,有的還提出假說等,并借此提出各種警戒措施。 JAMA 2005;293:2131~2140,2024/2/10,31,藥師與藥學服務的概述,表4.美國發(fā)現(xiàn)的16種藥品嚴重ADR————————————————————————————藥 品 不良反應 首次發(fā)現(xiàn) 例數(shù)/死亡數(shù) ADR發(fā)生率

34、—————————————————————————————唑來膦酸鈉 頷骨質疏松 2003 661/0 1/100胺碘酮 視神經炎 2002 262/0依泊汀 純紅再障 2002 191/0 1/1000沙利度胺 血栓病 2000 192/12 1/3～5吉西他濱 肺炎 1998 176/52 1/11

35、噻氯吡啶 血小板血栓 1989 101/20 1/6200吉珠單抗SOS 2003 93/67 1/3～7—————————————————————————————,2024/2/10,32,藥師與藥學服務的概述,表4.美國發(fā)現(xiàn)的16種藥品嚴重ADR————————————————————————————————藥 品 不良反應 首次發(fā)現(xiàn) 例數(shù)/死亡數(shù) ADR發(fā)生率—————

36、———————————————————————————氯吡格雷TTP 199839/5 1/20000奈韋拉平肝毒性 200022/0 1/5氟他胺 肺炎 199916/7 1/2500西羅莫司支架過敏反應 200313/2重組人-MGDF血小板減少 199813/0 1/33比卡魯胺肺炎 199912/3 1/1000依諾肝素假動脈瘤

37、 20026/0 1/20重組人-MGDF淋巴瘤 20033/0紫杉醇支架過敏反應 20043/1————————————————————————————————,2024/2/10,33,執(zhí)業(yè)藥師在藥物治療監(jiān)護,對高血壓治療的監(jiān)護 高血壓(起病急緩、危險分層、類型)；致高血壓的藥品；選藥(并發(fā)癥、聯(lián)合用藥);服用時間、抗高血壓藥的禁忌與性功能關系對痛風治療的監(jiān)護 痛風(與高尿酸血癥的關

38、系)；痛風分期、不同期間的選藥；抗痛風藥的禁忌對糖尿病治療的監(jiān)護 糖尿病(分型、肥胖、年齡)；致高血糖藥品；選藥(并發(fā)癥、時間、聯(lián)合用藥)對高脂血癥治療的監(jiān)護抗菌藥物的監(jiān)護,2024/2/10,34,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,高血壓(Hypertesion)是一個漸進性、由復雜和相互關聯(lián)的病因學所引起的心血管癥狀，是心血管病中最常見的疾患。高血壓在直觀上表現(xiàn)血壓升高，但實際而深層損害卻落在靶器官上，涉及心、腦、肝、腎、

39、眼等，導致重病、致殘、致死。由于許多人無癥狀或癥狀不明顯，因此，被稱為“無形殺手”。據(jù)我國2005年普查，全國已知患病人數(shù)達1億8千萬例，也就是說在成人中每7個人就有1個高血壓患者。,2024/2/10,35,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,１.高血壓的特點：老年高血壓患病率50%左右年齡越大發(fā)病率越高女性＞男性半數(shù)以上為收縮壓升高外周阻力增加血壓波動大。多伴有心、腎、腦等器官不同程度損害治療后果較差、三無率高！,年死亡人數(shù)1

40、200萬人,2024/2/10,36,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,高血壓的治療與合理應用抗高血壓藥應遵循《中國高血壓防治指南(2005年版)》，已非單純追求降壓效果，除了平穩(wěn)降壓、降低血藥濃度峰/谷比值、提高平滑指數(shù)、降低血壓晨峰、安全度過心血管事件的高發(fā)時段、恢復血壓的正常和勺型血壓外，選擇適宜的服藥時間，達到個體和優(yōu)化治療，規(guī)避避禁忌證，預防對靶器官(心、腦、肝、腎、眼)的損傷則更為重要！,2024/2/10,37,藥師在高血壓治療上

41、的監(jiān)護,,,,,,死亡,高血壓,2024/2/10,38,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,高血壓患者的血壓控制和藥物治療決策不僅依據(jù)其血壓水平，還要考慮以下方面，藥師要善于思維：①危險因素與高血壓分層；②靶器官損害；③并存的心、腦血管病、腎病、糖尿病等；④重視非藥物治療；⑤并發(fā)癥的選藥與高血壓類型的服藥時間；⑥注意抗高血壓藥的禁忌證與對性功能影響。,2024/2/10,39,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,２.高血壓的治療原則(1)平

42、穩(wěn)降壓 為有效地防止高血壓對靶器官損害，要求每日24小時內把血壓穩(wěn)定于目標范圍內，提高平滑指數(shù)，防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、出血性腦卒中或心臟病發(fā)作。使用一日1次給藥而有持續(xù)24小時長效藥物。使降壓谷/峰比值>50%，同時增加患者對治療的依從性。,2024/2/10,40,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,平穩(wěn)有效降壓能使發(fā)病率：腦卒中下降35%～45%心肌梗死下降20%～25%心力衰竭下降50%以上,20

43、24/2/10,41,藥師在高血壓治療上的思維,(2)聯(lián)合用藥 為增加降壓效果或減少不良反應，應用低劑量單藥療效不滿意的可采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達標血壓常需聯(lián)合治療。 降壓的益處是通過長期控制血壓達到的，所以高血壓者需長期降壓治療(終身治療)，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療是否有成效的關鍵！,2024/2/

44、10,42,藥師在高血壓治療上的思維,2024/2/10,43,藥師在高血壓治療上的思維,抗高血壓藥有益的組合：(1)利尿劑+?受體阻斷劑(?-B)(2)利尿劑+ACEI+ARB（作用協(xié)同；利尿劑可激活神經激素，ACEI可拮抗神經激素活性；并減輕利尿劑所致的高尿酸血、低血鉀癥）金三角組合(3)鈣通道阻滯劑(CCB)+?-B(4)CCB+ACEI或ARB(CCB擴張小動脈，ACEI擴張小靜脈；CCB致水腫+ACEI消除水腫)金三角

45、組合(5)ACEI+ARB(6)CCB+利尿劑(7)?受體阻滯劑(?-B)+?-B,2024/2/10,44,藥師在高血壓治療上的思維,,2024/2/10,45,藥師在高血壓治療上的思維,3.對高血壓各種合并癥的選藥 (1)預防腦卒中： 　 血壓控制不佳常出現(xiàn)腦出血(腦實質、蛛網(wǎng)膜下腔)，多見于50～80歲中老年人，常在清醒和活動時發(fā)病。預防腦卒中，ARB優(yōu)于β-RB，CCB優(yōu)于利尿劑，如纈沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚

46、普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯噻嗪。 ARB可降低腦卒中的發(fā)生率；CCB作用強而平穩(wěn),可 保護腦、肝、腎功能，尼莫地平還可促進腦血流，預防暫時阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害和促進神經癥狀恢復，減少或防止細胞的死亡，長期服用具有抗動脈粥樣硬化作用。,,2024/2/10,46,藥師在高血壓治療上的思維,2007年6月,中美科學家在著名的醫(yī)學雜志《柳葉刀》上聯(lián)合發(fā)表論文

47、《補充葉酸預防腦卒中療效的薈萃分析》指出:同型半胱氨酸水平升高與高血壓和妊高癥的發(fā)生密切相關，補充葉酸和維生素B12能夠使同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)血癥下降超過20%,進而使腦卒中風險顯著下降25%。因此對于伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者,需同時考慮控制血壓和同型單胱氨酸血水平(但缺乏由此獲益的循證醫(yī)學證據(jù)),單獨降壓對于患者所帶來的獲益是不充分的。 張曉燕，牛秀敏.中華婦產科雜志,2003,38(5):

48、316,2024/2/10,47,藥師在高血壓治療上的思維,同型半胱氨酸血升高是蛋氨酸代謝所產生的一種含硫氨基酸，其代謝途徑有： (1)再甲基化形成蛋氨酸，其副產物S-腺苷同型半胱氨酸隨后經水解重新生產同型半胱氨酸，啟動一個新的甲基轉移循環(huán)(蛋氨酸合成酶催化) 。 (2)經硫化降解為胱氨酸,繼而分解成谷胱甘肽和硫化物由于尿液中排出。先天性代謝異常(蛋氨酸合成酶缺陷)、體內缺乏葉酸、維生素B12均可以引起血漿同型半胱氨

49、酸水平升高。 Vemeulen EG,stehouwer CD.Eur J Clin Invest 2004,34(4):256.,2024/2/10,48,藥師在高血壓治療上的思維,(2)高血壓合并心衰： 癥狀較輕者選用ACEI(有干咳者以ARB替代)和β-RB。ACEI既緩解心衰癥狀，改善血流動力學變化及左室功能，有助于逆轉左室肥厚或阻止肥厚加重，縮小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同時又提高患者的運動耐力和生活質量。

50、 一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎上應考慮加用β-RB。除非有其他適應證(心房顫動伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時不應使用洋地黃。對心血管事件ABC三級預防:阿司匹林+β-RB+ ACEI收縮壓控制在160mmHg以下可用阿司匹林。,2024/2/10,49,藥師在高血壓治療上的思維,選用ACEI降低腎小球內壓力，延緩腎功能減退，保護腎臟。但應用ACEI者可出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰。因此，ACEI在

51、重度腎功損害者中的使用引起高度關注。大量國內外文獻和我國ACEI在腎病正確應用共識建議：用藥初始2個月血肌酐可輕度上升(升幅30％～50％，提示腎缺血，應停用ACEI，若腎缺血被糾正且SCr恢復至用藥前水平，才可再用ACEI。文獻指出：應用ACEI肌酐升高<35％（基線肌酐值≤3mg/dl）或絕對增高值<1mg/dl者可不改變治療，如肌酐明顯升高，就應停藥或減量。但雙側腎狹窄者禁用ACEI! [8]Jos

52、eph T. Di Pro,Robert L et al, Pharmacotherapy【M】Sixth Edition, McGRAW-HILL Medical Publishing Division,2006,185-217,2024/2/10,50,藥師在高血壓治療上的思維,癥狀較重者將ACEI(卡托、賴諾普利)、β-B(美托、普萘、拉貝洛爾)、ARB(氯沙坦鉀、纈沙坦、坎地沙坦酯)和醛固酮受體阻斷劑(螺內酯)與袢利尿劑(呋塞米

53、)合用。當發(fā)生收縮功能不全時，患者可漸出現(xiàn)左心衰竭，后甚至出現(xiàn)全心衰竭。除降壓外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥雖也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預后。如無禁忌證，應積極使用ACEI和β-B。在不能耐受ACEI的咳嗽者中可換用ARB。,2024/2/10,51,藥師在高血壓治療上的思維,(3)高血壓合并左心室肥厚： ARB優(yōu)于β-RB，可延緩頸動脈粥樣硬化，逆轉左心肥厚，并保護腎臟；CCB優(yōu)于利尿劑和β-RB

54、。CCB可降低血管內膜脂質沉積，逆轉由AT1介導的心肌和動脈血管壁平滑肌增生和肥厚，延緩左室心肌肥大，降低心衰的發(fā)病和病死率。 對血栓高危者在控制收縮壓在150mmHg下，并用阿司匹林，具對抗血小板聚集的作用，可防止血栓形成，小劑量(75～300mg/d)可預防暫時性腦缺血、心梗、血栓。國外大量研究表明，在控制血壓時并用阿司匹林，可使急性心梗的發(fā)生率降低36％。,2024/2/10,52,藥師在高血壓治療上的思維,(4)高血

55、壓合并心絞痛： 尤其是勞力型心絞痛者首選β-B(普萘、美托、比索洛爾、卡維地洛等)，其降低心率和血壓而降低心肌耗氧，減輕心肌缺血，改善預后；穩(wěn)定型心絞痛者可選服長效CCB或ACEI，硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平，均有降壓及緩解心絞痛的作用，預防心梗，延緩和阻止心血管事件。 所有無禁忌證的心絞痛者應口服阿司匹林75～150mg/d，對阿司匹林有禁忌證者可服氯吡格雷75mg/d。,2024/2/10,53,藥師在

56、高血壓治療上的思維,(5)高血壓合并冠心?。?首選β-B，次選ACEI，β-B既可降低心率、血壓，減少心肌收縮力，同時降低心肌耗氧量，對抗心律失常。可用藥品有阿替洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛，但對有哮喘、慢性阻塞性肺疾病者禁用。,2024/2/10,54,藥師在高血壓治療上的思維,(6)高血壓合并高脂血癥： 首選β-B，次選α-B，β-B中的美托洛爾可降低高血壓合并高脂血癥的猝死率，α-B的多沙

57、唑嗪、特拉唑嗪可降低血壓、血漿總膽固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。 此外，對老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大者應選用CCB。,2024/2/10,55,藥師在高血壓治療上的思維,(7)高血壓合并糖尿病: 為避免糖尿病對腎、心血管的損害，首選ACEI或ARB，ACEI對1型糖尿病者防止腎損害有益,其中卡托、福辛普利兼具防治糖尿病、高血壓腎病，減少尿蛋白，延緩糖尿病腎和微血管病變，延緩腎功衰竭。

58、利尿劑、?-B、CCB可作為二級藥或聯(lián)合用藥。利尿劑和?-B宜小劑量使用，氫氯噻嗪日劑量不超過12.5～25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響；對反復低血糖發(fā)作的1型糖尿者慎用?-B，以免其掩蓋低血糖癥狀。,2024/2/10,56,藥師在高血壓治療上的思維,(8)高血壓合并慢性腎病 腎病(包括糖尿病腎?。獓栏窨刂蒲獕?1g/d時，血壓目標應2mg/dl時，推薦用袢利尿劑(呋塞米、依地尼酸)。應漸增用藥品種和劑量，避免使血壓

59、過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。,2024/2/10,57,藥師在高血壓治療上的思維,高血壓者可能會有腎實質或腎動脈的損傷，臨床選用ACEI可降低腎小球內的壓力，延緩腎功能減退，保護腎臟。但應用ACEI者可能出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰。因此，ACEI在重度腎功能損害患者中的使用引起高度關注。我國ACEI在腎臟病中正確應用共識建議：用藥初始2月血清肌酐(SCr)可輕度上升(升幅30％～50％，提示腎缺血，則應停

60、用ACEI，假若腎缺血被糾正且SCr恢復至用藥前水平，才可再用ACEI。對急性腎功衰竭(雙側腎動脈狹窄者禁用) [9]Joseph T,Di Pro,Robert L,et al, Pharmacotherapy【M】2006,185-217.,2024/2/10,58,藥師在高血壓治療上的思維,4.抗高血壓藥服用時間-血壓節(jié)律 正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化！

61、 晨起6：00后開始升高，7：00正常工作， 9～ 10：00達峰。在傍晚開始降低，03：00睡眠期降至最低。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關，血液、尿液、腦脊髓液中的腎上腺素在9：00～15：00維持在較高水平，而在睡眠中處于低水平。 血壓首峰: 9～10：00 血壓次峰: 14～16：00 血壓谷值: 0～6：00

62、[1]chen CH,Ting CT,Lin SJ,et al.Am J Cardiol,1995,75:1239,2024/2/10,59,藥師在高血壓治療上的思維,4.抗高血壓藥的服用時間-血壓類型 人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、體液因素、交感和副交感神經活性的不同，血壓類型分為勺型、非勺型、反勺型、深勺型等。約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人從晨起收縮壓迅速升高20～50mmHg，舒張壓升高10～

63、15mmHg，在9～10時達峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨2～3時最低，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%～20%，稱為勺型高血壓。或有些患者血壓在上、下午14～16時各出現(xiàn)１次高峰，即“雙峰一谷”。 而少部分人由于晝夜節(jié)律異常、動脈硬化，(約10%)血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非勺型曲線，稱為非勺型高血壓。 [2]孫寧玲，暮 揚，荊珊，等.中國高血壓雜志

64、,2007,15(1):26,2024/2/10,60,藥師在高血壓治療上的思維,,2024/2/10,61,藥師在高血壓治療上的思維,4.抗高血壓藥-血壓晨峰 ?交感神經活性 ?腦脊髓液腎上腺素9～15時 ?兒茶酚胺 ?腎素 ?血管緊張素Ⅱ ?醛固酮 ?腎上腺素?受體活性 ?一氧化氮,,血壓升高,,2024/2/10,62,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,血壓的過高、過低可出現(xiàn)兩種傾向： 清晨血

65、壓過高(晨峰)、纖溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心臟猝死、出血性腦卒中、左室肥大等心血管事件的發(fā)生;而夜間血壓不高(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中；而夜間血壓下降不足(在日間的峰值基線上降低小于10%)或血壓升高者，將增加左心肥厚和心血管事件的發(fā)生，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者。 老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)

66、律更為顯著，有明顯的低谷與高峰。所以，出血性腦卒中多發(fā)生于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間。 [3] Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):35～39,2024/2/10,63,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,,血壓的過高、過低可出現(xiàn)兩種傾向： 清晨血壓過高(晨峰)、纖溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心臟猝死、出血性腦卒中、左室肥大等心血管事件的發(fā)生;,2024/

67、2/10,64,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,而夜間血壓不高(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足(尤其是舒張壓決定冠脈的灌注)，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中；而夜間血壓下降不足(在日間的峰值基線上降低小于10%)或血壓升高者，將增加左心肥厚和心血管事件的發(fā)生，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者。 老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰。所以，出血性腦卒中多發(fā)生

68、于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間。 [4] Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):35～39,2024/2/10,65,藥師在高血壓治療上的監(jiān)護,而夜間血壓下降不足(在日間的峰數(shù)值基線上降低小于10%)或血壓升高者，將增加左心肥厚和心血管事件的發(fā)生，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者[5、6]。 [5] Clin Exp Hypertense,2004，26(2):177

69、～189[6] Tex Hert Inst J,2005，32(1):28～34,2024/2/10,66,藥師在高血壓治療上的思維,大量的循證明醫(yī)學研究證實:血壓峰前給藥的降壓效果最好!為有效、平穩(wěn)控制血壓，一日僅服1次的長效降壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復方降壓平等，以晨7時左右為最佳服用時間，如每日服用2次，則以晨7時和下午3～6時為好，一般勺型高血壓者應用抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用，以免血壓過低(