臨床抗生素應(yīng)用

1、急診科抗生素的合理應(yīng)用,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,2,內(nèi)容,感染的有關(guān)概念抗生素的分類時間依賴型抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)臨床常見抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)目前臨床上抗生素的給藥方式不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果急診科抗生素的合理應(yīng)用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,3,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用

2、抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,2024/2/10,Dep. of Em

3、ergency Medicine,4,全身性感染的概述,按傳統(tǒng)習(xí)慣，全身性感染指“彌 散性感染”（disseminated infection)　全身性感染是感染引起的全身炎　　癥反應(yīng)綜合征(1992年),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,5,全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 (MODS)的重要原因。 　1982至2019年間，北京協(xié)和醫(yī)院ICU收治3760名危重病患者，

4、其中MODS　800余名，由嚴(yán)重感染誘發(fā)者占60%。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,6,,流行病學(xué)調(diào)查,非心臟ICU患者的首要死亡原因　年死亡率與心肌梗塞相同　在美國人口的所有死因中居第11位　　每年約750,000例嚴(yán)重感染　　發(fā)病率：3/1000　　每年死亡者超過225,000例　　死亡率：約30％常見的致死率高的臨床綜合征,2024/2/10,Dep. of Eme

5、rgency Medicine,7,全身性感染--發(fā)展趨勢,人口老齡化（不僅限于西方國家）醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染增多,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,8,全身性感染: 與其它主要疾病相比,,,,?National Center for Health Statistics, 2019. §Ame

6、rican Cancer Society, 2019. *American Heart Association. 2000. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2019,AIDS*,Colon,Breast,Cancer§,CHF?,Severe Sepsis?,Cases/100,000,,嚴(yán)重感染的發(fā)病率,嚴(yán)重感染的死亡率,AIDS*,SevereSepsis?,AMI?,Breast Ca

7、ncer§,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,9,*Angus DC. Crit Care Med. 2019,嚴(yán)重感染：臨床的重大挑戰(zhàn),目前,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,10,全身性感染的相關(guān)概念進展,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,11,ACCP/SCCM 聯(lián)席會議定議,感染對微生物的炎癥反應(yīng),

8、 或微生物對正常無菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加?2 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重感染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 (MODS),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medi

9、cine,12,全身性感染：一個復(fù)雜的疾病,Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,13,SIRS,SIRS: 2個以上下述條件體溫?38°C 或?36°CHR ?90 呼吸?20/minWBC 數(shù) ?12,000/mL or ?4,000/mL or >10

10、% 未成熟中性粒細(xì)胞,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,14,全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng),全身性感染:確認(rèn)或懷疑有感染2個或多個 SIRS 標(biāo)準(zhǔn),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,15,嚴(yán)重感

11、染,嚴(yán)重感染: 全身性感染伴有1個 以上器官功能不全 心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,16,,,感染/創(chuàng)傷,SIRS,,全身性感染,嚴(yán)重感染,MODS,,,感染引起的SIRS,全身性感染的演變過程,具有二項以上下列臨床表現(xiàn)：體溫 ≥38oC or

12、≤36oC心率 ≥90 次/分呼吸頻率≥20次/分白細(xì)胞計數(shù) ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒細(xì)胞>10%,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,17,器官功能不全的表現(xiàn),心動過速低血壓? CVP? PAOP,黃疸? 肝酶? 白蛋白? PT,神志改變昏迷精神異常,呼吸急促PaO2 <70 mm HgSaO2 <90%PaO2/

13、FiO2 ?300,少尿無尿? 血肌酐,? 血小板? PT/APTT? D-dimer,,,,,,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,18,嚴(yán)重感染的常規(guī)治療,感染源的控制抗菌素循環(huán)支持機械通氣腎臟替代治療,鎮(zhèn)靜/止痛營養(yǎng)支持血制品其它,Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 2019;340:207-14.,2024/2/10,Dep.

14、of Emergency Medicine,19,抗生素使用理想目標(biāo),1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,20,目前臨床抗生素使用情況,普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大不重視、不了

15、解抗生素藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,21,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,22,抗菌藥物－按殺菌活性分

16、類,第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時間,2024/2/1

17、0,Dep. of Emergency Medicine,23,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,24,,,,,時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng),

18、細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學(xué)和 MIC.,,,,,時間,濃度,Total,Free,,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Prac

19、tice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2019.,藥動學(xué),藥效學(xué),起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程,溶解吸收分布代謝排泄,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,25,抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮,藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積

20、與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,26,藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即,MIC90,時間,濃度,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,27,,?-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于M

21、IC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MICT>MIC>30~40%－起效T>MIC> 40~50%—保證有效細(xì)菌清除,藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,28,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC

22、(%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,29,100806040200,0 20 40 6

23、0 80 100Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,3

24、0,臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點以及主要藥效學(xué)參數(shù),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,31,臨床常見頭孢菌素的半衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T½,Knothe et al., 1984,頭

25、孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時平均 8小時,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,32,頭孢曲松PD/PK特點,半衰期長(8h)蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對較高的游離濃度,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,33,頭孢曲松—半衰期最長的頭孢菌素,頭孢曲松半衰期長的機理一、由于含三嗪環(huán)，羅氏

26、芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá) 60~96％1 二、羅氏芬體內(nèi)不代謝 2、不通過腎小管主動分泌 3,1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al

27、., 1984; Richards et al., 1984,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,34,頭孢曲松1.0靜脈單次給藥,70公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時間(T>MIC90)與MIC90A,A: MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動

28、力學(xué)資料取自Vozeh等1980。C：這個數(shù)值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會這么大。Pfaller等（1993）測得頭孢曲松對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.0,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,35,主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,36,目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀,2024/2

29、/10,Dep. of Emergency Medicine,37,青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,,Tid=q8h,,醫(yī)護人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性,,,,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有

30、阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,38,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,39,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長時間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pedia

31、tr Infect J.2019;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2019,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,40,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,41,從感染部位徹底清除細(xì)菌,減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播

32、,抗生素的作用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,42,細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播,細(xì)菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式--足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,敏感菌耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 2019;17:776–782,T>MI

33、C>40-50%,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,43,,細(xì)菌學(xué)治療失敗：63% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,,敏感菌耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dag

34、an et al. Pediatr Infect Dis J 2019;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,44,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,對于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損失。整體

35、病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,45,急診科抗生素的合理應(yīng)用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,46,我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人

36、抗生素應(yīng)用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率%二聯(lián)%三聯(lián)%按藥敏% 79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2019年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）,,,,,,,,,,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,47,某醫(yī)院

37、01年6月 27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查,當(dāng)天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,48,合理使用抗生素理論要求,合理：絕對適應(yīng)證；細(xì)菌對藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天或術(shù)后>8天。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medi

38、cine,49,,合理使用抗生素理論要求,“經(jīng)得起時間考驗的”抗生素 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。,2024/2/10,Dep. of Emergenc

39、y Medicine,50,急診抗生素治療特點,往往需要先治療再診斷 （shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥）早期經(jīng)驗性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時進行應(yīng)立即開始抗生素治療。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,51,急

40、診抗生素選用時應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟能力等）價格低, 毒性小良好大的藥代動力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,52,發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染

41、，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素,抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,53,抗生素濫用的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購買抗生素 飼料中加用抗生素很常見 醫(yī)療處方中抗生素最常見 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,54,臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況,預(yù)防用藥偏多　 抗生素劑量不當(dāng)

42、 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點高　 頻繁更換抗生素，不斷升級,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,55,細(xì)菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費用 破壞機體正常菌群 對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗生素濫用后果,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,56,細(xì)菌耐藥--全球性難題,1920～1960年 G+

43、菌 葡萄球菌鏈球菌1960～1970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末～今 G+ G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（G-） IB 誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶（G-）,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,

44、57,臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏 病人對細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏 病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 經(jīng)濟利益驅(qū)使,濫用抗生素的原因,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,58,腎功能損害時抗生素的選擇,主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對腎功能無損害或損害

45、不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,59,肝功能障礙時抗生素的選擇,某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，

46、應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,60,二、急診常用抗生素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,61,1. 氨基糖甙類,殺菌

47、效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機械通氣丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,62,2. β內(nèi)酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌

48、素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ代頭孢：① 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-） ②頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,63,3.非典型β內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺

49、類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,64,4. 克林霉素,抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧

50、菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,65,5. 甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,66,6. 喹諾酮類,大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團

51、菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,67,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團菌作用

52、阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,68,8. 萬古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）國產(chǎn)去甲萬古霉素效可，但純度低,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,69,9. 抗真菌藥物——二性霉素B,

53、抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)用法：試驗性小劑量（1mg）開始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（4~6h以上）現(xiàn)代觀點：免去試驗劑量是安全的；只要滴注時間不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實沒有必要,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,70,三、急診抗生素經(jīng)驗性應(yīng)用,2024/2/10,Dep. of

54、Emergency Medicine,71,1. 潛在威脅生命細(xì)菌感染,,一般選用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療 可單獨應(yīng)用最常用廣譜抗生素：β-內(nèi)酰胺酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。價格*（日耗費） 亞胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥56

55、4/3g） 頭孢曲松 (￥317[187]/2g) 安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟 (￥266[145]/3g) 優(yōu)立新（￥307/4.5g） 環(huán)丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,72,抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER抗生素

56、治療后內(nèi)毒素釋放炎癥瀑布反應(yīng)內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1）與抗炎癥細(xì)胞因子（IL-10等）失衡學(xué)說 動物基因敲除實驗,為什么危險生命感染抗感染治療療效不佳？,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,73,2. 當(dāng)抗生素選擇無把握時,第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，

57、經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時一次日價格*（耗費） 頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑 （￥ 240/3g）,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,74,3. 抗厭氧菌抗生素應(yīng)用,可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微生物）具有優(yōu)勢甲硝唑 (￥7/1g)治療難辨梭菌

58、最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,75,4. G-菌敗血癥,可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星,2024

59、/2/10,Dep. of Emergency Medicine,76,5. 假單孢菌感染,抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,77,6. 嚴(yán)重腸桿菌感染,避免使用Ⅲ

60、代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細(xì)菌就能表達(dá)大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,78,7. 耐藥G+球菌抗生素治療,耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如

61、懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應(yīng)一開始就予萬古霉素(￥768[272]/2g)，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,79,8. 細(xì)菌性腦膜炎,應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計數(shù)免疫力正常成人患者可單獨應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他

62、定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用2~3天關(guān)于激素問題目前尚有爭議,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,80,尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸

63、改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細(xì)菌耐藥形成,9. 中性粒細(xì)胞減少患者,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,81,中性

64、粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱,大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3℃或腋溫超過38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)<100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可

65、能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬古霉素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,82,四、急診呼吸道感染,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,83,1. 急性支氣管炎,臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部X線均無肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性對非慢性阻塞性肺?。–OPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細(xì)菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細(xì)

66、菌的危險性增加兩倍如患者有嚴(yán)重原發(fā)病，不能承受輕微細(xì)菌感染的危險(如充血性心衰)或癥狀持續(xù)10天以上（這時支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則”,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,84,2. COPD急性加重,急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無發(fā)熱，X線檢查無肺炎表現(xiàn)急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質(zhì)激素治療雖無肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益

67、推薦藥物：（經(jīng)濟）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西環(huán)素，療程為10天；（無費用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類但抗生素應(yīng)用細(xì)菌學(xué)上無證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價值不大，臨床試驗也未證實,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,85,3. CAP-----概念,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺

68、間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,Dep. of Emergency Medicine,CAP流行病學(xué)：病死率,總體：1～3％門診治療：<1%（ 美國：<1～5％）需要住院：4～14％ （美國：6～24 %，平均12%）入住ICU50％（英國，證據(jù)級別III）35％（法國，Ib，52％機械通氣）22～36％（西班牙，II，后者61％機械通氣）22～57 %，接近40%

69、（美國）中國：CAP患病數(shù)2.5/萬人/年，死亡12萬5千人/年（中國實際數(shù)字可能為其5~10倍）,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,87,CAP-----診斷依據(jù),臨床診斷依據(jù)　　1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛?！　?.發(fā)熱?！　?.肺實變體征和(或)濕性音?！　?.WBC>10×109/L或<4×109