亞低溫治療重型顱腦損傷

1、亞低溫治療重型顱腦損傷的研究進(jìn)展,王國(guó)喜,低溫治療顱腦損傷的歷史,1941年美國(guó)Fay首次應(yīng)用冬眠低溫治療顱腦損傷，對(duì)臨床總體預(yù)后的改變不顯著。1993年美國(guó)Mariou和Clifton用亞低溫治療重型顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓、腦氧代謝較正常體溫組明顯下降。1996年德國(guó)Metz用亞低溫治療10例特重型顱腦損傷患者，其生存率有明顯提高。,1997年，Marion等報(bào)告了82例GCS 3分～7分的重型顱腦損傷，研究證明了亞低溫治療的有

2、效性，該組平均10 h以內(nèi)體溫降至35℃ ，維持24 h，結(jié)果提示，GCS 3分～4分的病人亞低溫療效的有效性與對(duì)照組無(wú)明顯差異，但GCS 5分～7分的病人，預(yù)后良好且明顯高于對(duì)照組。,2000年，日本大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào)道采用7－14d長(zhǎng)時(shí)程32－33℃亞低溫治療99例特重型顱腦傷研究證明：亞低溫組恢復(fù)良好率為42.0％，死亡率45.0％，常溫組恢復(fù)良好率僅為17.0％。死亡率為63.0％，充分說(shuō)明長(zhǎng)程亞低溫對(duì)特重型顱腦傷又顯著治療效果。,亞

3、低溫概念的提出,1993年上海長(zhǎng)征醫(yī)院—江基堯首先將提出了亞低溫的既念（ sub-hypothermia ）將28℃－35℃輕中度低溫定義為亞低溫。隨后亞低溫這一概念被國(guó)內(nèi)同行所廣泛引用。由于32℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。所以，目前國(guó)內(nèi)外臨床多采用32℃－35℃亞低溫治療重型顱腦損傷患者。,低溫分類和亞低溫概念以及低溫對(duì)機(jī)體的影響,Sub-hypothermia,概念,深度體溫(profound hypothermi

4、a)：17oC-27oC中度體溫(moderate hypothermia) ：28oC-32oC輕度體溫(mild hypothermia) ： 33oC-35oC亞低溫（subhypothermia）： 28oC-35oC,體溫與代謝率的關(guān)系,低溫對(duì)代謝的影響,各器官耗氧量的減少并不是一致的，但大腦明顯氧耗下降，肝臟代謝明顯下降，解毒能力下降--對(duì)藥物分解代謝的影響尚進(jìn)一步研究。Glu?；K+?；Ca ++輕度

5、?；Na + 、Cl-、Mg ++基本無(wú)變化。,低溫對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,心臟活動(dòng)隨著溫度降低而逐漸減少。低溫下，P-R、QRS、Q-T間期延長(zhǎng)，降至17oC時(shí)仍能保持竇性節(jié)律，10oC-15oC時(shí)心臟停跳。Zellors認(rèn)為，低溫下冠脈擴(kuò)張。心臟在25oC-28oC時(shí)易發(fā)生室顫。低溫時(shí)，心臟的耗氧量減少，主要是HR ?、代謝?。,低溫對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,低溫可引起血液的許多變化：血細(xì)胞壓積?粘稠度?白細(xì)胞?血小板?BT ?

6、 、CT ?,低溫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,當(dāng)體溫下降至25oC時(shí)，腦組織耗氧量?jī)H及正常的1/3體溫每下降1oC，腦血流量減少6.7%但在復(fù)溫后，氧耗并非恢復(fù)到以前水平，而是增加了15%,低溫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,腦脊液壓力也隨體溫下降而下降，體溫每下降1oC，腦脊液壓力下降5.5%體溫于25oC時(shí)，腦實(shí)質(zhì)容積約縮小4.1%體溫在18-20oC時(shí)，腦循環(huán)阻斷30分鐘時(shí)是安全的,低溫對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,影響較少：隨體溫下降逐漸抑制1

7、6oC-20oC時(shí)，呼吸停止,低溫治療腦外傷的機(jī)制,㈠降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積,29℃低溫能顯著減少腦缺血、缺氧動(dòng)物腦組織中乳酸含量，能使腦組織ATP能量維持在正常范圍。腦缺血后局部腦組織對(duì)葡萄糖利用率出現(xiàn)明顯障礙，30℃低溫則能促進(jìn)ICMRglu恢復(fù)。江基堯用微電腦透析技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，30℃低溫能顯著降低液壓腦挫裂傷區(qū)細(xì)胞外液乳酸含量。 只達(dá)石采用腦組織內(nèi)直接置入氧含量則定光纖探頭，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療能使顱腦損傷后腦組織氧含

8、量顯著增加。,㈡保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫,美國(guó)邁阿密大學(xué)研究了結(jié)扎20min腦缺血?jiǎng)游镅X屏障影響，發(fā)現(xiàn)36℃腦溫腦缺血?jiǎng)游锎竽X半球血腦屏障明顯破壞；30－33℃低溫腦缺血?jiǎng)游锏难X屏障則完全正。用電鏡觀察血腦屏障超微結(jié)構(gòu)變化，發(fā)現(xiàn)血腦屏障破壞的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)主要有毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能增加和內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接開(kāi)放及受損內(nèi)皮細(xì)胞滲透性增加等。另外，30－31℃低溫能明顯減輕雙側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎40min腦缺血?jiǎng)游锬X水腫程度，它還能阻斷氧自由

9、基產(chǎn)生，有效的減輕腦水腫程度。,㈢抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用,過(guò)多谷氨酸釋放可能對(duì)腦組織神經(jīng)元有很強(qiáng)的毒性作用，甘氨酸是調(diào)節(jié)谷氨酸作用于NMDA受體的必須輔助因子。目前研究已經(jīng)證明，30－34℃低溫能顯著抑制腦損傷后谷氨酸和甘氨酸的生成釋放。江基堯發(fā)現(xiàn)30℃低溫能有效降低實(shí)驗(yàn)性腦外傷腦脊液中乙酰膽堿含量，減輕乙酰膽堿對(duì)腦神經(jīng)元毒性作用。此外，亞低溫還能明顯抑制腦損傷后腦組織多巴胺、去甲腎上腺素和5－羥色胺等單胺類物質(zhì)生成和釋放

10、，從而有效的阻斷這些毒性產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害作用。,（四）抑制氧自由基、乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性有害因子的生成和釋放；,,（五）減少Ca2+內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的急性作用；（六）減少細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)；（七）減少或阻止神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生。,,亞低溫治療的適應(yīng)癥,重型(GCS6-8分)和特重型(GCS3-5分)顱腦損傷病人廣泛性腦挫裂傷、腦水腫原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷難以控制的顱內(nèi)高壓中樞性高熱

11、所有原因引起的心肺復(fù)蘇術(shù)后患者,降溫前準(zhǔn)備,清醒或朦朧者：可先給予亞冬眠或冬眠，然后給予降溫。待病人進(jìn)入冬眠時(shí)，調(diào)節(jié)顱腦降溫儀頭盔溫度在 2℃-5℃，將病人頭部放于頭盔恒溫槽中，注意保護(hù)耳廓、枕部和頂部，維持肛溫在 33℃- 35℃左右，為加強(qiáng)亞低溫治療效果，室溫最好控制在21℃ -24 ℃。目的：避免發(fā)生寒戰(zhàn)；肌肉完全松弛；末梢血管擴(kuò)張良好；中樞作用；病人舒適昏迷病人：可直接降溫或配以氯丙嗪、異丙嗪各 50mg，im，q4-6h,

12、亞低溫方法,全身降溫局部降溫,,體表降溫是獲得淺低溫及中度低溫最常用的方法常用冰毯、冰水浴、冰屑等,實(shí)施方法,在降溫過(guò)程中，全身各部位溫度的下降是不均衡的常用的探測(cè)體溫的部位：直腸、鼻咽、食管—體內(nèi)溫度,優(yōu)點(diǎn)：制冷速度快，功率大，效果可靠， 可一機(jī)多毯。 不易損壞，維修費(fèi)用低缺點(diǎn)：燥聲大，向環(huán)境散熱，,空壓機(jī)冰毯：(通過(guò)空壓機(jī)壓縮冷媒制冷),鞘入式血管內(nèi)降溫儀 （Intravascular catheter

13、 covered by sheath containing iced fluid）,優(yōu)點(diǎn)：降溫迅速，對(duì)沒(méi)有低溫對(duì)皮膚的損害， 無(wú)需特殊體位缺點(diǎn)：設(shè)備昂貴，需降溫鞘置入的相關(guān)技術(shù),優(yōu)點(diǎn)：機(jī)器體積小，制冷無(wú)燥音缺點(diǎn)：制冷速度慢，易損壞，維修費(fèi)高,半導(dǎo)體冰毯 （以半導(dǎo)體作為制冷源）,,,,,,,,,,,,降低腦溫，防治腦水腫，降低腦組織代謝、減少耗氧量，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，減輕腦細(xì)胞損害,復(fù)溫,若設(shè)定體

14、溫32-35oC，可直接停機(jī)若體溫在32oC以下，一般降體溫緩慢恢復(fù)至32oC，每小時(shí)升高1oC左右,低溫注意事項(xiàng),御寒反應(yīng)：寒戰(zhàn)和小血管收縮。若沒(méi)做降溫前準(zhǔn)備，基礎(chǔ)代謝率將成倍增加，應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體可持續(xù)到接近衰竭，對(duì)機(jī)體危害極大，應(yīng)采取有效措施加以防止。肺并發(fā)癥：肺水腫、肺炎,低溫注意事項(xiàng),血鉀下降室顫：低溫期間可出現(xiàn)各種心律失常，最嚴(yán)重的是VF，28oC以下常見(jiàn)。 與鉀有關(guān)，亦與洋地黃有關(guān)。,,顱腦外傷亞低溫治療的并發(fā)癥,

15、亞低溫治療后可能的并發(fā)癥有心率減慢、血壓下降、各種心律失常、復(fù)溫后顱內(nèi)壓“反跳”性增高、血黏度增加、凝血功能障礙、低鉀血癥、免疫功能受抑制、腎上腺皮質(zhì)激素等內(nèi)分泌功能受抑制、胰酶活性增加和血小板低等。但是，隨著復(fù)溫或進(jìn)行相應(yīng)處理，均會(huì)及時(shí)糾正。,預(yù)防措施,降溫平穩(wěn)防止缺氧維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定警惕臨界溫度,雖然亞低溫治療對(duì)腦損傷的保護(hù)作用已被肯定，但近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)有關(guān)亞低溫治療的時(shí)間窗、選擇指征、時(shí)程和療效提出了不同意見(jiàn)。,199

16、3年，由美國(guó)德克薩斯大學(xué)休斯頓醫(yī)學(xué)中心Clifton牽頭組織的9個(gè)醫(yī)學(xué)中心亞低溫治療（32－33℃，24－48h）392例重型腦損傷患者前瞻性隨機(jī)臨床研究結(jié)果已發(fā)表，結(jié)果表明亞低溫治療能顯著提高GCS6－8分、年齡＜45歲、傷后6h內(nèi)達(dá)到亞低溫水平的患者的治療效果良好，而其它亞低溫治療 的重型顱腦損傷則無(wú)效。,關(guān)于何時(shí)開(kāi)始降溫和維持多長(zhǎng)時(shí)間的亞低溫雖無(wú)統(tǒng)一定論。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，傷后越早開(kāi)始亞低溫越好，但傷后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始降溫均有效。在維

17、持亞低溫時(shí)間上，國(guó)內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為：顱腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓正常后再維持亞低溫24小時(shí)。對(duì)于無(wú)明顯顱內(nèi)高壓的病人，亞低溫維持24小時(shí)即可。,亞低溫治療的小結(jié)與展望,討論,用亞低溫方法治療重型顱腦損傷，可以減輕腦損傷后的病理?yè)p害程度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)、明顯降低顱腦損傷的病死率、病殘率。目前國(guó)外有些醫(yī)院的神經(jīng)外科已將亞低溫治療列為重型顱腦損傷患者的常規(guī)治療。,討論,嚴(yán)重的顱腦損傷應(yīng)用顱腦降溫儀進(jìn)行低溫療法，可以降低腦組織氧耗，減

18、少腦細(xì)胞乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的損害作用，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能恢復(fù)。體溫每下降1 ℃腦細(xì)胞耗氧量下降，顱內(nèi)壓下降。當(dāng)體溫下降至 28℃一30 ℃腦代謝下降至正常值的50%。因而可提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，減輕腦水腫。顱腦降溫儀較傳統(tǒng)降溫方式更易于將體溫控制在 33℃-35℃。而傳統(tǒng)以冰塊降溫，主要靠冰塊溶解吸收的融解熱，降低體溫，靠體溫計(jì)觀察不如顱腦降溫儀降溫速度快，觀察更直接，控溫效果好。顱腦降溫儀控

19、制的亞低溫能降低腦血管痙攣發(fā)生率，穩(wěn)定血腦屏障，減輕腦水腫，改善預(yù)后。,討論,亞低溫治療臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顱腦降溫儀具有高效、易操作和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，此方法明顯提高患者生存率，降低致殘率，是一種安全有效的治療方法。,討論,重型顱腦損傷死殘率較高，20世紀(jì)80年代中后期興起的亞低溫腦保護(hù)療法為重型顱腦損傷提高療效帶來(lái)了希望。,由于亞低溫具有顯著的腦保護(hù)作用，而且無(wú)明顯不良作用，在歐美、日本、中國(guó)等許多醫(yī)院廣泛用于治療重型顱腦創(chuàng)傷患者，特別