小兒急性胰腺炎護(hù)理查房

1、急性胰腺炎的護(hù)理查房,十一區(qū),何為急性胰腺炎？,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥。以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血、尿淀粉酶增高等為特點(diǎn)。,臨床表現(xiàn),急性發(fā)作的、持續(xù)性上腹部疼痛，常向背部放射，可伴惡心、嘔吐。少數(shù)無(wú)腹痛。可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、黃疸、腹部肌緊張、反跳痛以及腸鳴音減弱。同時(shí)伴高熱，譫妄，或腰前下腹壁或臍

2、周皮膚發(fā)紺，即意味急性重癥胰腺炎。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血淀粉酶在起病2~12h即升高，48h達(dá)高峰，3~5日逐漸恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病12~24h內(nèi)升高，持續(xù)時(shí)間在5日以上。C-反應(yīng)蛋白 在胰腺壞死時(shí)明顯增高。,治療要點(diǎn),禁食和胃腸減壓靜脈輸液：補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提供熱能止痛抗生素的使用抑酸治療,案例分析,床號(hào) 1106住院號(hào) 32****姓名 劉**性別

3、 女年齡 14歲4月入院日期 2014-06-24入院診斷 急性胰腺炎,案例分析,主訴 :持續(xù)腹痛兩天伴嘔吐?，F(xiàn)病史:兩天前患兒無(wú)明確誘因下出現(xiàn)腹痛，以臍中偏上為主，腹痛呈持續(xù)性，漸加重，伴有嘔吐10余次，非噴射性。病程中患兒神志清，精神可，無(wú)嘔血黑便，睡眠欠佳，小便正常。,案例分析,體   格   檢   查 T 36.6℃ 

4、      P 102次/分  R 20次/分  BP 110/70mmHgW 50Kg神志清，全身皮膚黏膜輕度黃染，口腔粘膜光潔，雙肺呼吸音清，心律齊，未及雜音，腹部觸診全腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛，臍上壓痛明顯，肝脾觸診不滿意，未及明顯包塊。,案例分析,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī)（2014-06-23，外院）WBC 18.09&#

5、215;10^9/L血淀粉酶（2014-06-23，外院）淀粉酶1300U/L腹部CT（2014-06-23，外院）：胰腺體積增大并胰周脂肪間隙模糊、腹腔積液，考慮急性胰腺炎并腹膜炎，十二指腸輕度擴(kuò)張。,病情變化,2014-06-24晚間腹痛明顯，且覺(jué)胸悶，呼吸音粗，BP130/90mmHg ，R30次/分，神志清，鼻導(dǎo)管吸氧，禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量600ml，中上腹壓痛明顯，全身皮膚黏膜輕度黃染。2014-

6、06-25 有發(fā)熱，熱峰38.4℃，腹痛，無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹，呼吸平穩(wěn)，呼吸音粗，大便未解，小便正常。,病情變化,2014-06-26 仍有發(fā)熱，熱峰38℃，腹痛好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐，呼吸音粗，神志清，全身皮膚黏膜黃染好轉(zhuǎn)。胸部增強(qiáng)CT示兩肺炎癥伴兩側(cè)胸腔積液。2014-06-27 體溫暫平穩(wěn)，仍吸氧、禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量500ml，無(wú)嘔吐，仍有腹痛，大便未解，小便量可。呼吸平穩(wěn)，臍上壓痛仍明顯，全腹輕微壓痛。

7、,病情變化,2014-06-29 無(wú)發(fā)熱，仍吸氧、禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量100ml，無(wú)嘔吐，腹痛較前緩解，大便未解，小便量正常。全身皮膚粘膜黃染好轉(zhuǎn)。2014-07-01 無(wú)發(fā)熱，停吸氧、禁食及胃腸減壓，無(wú)胸悶，飲少量口服補(bǔ)液鹽，無(wú)嘔吐，腹痛緩解，解大便兩次，黃稀，小便量正常。全身皮膚粘膜黃染好轉(zhuǎn)。B超示：胰腺稍腫大，腹腔積液，左側(cè)胸腔少量積液。,病情變化,2014-07-03 無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食少量小百肽后，無(wú)腹痛

8、嘔吐等不適，解大便兩次，黃糊狀，小便量正常，黃染已退。2014-07-07體溫正常，進(jìn)食爛面等半流質(zhì)，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)嘔吐腹瀉等不適。胸腹部CT：胰腺炎較前好轉(zhuǎn)，兩肺炎癥較前明顯吸收，腹腔及胸腔積液較前基本吸收。,病情變化,2014-07-09 神志清，雙肺呼吸音清，腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛腹部B超：肝臟、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常，腹腔未探及明顯液性暗區(qū)。2014-07-11 （出院）患兒無(wú)咳嗽，無(wú)發(fā)熱，無(wú)吐瀉，胃納佳，大

9、小便正常，睡眠好。腹軟，無(wú)壓痛。復(fù)查CT示胰腺炎較前好轉(zhuǎn)，兩肺炎癥較前吸收，兩側(cè)胸腔積液基本吸收,實(shí)驗(yàn)室檢查,淀粉酶（2014-06-23，外院）血淀粉酶1300U/L06-24：1117.9U/L06-26：218U/L06-27：175.8U/L07-01：161.8U/L07-03：179.3U/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿淀粉酶（2014-06-27，本院）108:U/L06-30：497U/L07-03：213U/L0

10、7-07：122U/L07-10：118U/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)（2014-06-23，外院）WBC 18.09×10^9/L06-24：15.81x10^9/L2014-06-24：C-反應(yīng)蛋白：54.11mg/L間接膽紅素：12.62μmol/L總膽紅素：25.75μmol/L水電酸堿組套：住院期間基本平穩(wěn),治療方案,吸氧、禁食、胃腸減壓思他寧?kù)o脈維持抑制胰酶分泌山莨菪堿解痙，奧美拉唑抑酸頭

11、孢哌酮舒巴坦、甲硝唑聯(lián)合抗感染營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持,護(hù)理診斷,疼痛：腹痛 與胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān)。有體液不足/電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。低效型呼吸形態(tài) 與肺部感染有關(guān)體溫過(guò)高 與胰腺炎癥、肺部感染等有關(guān)。,護(hù)理診斷,焦慮/恐懼 與環(huán)境陌生、舒適度改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。?；顒?dòng)無(wú)耐力 與控制飲食有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與插管，長(zhǎng)期臥

12、床有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏本病的預(yù)防和病因的知識(shí)。,護(hù)理措施,疼痛：腹痛 與胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān)。1，予臥床休息，屈膝側(cè)臥，拉好兩次床欄，防墜床2，觀察腹痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度，有無(wú)壓痛、反跳痛等，采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分并記錄3，遵醫(yī)囑正確使用654-2解痙，觀察用藥后效果并記錄4，“思他寧”微泵靜脈注射維持，速度175微克/小時(shí)，換水間隔時(shí)間不能超過(guò)3分鐘，12小時(shí)后重新配制。5，指導(dǎo)患兒聽(tīng)音樂(lè)等分散注意力,

13、護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 腹痛評(píng)分8分，予 654-2解痙后可緩解入睡2014-06-26 腹痛評(píng)分4分2014-06-27 臍上壓痛明顯，全腹輕微壓痛 ，腹痛評(píng)分4分。2014-07-01 飲少量口服補(bǔ)液鹽，腹痛評(píng)分2分2014-07-03 進(jìn)食少量小百肽后，腹痛評(píng)分1分2014-07-07 進(jìn)食爛面等半流質(zhì)，腹痛評(píng)分1分2014-07-09 腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，評(píng)分0分2014

14、-07-11（出院） 腹軟，無(wú)壓痛，評(píng)分0分,護(hù)理措施,有體液不足/電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。1，嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，控制補(bǔ)液速度，隨時(shí)評(píng)估補(bǔ)液效果。2，注意留置針是否通暢，貼膜下皮膚情況，有無(wú)滲出、腫脹。3，觀察神志、面色、呼吸、皮膚彈性、四肢末梢循環(huán)狀況及尿量4，觀察有無(wú)低鉀、低鈉、酸中毒等電解質(zhì)紊亂及低血糖的表現(xiàn)5，遵醫(yī)囑按時(shí)正確抽取水電酸堿組套標(biāo)本送檢,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 水電酸堿

15、組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-06-26 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-06-27 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-07-01 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-07-03 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多2014-07-07 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常2014-07-09 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常2014-07-11（出院） 水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常,護(hù)

16、理措施,低效型呼吸形態(tài) 與肺部感染有關(guān)1，予抬高床頭30°，雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/分鐘2，每日晨更換濕化瓶及無(wú)菌水，維持濕化瓶?jī)?nèi)水位在1/3到2/3之間3，每班檢查鼻腔粘膜情況及時(shí)清理鼻痂4，病室每日空氣負(fù)離子消毒30分鐘，早晚開(kāi)窗通風(fēng)30分鐘5，控制陪客2人，探視者及時(shí)離開(kāi)病室,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 自覺(jué)胸悶，呼吸音粗，R30次/分，予吸氧后好轉(zhuǎn)2014-06-25 無(wú)胸悶，呼吸音粗，R2

17、4次/分2014-06-26 無(wú)胸悶，呼吸音粗，R22次/分，CT示兩肺炎癥2014-06-29 無(wú)胸悶，呼吸音粗，R20次/分2014-07-01 停吸氧，無(wú)胸悶，呼吸音粗，R22次/分，B超示少量胸腔積液2014-07-04 無(wú)胸悶，呼吸音粗，R20次/分2014-07-09 無(wú)胸悶，呼吸音清，R22次/分2014-07-11（出院） 呼吸音清，兩肺炎癥及胸腔積液已吸收,護(hù)理措施,體溫過(guò)高 與胰腺炎癥、肺部

18、感染等有關(guān)1，觀察精神狀況，四肢末梢循環(huán)，有無(wú)寒戰(zhàn)2，松解衣物，溫水擦浴，降溫貼敷額3，每半小時(shí)測(cè)量腋溫，直至體溫恢復(fù)正常，并做好記錄4，體溫平穩(wěn)后每日測(cè)三次，三天后每日一次5，注意口腔情況，禁食期間口腔護(hù)理Bid,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 無(wú)熱2014-06-25 熱峰38.4℃，物理降溫一小時(shí)后可降至37.0 ℃2014-06-26熱峰38.0℃，物理降溫一小時(shí)后可降至37.0 ℃ 2014-06-27

19、 無(wú)熱2014-06-28 無(wú)熱2014-07-01 無(wú)熱2014-07-04 無(wú)熱2014-07-11（出院） 無(wú)熱,護(hù)理措施,焦慮/恐懼 與環(huán)境陌生、舒適度改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。1，向患兒及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生、護(hù)士2，講解疾病基本知識(shí)及轉(zhuǎn)歸3，講解飲食配合治療的重要性4，解釋皮膚黃染的可消退性，協(xié)助患兒維持自身形象5，做好各項(xiàng)治療、操作的解釋?zhuān)⒆⒁獗Ｗo(hù)患兒隱私,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 焦

20、慮、恐懼2014-06-25 認(rèn)識(shí)床位醫(yī)生、護(hù)士2014-06-26 可與病友聊天 2014-06-27 熟悉環(huán)境，積極配合治療2014-07-01 主訴無(wú)焦慮、恐懼2014-07-04 主訴無(wú)焦慮、恐懼2014-07-11（出院） 主訴無(wú)焦慮、恐懼,護(hù)理措施,活動(dòng)無(wú)耐力 與控制飲食有關(guān)1，臥床休息，下床活動(dòng)時(shí)需攙扶2，觀察精神狀況，四肢末梢循環(huán)，有出冷汗等低血糖表現(xiàn)3，協(xié)助擦洗身體及清洗頭發(fā)，剪短指甲,護(hù)

21、理評(píng)價(jià),2014-06-24 虛弱，臥床休息，無(wú)墜床2014-06-25 虛弱，臥床休息，無(wú)墜床2014-06-26 虛弱，臥床休息，無(wú)墜床2014-06-27 可下床走動(dòng)，無(wú)摔倒2014-07-01 可下床走動(dòng)，無(wú)摔倒2014-07-04 可在病區(qū)走動(dòng)，無(wú)需攙扶2014-07-11（出院） 可正?；顒?dòng),護(hù)理措施,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與插管，長(zhǎng)期臥床有關(guān)1，每班觀察鼻胃管及吸氧管黏貼處皮膚狀況2，協(xié)助

22、更換體位3，記錄皮膚黃染情況，囑有瘙癢感時(shí)勿抓撓，勿使用肥皂等堿性護(hù)膚品，更換棉質(zhì)衣物，保持被褥清潔,護(hù)理評(píng)價(jià),2014-06-24 皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損2014-06-25 皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損2014-06-26 皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損2014-06-27 皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損2014-07-01 皮膚黃染已退，鞏膜輕度黃染，無(wú)破損2014-07-03 鞏膜黃染已退，無(wú)破損2014-0

23、7-11（出院） 皮膚及鞏膜黃染已退，無(wú)破損,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。措施：1，督促家屬禁食期間嚴(yán)格禁食禁水2，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理評(píng)價(jià)：住院期間無(wú)潛在并發(fā)癥發(fā)生,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),知識(shí)缺乏 缺乏本病的預(yù)防和病因的知識(shí)。措施：1，講解疾病基本知識(shí)及轉(zhuǎn)歸2，講解飲食配合治療的重要性評(píng)價(jià)：理解疾病知識(shí)并配合治療及時(shí)留取尿淀粉酶等標(biāo)本送

24、檢,護(hù)理措施,常規(guī)護(hù)理1，進(jìn)行晨晚間護(hù)理，床單元每日擦拭消毒，保持干凈整潔2， 予抬高床頭30°，確保鼻胃管及吸氧管通暢，妥善固定3，每日晨更換引流球，每班記錄引流液的顏色，氣味及量，負(fù)壓消失或引流液大于400ml時(shí)及時(shí)傾倒并記錄4， 每日晨更換氧氣濕化瓶，確保濕化液維持在濕化瓶1/3至2/3的量,護(hù)理措施,飲食護(hù)理1，督促家屬禁食期間嚴(yán)格禁食禁水2，口服補(bǔ)液鹽Ⅲ時(shí)，溶于至少250ml溫開(kāi)水，隨時(shí)口服，并觀察飲