急性胰腺炎病人的護(hù)理

1、急性性胰腺炎,擬查日期：2013年10月31日主查人：余歡擬查對象：季成生參家對象：外三科全體護(hù)理人員,一.查房目標(biāo)：掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，治療及護(hù)理。了解急性胰腺炎的治理與護(hù)理新進(jìn)展。二.重點內(nèi)容分析1急性胰腺炎的病因、病理分類2急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及治療3急性胰腺炎的護(hù)理常規(guī)三.查房主要方法事先將查房的內(nèi)容告訴參與者，針對病因復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識，護(hù)士長針對病情及護(hù)理措施進(jìn)行討論四.擬提問題討論如何提高急性胰腺

2、炎的護(hù)理，觀察患者病情，減輕其痛苦，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量。五.通過本次疾病查房對急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有更進(jìn)一步的認(rèn)識，治療與護(hù)理有進(jìn)一步的提高,病史,患者上腹疼痛天余。查體：患者神志清，上腹部肌緊張，壓痛（+），反跳痛（-），Murphy（+），疑為急性膽源性胰腺炎。入院后予禁食，生長抑素針等對癥治療，完善相關(guān)檢查，于10月25日在全麻下行LC術(shù)，術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)；頭孢呋辛、左氧氟沙星等對癥治療。現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，于10

3、月26日停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，10月29日停腹腔引流管。,？,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）,一、定義 胰酶消化胰腺組織（自身消化） 而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、淀粉酶增高為持點。根據(jù)病情程度可分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。,,,二 病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病因 較多，存在地區(qū)差異。常見的病因有膽道疾

4、病、大量飲酒和暴飲暴食。1 膽道疾病 膽石癥膽道蛔蟲膽道感染,,,,主要病因,2 胰管阻塞 ① 胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞。② 少數(shù)胰腺分離(系胰腺胚胎發(fā)育異常)時主胰管和副胰管分流且引流不暢．與急性胰腺炎有關(guān)。,主要病因,3 大量飲酒和暴飲暴食（1）一般認(rèn)為酒精對胰腺的作用是間接地消化道和神經(jīng)作用而產(chǎn)生的； (2) 暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時

5、引起大量胰液分泌。,主要病因,高脂血癥 其原因為脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁；高鈣血癥：如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等．均可刺激胰液分泌增多；血鈣易在胰管內(nèi)沉積，導(dǎo)致胰管鈣化，胰管結(jié)石，阻塞胰管引起胰腺炎的發(fā)作，促進(jìn)胰蛋白酶原激活。,二 病因和發(fā)病機(jī)制4 內(nèi)分泌與代謝障礙,主要病因,十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明,二 病因和發(fā)病機(jī)制,次要病因,臨床分類,

6、輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）,三、病 理,間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）： 胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）： 廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死,三、病 理,由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有化學(xué)性腹水、胸水和心包積液．并易繼發(fā)細(xì)菌感染。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時，肺水腫

7、、肺出血和肺透明膜形成。并可見腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌漫性血管內(nèi)凝血等病理變化。,四、臨床表現(xiàn),常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生,腹痛: 較為劇烈　　　鈍痛、鉆痛或刀割樣痛 　　　主訴重而體征輕惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解發(fā)熱：與病情有關(guān)　　　　　若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎,四、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 （1） 多有輕重不等的脫水，重癥者明顯脫水 （2） 電解質(zhì)紊亂

8、 ① 低血鈣：約69.2％的患者血鈣降低，若33.33mmol/l）提示胰腺有廣泛壞死。,體　征,體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。,MAP 腹部體征較輕SAP 腹部體征較重,,Grey-Turner 征,Cullen 征,體　征,在膽總管或壺腹部結(jié)石、腺頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疽。

9、患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)。,,,,,1、心血管：胰周、腹膜、后腹膜大量液體滲出導(dǎo)致低血容量休克，滲出液中的血管活性物質(zhì)又可導(dǎo)致血管擴(kuò)展和血管壁通透性增加，加重休克,2、肺：分三種類型－－－第一：早期呼吸功能不全；動脈低氧血癥特征在住院2天內(nèi)，表現(xiàn)過渡換氣，呼吸急促，輕度呼堿，第二：有呼吸病發(fā)癥，表現(xiàn)肺部浸潤，肺不張，橫膈抬高；第三：類似ARDS的呼衰,3、肝：因胰酶和血管活性物質(zhì)通過門靜脈入肝，造成肝功能損害

10、， 胰頭水腫壓迫膽總管導(dǎo)致黃疸。,4、腎：低血容量休克導(dǎo)致腎缺血，急性腎衰,5、腦：腦組織缺血、缺氧及磷脂酶的作用使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生脫髓鞘作用，出現(xiàn)“胰腺腦病”。表現(xiàn)：煩躁不安、神智模糊、瞻望、定向障礙。,急性胰腺炎全身影響如何,6、代謝改變：一）、低鈣，血鈣《 2.0mmol/l是預(yù)后不良的標(biāo)志，在發(fā)病后3天最低。原因：脂肪壞死區(qū)發(fā)生鈣鹽皂化作用；血鈣與清蛋白結(jié)合；各種激素紊亂與低血鈣有關(guān)；游離脂肪酸增多影響鈣水平。二）、

11、高脂血癥：互為因果關(guān)系。三）、高血糖：血糖高于13.9mmol/l也是預(yù)后不良的一個標(biāo) 志。,急性胰腺炎全身影響如何,嚴(yán)重并發(fā)癥,一、ARDS；進(jìn)行性呼吸困難+難以糾正的低氧血癥。死亡率占首位。原因：因胰酶被激活并釋放有害物質(zhì)或各種炎癥介質(zhì)引起急性彌漫性肺泡上皮和肺毛細(xì)血管損傷導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷，肺內(nèi)分流增加和通氣血流比率失調(diào)。治療：關(guān)鍵迅速糾正缺氧、消除肺水腫、改善循環(huán)和積極治療原發(fā)病。,嚴(yán)重并發(fā)癥,二、急性腎功能

12、衰竭；原因：胰腺炎早期存在臟器低灌注，有效循環(huán)容量急劇下降，加重胰腺病變，導(dǎo)致心。腎臟器功能損害。表現(xiàn)：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀、代酸處理：保護(hù)腎臟，糾正水、電解質(zhì)紊亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。,嚴(yán)重并發(fā)癥,三、腹腔高壓綜合癥；原因：毛細(xì)血管滲漏，胰腺和胰周、腹膜、腹膜各組織廣泛而嚴(yán)重的炎癥、水腫，加之腹腔內(nèi)彌漫性的胰性液體積聚以及腸梗阻均導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓急劇身高。表現(xiàn)：腹膨脹、腹壁緊張、腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、肛門停止排氣、少尿或

13、無尿、心動過速、低血壓治療：非手術(shù)：基礎(chǔ)治療+持續(xù)血液過濾+胃腸減壓+營養(yǎng)支持；手術(shù)治療：腹腔減壓術(shù)。,嚴(yán)重并發(fā)癥,四、胰性腦病原因：胰腺炎發(fā)展到一定程度所并發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害綜合癥。與嚴(yán)重感染中毒及胰酶大量釋放至血液中引起的腦損害。表現(xiàn)：精神異常、聽、視幻覺、行為怪異、抽搐發(fā)作、腦膜刺激、顱內(nèi)壓增高瞻望意識障礙治療：病因治療+神經(jīng)精神癥狀治療。,,血液檢查,淀粉酶測定,,白細(xì)胞增高中性粒細(xì)胞核左移,血清淀粉酶＞500U/d

14、l 尿淀粉酶＞1000U/dl,血糖升高血鈣＜1.75mmol/L,輔助檢查,血清脂肪 酶測定,其 他,,,＞ 160 U/L,,,癥 狀,體 征,,腹痛、惡心、嘔吐、腹脹 發(fā)熱、水電解質(zhì)平衡紊亂 低血壓和休克,急性水腫 性胰腺炎,全身：心衰、腎衰 呼衰、DIC等 局部：急性液體積聚，胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫,身體評估,并發(fā)癥,,,,急性出血壞 死型胰腺炎,鏈接：急性胰腺炎與膽石癥

15、 國內(nèi)以膽管疾病為主50％，急性胰腺炎與膽石關(guān)系密切，由于在解剖上大約 70%～80% 的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石嵌頓在壺腹部，將會導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎；即“共同通道學(xué)說”。目前除“共同通道” 外，尚有其他機(jī)制，可歸納為：①梗阻：由于上述的各種原因?qū)е聣馗共开M窄或 ( 和 ) Oddi 括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力（正常胰管內(nèi)壓高于膽管內(nèi)壓），造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；② O

16、ddi 括約肌功能不全：膽石等移行中損傷膽總管，壺腹部或膽道炎癥引起暫時性 Oddi 括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管；③膽道炎癥時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素，溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶引起胰組織的自溶，引起急性胰腺炎。膽鹽同時激活脂肪酶，導(dǎo)致自己脂肪分解。,病程分期,1、急性反應(yīng)期：最初階段，自發(fā)病到2周。表現(xiàn)休克、呼衰、急性腎衰、胰性腦病。2、全身感染期：發(fā)病2

17、周至2月，以全身細(xì)菌感染及深部真菌感染或雙重感染的主要表現(xiàn)，伴隨并發(fā)癥;局部創(chuàng)口出血、胃腸道出血、胰漏、腸漏3、殘余感染期；為發(fā)病的2-3月，表現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、后腹膜感染或腹腔內(nèi)殘腔。胰腺假性囊腫,急性胰腺炎的治療原則急性胰腺炎的治療原則為減輕腹痛、減少胰腺分泌、抑制胰酶活性、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持有效血容量、防治并發(fā)癥。急性胰腺炎大多采用非手術(shù)治療，其方法有禁食、胃腸減壓及藥物減少胰腺分泌、解痙鎮(zhèn)痛、抗感染、抗休克、及糾正水、電解

18、質(zhì)平衡紊亂、積極預(yù)防核處理并發(fā)癥，必要時可行手術(shù)治療。,何謂胃腸外營養(yǎng)支持？ 許多人生病住院時，營養(yǎng)攝取能力會降低，有些病人則根本不能由胃腸道吸收營養(yǎng)，時間久了，營養(yǎng)必然成為一個突出的問題。怎么辦呢？營養(yǎng)和藥品雖然可以從靜脈輸入體內(nèi)，但四肢靜脈較細(xì)，不能承受高濃度的營養(yǎng)物質(zhì)（否則會發(fā)生靜脈炎），所以從周圍靜脈輸入的營養(yǎng)物質(zhì)很難滿足某些人的需要。目前，對必須由靜脈長時間補(bǔ)充全部營養(yǎng)需要的病人，常采用中心靜脈途徑，由鎖骨下靜脈

19、把優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管插入并保留在胸腔最大的上腔靜脈中?？赏ㄟ^它輸入人體所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)。這種治療即為完全胃腸外營養(yǎng)（TPN），又稱人工胃腸支持。完全胃腸外營養(yǎng)的時間因病情而異，必要時可維持幾年。TPN的適應(yīng)證很廣，對所有胃腸功能衰竭的病人均適用。TPN也有不少缺點，例如肝腎功能衰竭的病人不宜使用。近年主張如無腸梗阻，宜盡早過渡到空腸插管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。,護(hù)士長提問,周翠姬問：急性胰腺炎的腹痛癥狀？周曉慶答：常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，呈