新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)難產(chǎn)及產(chǎn)鉗

1、江西省婦幼保健院曾曉明,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)/難產(chǎn)/產(chǎn)鉗,內(nèi)容,第一部分：新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介第二部分：難產(chǎn)識(shí)別及處理第三部分：產(chǎn)鉗助產(chǎn)第四部分：產(chǎn)鉗培訓(xùn)方法,第一部分：新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的由來(lái),2002年開(kāi)始，張軍等產(chǎn)科專家開(kāi)展了一系列的新產(chǎn)程圖研究，大規(guī)模、多中心（全美19家醫(yī)院23萬(wàn)孕產(chǎn)婦）、采用新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，經(jīng)歷10余年，研制了新的產(chǎn)程圖。呈現(xiàn)了完全不同的產(chǎn)程圖形式，對(duì)產(chǎn)程劃分、產(chǎn)程異常時(shí)限提出了顛覆性的概念。 時(shí)春燕

2、.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)，中華婦產(chǎn) 科學(xué)雜志，2014（7）,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014),新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）要點(diǎn),第一產(chǎn)程：1）潛伏期：潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后至少給予縮宮素靜脈點(diǎn)滴12-18h，方可診斷引產(chǎn)失敗在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。,新產(chǎn)程

3、標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）要點(diǎn),2）活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，如宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4 h診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）要點(diǎn),第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 行硬脊膜外阻滯 無(wú)硬脊膜外阻滯 初產(chǎn)婦

4、 4h 3h 經(jīng)產(chǎn)婦 3h 2h 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的。當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。,第二部分：難產(chǎn)的識(shí)別及處理,識(shí)別1:產(chǎn)程圖,潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)指征潛伏期產(chǎn)程停滯

5、 剖宮產(chǎn)指征當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥2 cm后，如宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥6 h診斷潛伏期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥8 h診斷潛伏期停滯活躍期停滯 剖宮產(chǎn)指征第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征,,,,識(shí)別1：產(chǎn)程圖,產(chǎn)程進(jìn)展停滯,識(shí)別1:產(chǎn)程圖,胎頭下降停滯,識(shí)別2:腹部檢查,視診：子宮下段拉長(zhǎng)、病理性縮復(fù)環(huán)、膀胱充盈,識(shí)別2:腹部檢查,觸診：

6、腹部檢查與陰道檢查檢查胎方位是否相符恥骨聯(lián)合上觸診胎頭與陰道檢查胎頭高低是否相符,識(shí)別3:內(nèi)診檢查,宮頸情況：宮口大?。簩m頸質(zhì)地，厚薄，有無(wú)水腫等宮頸水腫的原因分析宮頸水腫的處理宮頸與胎頭的緊貼程度（破膜后）,識(shí)別3:陰道檢查,先露高低：標(biāo)志點(diǎn)：坐骨棘水平與“宮口開(kāi)大”平行，必須同樣關(guān)注 先露高低與宮口開(kāi)大一般規(guī)律：,識(shí)別3:陰道檢查,有無(wú)大、小便潴留 大、小便潴留是否影響了胎頭下降導(dǎo)尿、開(kāi)塞露,識(shí)別3:陰道檢查

7、,頭盆評(píng)估：骨盆內(nèi)測(cè)量：主要徑線胎兒體重估算顱縫重疊？產(chǎn)瘤形成？雙頂徑的高低雙頂徑與胎頭之間的間隙得出結(jié)論：頭盆相稱基本相稱頭盆不稱,識(shí)別3:陰道檢查,明確胎方位：宮口大于3cm，必須查清胎方位主要依據(jù)：顱縫、囟門；胎兒耳廓正確對(duì)待 “枕后位” 、“枕橫位”,,,,,,,,,胎頭高直位,診斷：腹部檢查：高直前位腹前壁則為胎兒背部。高直后位時(shí)腹前壁則為小肢體，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒頦部，即可診斷。臨產(chǎn)后，胎頭

8、不入盆或下降緩慢，宮頸擴(kuò)張緩慢，開(kāi)大3-4CM即可停滯 、產(chǎn)程延長(zhǎng)。陰道檢查：胎兒矢狀縫落于骨盆入口平面的前后徑上，高直前位時(shí)，小囟門靠近恥骨聯(lián)合，大囟門靠近骶骨前。高直后位時(shí)，小囟門在骶骨前，大囟門靠近恥骨聯(lián)合。宮頸水腫。高直后位一旦確診，立即剖宮產(chǎn)。高直前位：胎兒不大，骨盆正常，加強(qiáng)宮縮，使其自然轉(zhuǎn)位。嚴(yán)密觀察1-2小時(shí)，無(wú)進(jìn)展，應(yīng)采用剖宮產(chǎn)。,高直前位與正枕前位鑒別,高直前位,正枕前位,高直后位與正枕后位鑒別,高直后位,正枕

9、后位,前不均傾位,指枕橫位入盆的胎頭前頂骨先入盆。診斷：腹部檢查，難以判斷。陰道檢查，胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，矢狀縫向后移，靠近骶岬側(cè)。后頂骨大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虛。同時(shí)前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方。宮頸前唇因受壓出現(xiàn)水腫，尿道受壓而不易插尿管。剖宮產(chǎn)后還可以證實(shí)產(chǎn)前診斷。即右枕橫位的前不均傾位。剖宮產(chǎn)后檢查，新生兒產(chǎn)瘤在左頂部，反之在右頂部。一旦確診需剖宮產(chǎn)。,前不均傾與枕橫位鑒別,前不均傾,枕橫位,持續(xù)性枕后位,

10、處理： 枕后位無(wú)頭盆不稱可試產(chǎn)。但嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。第二產(chǎn)程若判斷可以經(jīng)陰分娩，可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。若右枕后位可順時(shí)針旋轉(zhuǎn)135°。,,持續(xù)性枕橫位,處理：徒手轉(zhuǎn)胎頭產(chǎn)鉗或胎吸旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)。,徒手轉(zhuǎn)胎位,手指旋轉(zhuǎn)LOP時(shí)，右手的示指及中指指尖放在前頂骨上端的邊緣，逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)胎頭。旋轉(zhuǎn)成功后持續(xù)抵住胎頭2-3陣宮縮，防治回返。ROP時(shí)，通常采用左手操作。,枕橫位手指轉(zhuǎn)胎頭,枕后位手指轉(zhuǎn)胎頭,徒手轉(zhuǎn)胎位,徒手旋轉(zhuǎn)可以減

11、少頭位難產(chǎn)的發(fā)生手法不當(dāng)可以引起頭顱血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)出血術(shù)前仔細(xì)評(píng)估頭盆選擇轉(zhuǎn)胎位的合適時(shí)機(jī)注意手法避免盲目多次嘗試,第三部分 產(chǎn)鉗助產(chǎn),陰道助產(chǎn)的指征,產(chǎn)婦適應(yīng)癥 1、第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 2、產(chǎn)婦疾?。盒枰s短第二產(chǎn)程胎兒指征 1、第二產(chǎn)程任何提示胎兒宮內(nèi)安全受到威脅 的情況 （如：臍帶脫垂）2、胎兒窘迫：胎心

12、監(jiān)護(hù)Ⅲ類圖形、不良Ⅱ類圖形（出現(xiàn)頻發(fā)晚期減速、重度變異減速、基線變異缺失）,產(chǎn)鉗助產(chǎn)的先決條件,胎頭已銜接，胎兒雙頂徑已通過(guò)骨盆中腔,S+3以下，腹部不可觸及胎頭（雙胎第二個(gè)胎兒例外）胎兒頂先露 宮口已開(kāi)全，胎膜已破 無(wú)頭盆不稱 家屬及產(chǎn)婦同意并能接受風(fēng)險(xiǎn)，包括失敗需改行剖宮產(chǎn)可能。,如何選擇合適的產(chǎn)鉗,Simpson產(chǎn)鉗 枕前位、 枕后位的低位產(chǎn)鉗、 臀位后出頭困難Kielland旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗

13、 枕前位 持續(xù)性枕橫位的低位產(chǎn)鉗 中低位產(chǎn)鉗,產(chǎn)鉗助產(chǎn)基本步驟,上鉗、合鎖、（旋轉(zhuǎn)）、牽引、下鉗,Kielland產(chǎn)鉗操作1、上鉗（以LOT為例）,(1)鎖對(duì)枕骨，確認(rèn)前、后葉。(LOT時(shí)，右葉為前葉、左葉為后葉）(2)上前葉:右手執(zhí)筆式或握式執(zhí)前葉產(chǎn)鉗柄,鉗葉約與水平呈60度向下,左手四指置胎兒面部與陰道側(cè)壁之間,保護(hù)宮頸及陰道壁,將前葉產(chǎn)鉗沿左手掌與胎頭之間插入,直到鉗葉越過(guò)宮頸,以左手大拇指為支點(diǎn)，鉗柄逐漸向

14、下,然后使鉗葉從左手掌慢慢地沿著胎頭的面頰部彎度經(jīng)陰道側(cè)壁滑向恥骨聯(lián)合后方,即安置于胎兒的前頂部。(3)上后葉:左手置于陰道后壁與胎頭之間,保護(hù)陰道后壁及后穹窿，右手執(zhí)后葉產(chǎn)鉗柄,鉗葉先垂直向下,盆彎側(cè)順左手掌和胎頭之間輕輕插入,直到鉗葉越過(guò)宮頸,逐漸退出左手，鉗柄同時(shí)漸漸地向下,使其到達(dá)與前葉產(chǎn)鉗相對(duì)應(yīng)位置。,Kielland產(chǎn)鉗操作2、合鎖（以LOT為例）,前、后葉手柄置于同一水平并扣鎖如前、后葉深淺不一，將深的葉向外拉出，不可

15、將淺的產(chǎn)鉗送入。檢查確認(rèn)未夾住宮頸或陰道壁組織,Kielland產(chǎn)鉗操作3、旋轉(zhuǎn)（以LOT為例）,單手或雙手拇指與食指及中指握住產(chǎn)鉗鉗肩，輕柔旋轉(zhuǎn)至枕前位（鉗鎖朝向正上方）。再次檢查產(chǎn)鉗位置①后囟中部位于手柄中間、手柄平面上1cm②鉗葉柄上的窗與胎頭之間的間隙，不應(yīng)超過(guò)一指尖。③枕前位時(shí)上部為人字縫，每葉上部平面同等距離，矢狀縫位于兩葉之間,Kielland產(chǎn)鉗操作4、牽引（以LOT為例）,單手或雙手食指及中指著力于產(chǎn)鉗鉗肩，

16、按骨盆軸方向牽引，先向下、 向外，逐漸轉(zhuǎn)向水平，直至胎頭枕骨自恥骨聯(lián)合下露出后下鉗。如果產(chǎn)婦疲乏無(wú)力或病情危急，可以協(xié)助胎頭輕度仰伸后再下鉗。,Kielland產(chǎn)鉗操作5、下鉗（以LOT為例）,一般先下右鉗，或先下容易下的鉗，與上鉗的動(dòng)作相反；后下的鉗可協(xié)助胎頭娩出。如其中一把下鉗困難，可隨胎頭一起娩出，不可強(qiáng)行下鉗。,Kielland產(chǎn)鉗操作視頻演示1,Kielland產(chǎn)鉗操作視頻演示2,simpson產(chǎn)鉗操作,上鉗：左手持左葉產(chǎn)

17、鉗，右手伸入陰道后壁、指尖過(guò)宮內(nèi)口保護(hù)軟產(chǎn)道，Simpson產(chǎn)鉗開(kāi)始時(shí)手柄垂直放入，沿手掌與胎頭之間間隙、順盆彎慢慢前進(jìn)，邊進(jìn)邊移向骨盆左側(cè)，將左葉置于胎頭左側(cè)，當(dāng)鉗葉窗進(jìn)入 陰道后退出右手，調(diào)整鉗葉于適當(dāng)深度。右葉同法。扣鎖：調(diào)整手柄于同一水平并扣鎖，檢查產(chǎn)鉗位置是否安全。牽引及下鉗：一手握鉗柄牽拉，另一手放在桿上，按骨盆軸方向牽引，先向下、 向外，逐漸轉(zhuǎn)向水平，胎頭著冠后后向上牽引幫助仰伸，呈J字形，當(dāng)能看到頜骨時(shí)，下鉗。,si

18、mpson產(chǎn)鉗操作視頻演示,特殊類型產(chǎn)鉗,宮口開(kāi)全后臍帶脫垂的處理雙胎第一個(gè)胎兒順產(chǎn)、第二個(gè)胎兒出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)的處理,雙胎第二個(gè)胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn),雙胎第二個(gè)胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn),雙胎第二個(gè)胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn),產(chǎn)鉗助產(chǎn)特殊情況應(yīng)對(duì),合鎖失敗、旋轉(zhuǎn)失敗牽拉失敗原因及處理產(chǎn)鉗窗套住胎手的預(yù)防及處理,并發(fā)癥的預(yù)防,產(chǎn)后出血（最常見(jiàn)）新生兒臉部擦傷,第四部分：產(chǎn)房操作培訓(xùn)方法,目標(biāo),產(chǎn)房一線醫(yī)生能獨(dú)立完成各項(xiàng)操作：順產(chǎn)接生人工剝離胎盤術(shù)會(huì)陰側(cè)切縫合

19、術(shù)Ⅱ度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)后會(huì)陰縫合宮腔水囊、紗條填塞4cm以內(nèi)會(huì)陰血腫切開(kāi)縫合參與各項(xiàng)搶救操作,目標(biāo),二線醫(yī)生能獨(dú)立完成的操作：復(fù)雜產(chǎn)道裂傷縫合肩難產(chǎn)處理內(nèi)倒轉(zhuǎn)處理5cm以上會(huì)陰血腫切開(kāi)縫合術(shù)會(huì)陰Ⅲ度裂傷縫合決定并主持產(chǎn)鉗助產(chǎn)主持各項(xiàng)搶救,途徑,建立產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓(xùn)制度將產(chǎn)房操作能力作為醫(yī)生值班升級(jí)必備條件之一與獎(jiǎng)金掛鉤建立產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓(xùn)監(jiān)督機(jī)制,產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓(xùn)制度,操作類別一：1、會(huì)

20、陰側(cè)切縫合術(shù)；2、人工剝離胎盤術(shù)；3、陰道穹窿填塞術(shù)；4、順產(chǎn)接生合格條件：見(jiàn)習(xí)手術(shù)5臺(tái)，在已具備手術(shù)資格醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)20例。操作類別二：5、會(huì)陰血腫(4cm以內(nèi)）清除縫合術(shù)；6、Ⅱ度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；7、宮腔水囊、紗條填塞術(shù)合格條件：作為助手參與手術(shù)5臺(tái)，在已具備手術(shù)資格醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)10例。操作類別三：8、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)；9、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)后會(huì)陰縫合合格條件：作為第一助手參與手術(shù)5臺(tái)，在已具備手術(shù)資格醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)

21、20例。,產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓(xùn)制度,操作類別四：10、Ⅲ度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)11、復(fù)雜產(chǎn)道裂傷縫合術(shù)12、巨大血腫（超過(guò)5cm）處理13、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)14、肩難產(chǎn)處理15、胎盤植入診斷及處理合格條件：作為第一助手參與手術(shù)5臺(tái)，在已具備手術(shù)資格醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)5例視為合格。,醫(yī)生值班升級(jí)必備條件,操作類別一、二、三全部合格視為一線醫(yī)師操作培訓(xùn)合格，才具備升二線班資格手術(shù)類別四合格視為產(chǎn)房二線醫(yī)師培訓(xùn)合格，才具備升三線班資格。,監(jiān)督