深靜脈血栓形成的診斷和治療ppt課件

1、定義,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血小板、紅細胞、纖維蛋白等血液成分在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(post-thrombotic 

2、;syndrome，PTS)，嚴重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。,病因,一、靜脈壁損傷二、血流緩慢三、血液高凝狀態(tài),危險因素,危險因素,在我們科相關(guān)較為明顯的有：損傷、骨折、腦卒中、癱瘓、長期臥床、制動、高齡、中心靜脈置管、髂靜脈壓迫綜合征、下肢靜脈功能不全、血小板異常、重癥感染、心肺功能不全、血液高凝、靜脈血栓栓塞癥病史、高同型半胱氨酸血癥、吸煙等。髂靜脈壓迫綜合征：研究發(fā)現(xiàn)，DVT多發(fā)生于左下肢，主要與左髂總靜脈受到其

3、后方的骶骨岬前凸和前方的髂總動脈壓迫有關(guān)，長期壓迫可致內(nèi)膜增生、粘連、管腔狹窄甚至血栓，血栓形成后，髂靜脈受壓段進一步發(fā)生炎癥和纖維化，使之變?yōu)橥耆枞?。當狹窄超過管徑的50％時發(fā)生血栓的可能性大大增加。下肢靜脈功能不全：包括下肢靜脈倒流性疾病和下肢靜脈回流障礙性疾病兩大類，下肢靜脈倒流性疾病以下肢大隱靜脈曲張為主要表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛

4、。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露 或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性;壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性)。,,Homans征,Neuhof征,分型,①中央型 ②周圍型 ③混合型,①中央型,中央型，即髂-股靜脈血栓形成。這是髂總靜脈、髂外和（或）髂內(nèi)靜脈以及股總靜脈血栓形成的總稱。主要臨床特征為

5、起病急驟，全下肢明顯腫脹，同側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)，與左髂總靜脈受右髂總動脈的騎跨壓迫有關(guān)。,②周圍型,周圍型，包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主要臨床特征為大腿腫痛，由于髂-股靜脈回流通暢，故下肢腫脹往往并不嚴重。大腿部有脹滿感或脹痛，無明顯的淺靜脈曲張。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，包括脛、腓靜脈及小腿肌肉靜脈，臨床特點為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患

6、肢足部不能著地踏平，行走時癥狀加重。踝部明顯水腫，踝周正常凹陷消失而呈飽滿狀態(tài)。,③混合型,混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。為髂靜脈及其遠端的下肢靜脈均因血栓而阻塞，主要臨床表現(xiàn)為：急驟的全下肢嚴重普遍性腫脹、劇痛。任何被動或主動活動均可加重疼痛。股三角區(qū)、小腿肌層都有明顯壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。除上述癥狀外，由于肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏

7、動消失，皮膚溫度低于健側(cè)，并呈青紫色（股青腫）。如病程繼續(xù)進展，小腿和足背往往出現(xiàn)水皰，破裂后有持續(xù)的漿液性滲出。如不及時處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。,股白腫,靜脈性壞疽,血栓后綜合征,DVT慢性期可發(fā)生PTS（血栓后綜合征）。主要指在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者黏附于管壁,導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足

8、靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。,靜脈曲張,靜脈潰瘍,肺栓塞,輔助檢查,血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要參考價值。,,多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法。螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成、靜脈造影。,治療,一般處理：臥床休息，抬高患肢，適當使用利

9、尿劑，以減輕肢體腫脹。當全身癥狀和局部壓痛緩解后，即可進行輕便活動。（急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天（包括大小便均在床上），患肢抬高，高于心臟水平20~30cm。當肢體感覺疲勞時可更換體位，行足部輕微伸屈活動，幅度不宜大。 待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動

10、時避免動作過大，禁止按摩患肢。）起床活動時，應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。,治療,抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?！镜罅颗R床實踐證實，如在單純抗凝后的DVT病人中33％～79％發(fā)生靜脈血栓后綜合征，33％發(fā)生靜脈瓣膜返流，23％發(fā)展為嚴重的慢性靜脈功能不全】普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑

11、、Ⅹa因子抑制劑等,,普通肝素：須監(jiān)測凝血功能（INR保持在 1.5～2.5之間）通肝素可引起血小板減少癥(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。低分子肝素：臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。,,直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：能進入血栓

12、內(nèi)部，對血凝塊中的凝血酶的抑制明顯強于肝素及其他直接凝血酶抑制劑。尤其適用于腎功能不全及血液透析患者。在美國，阿加曲班已被批準用于HIT（血小板減少癥）及存在HIT危險的患者。維生素K拮抗劑(如華法林)：治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0 mg/d，2～3 d后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。,,直接Ⅹa因子

13、抑制劑(如利伐沙班)：口服給藥，其藥效受藥物、食物的影響小，劑量相對固定，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達標且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。   高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，

14、根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。   有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。,溶栓治療,溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72 h，必要時持續(xù)5～7 d。溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外

15、周靜脈全身應(yīng)用 溶栓藥物。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0 g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。,,導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT):與系統(tǒng)溶栓相比，一方面減少藥物的灌注時間，同時可以提高藥物的溶栓效率，快速開通受阻的靜脈。近些年來CDT在國內(nèi)外對于DVT的臨床治療中得到了迅速發(fā)展。通過多組隨機臨床試驗，肯定了CDT較常規(guī)低分子肝素和華法林抗凝治療效果更加確

16、切。故而，推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。缺點：單純CDT術(shù)后1年的血管通暢率并不高。其主要原因是髂靜脈受壓未予解除。故而CDT術(shù)后如合并髂靜脈病變，且造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％，首選球囊擴張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。,,,,手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。推薦：

17、出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。,,,,下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。   推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議

18、置入下腔靜脈濾器。   下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓; (2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;   (3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。,長期治療,1)抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標準強度治療(INR 1.5～1

19、.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療(INR 3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。   推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。,,推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更 長;伴有癌癥并首次發(fā)生