煙霧病護(hù)理查房

1、,煙霧病,護(hù)理措施,?？浦R(shí),病情簡介,陽性資料,護(hù)理問題,主要內(nèi)容,,,,,1,2,3,4,5,概述： 煙霧病又名Moyamoya病，腦底異常血管網(wǎng)，是一組以Willis環(huán)雙側(cè)主要分支血管（頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段及大腦前、中動(dòng)脈，有時(shí)也包括大腦后動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側(cè)支異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。因腦血管造影時(shí)呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時(shí)吐出的煙霧，故名煙霧病。,專科知識(shí),?？浦R(shí),病因：煙霧

2、病的病因不明，但病理生理方面已有較多研究。煙霧病患者的心臟、腎臟及其他器官的動(dòng)脈也可見到病理改變，提示該病不單純是腦血管疾病，有可能是一種系統(tǒng)性血管疾病。最近的研究表明半胱天冬酶-3依賴的細(xì)胞凋亡機(jī)制可能與上述病理變化相關(guān)。,?？浦R(shí),煙霧病在亞洲東部國家高發(fā)，其發(fā)病在性別、人種、地域等差別較大。女性患者較男性患者多（約2.8:1），該病有兩個(gè)發(fā)病高峰，分別為5-9歲前后及45-49歲前后。流行病學(xué)調(diào)查顯示煙霧病的發(fā)病有一定的家族

3、聚集性。煙霧狀血管的形成提示該病有豐富的血管新生過程血管新生因子:血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、肝細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子、前列腺素-2、白細(xì)胞介素-1及可溶性細(xì)胞粘附分子等。,?？浦R(shí),專科知識(shí),臨床表現(xiàn)：,,,?？浦R(shí),,,,TIA癲癇型腦梗,腦出血,兒童,成年人,起病多為突然，主要癥狀是反復(fù)的暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（TIA）、運(yùn)動(dòng)感覺障礙（一過性偏癱或左右交替性偏癱）、癲癇發(fā)作（多為部分性，可為半身驚厥繼以偏

4、癱，即HHE）、頭痛、腦梗塞、智力缺陷，驚厥常始于l歲以內(nèi)，頭痛開始于5歲以后。智力落后見于65%的病例，主要見于病程在5年以上者。,?？浦R(shí),輔助檢查：1.腦血管造影：腦血管造影是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)。腦血管造影可用于評(píng)價(jià)煙霧病的進(jìn)展變化，用于血管重建手術(shù)后評(píng)價(jià)2.CT及CTA3.MRI及MRA,專科知識(shí),藥物治療:用于煙霧病治療的藥物有血管擴(kuò)張劑、抗血小板藥物及抗凝藥等，對(duì)于有缺血癥狀的患者可考慮使用阿司匹林、噻氯匹定等藥物

5、，癲癇患者可予使用抗癲癇藥物。外科治療 煙霧病手術(shù)治療療效明顯優(yōu)于藥物治療。手術(shù)可分為直接和間接的血管重建手術(shù)。外科治療方法包括三類：間接血管重建手術(shù)、直接血管重建手術(shù)以及組合手術(shù)。,護(hù)理措施,?？浦R(shí),病情簡介,陽性資料,護(hù)理問題,主要內(nèi)容,,,1,2,3,4,5,病情簡介,基本信息:患者王某 男19歲 因突發(fā)頭痛昏迷一月余入院既往史、過敏史、家族史：無 入院診斷:小腦出血術(shù)后 腦積水

6、 肺部感染 呼吸衰竭 中樞性尿崩癥 低鈉血癥主要治療：脫水降顱壓 營養(yǎng)神經(jīng) 化痰 補(bǔ)液 補(bǔ)充電解質(zhì)及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。,,病情簡介,現(xiàn)病史:患者1月2日晚7時(shí)活動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛，頭痛劇烈，為全頭脹痛/撕裂樣痛/刀割樣痛，向頸背部放射，送至縣醫(yī)院，途中無嘔吐無抽搐。CT示小腦出血，急診行”小腦腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開術(shù)“，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小

7、腦內(nèi)血管畸形。術(shù)后三天出現(xiàn)尿崩癥，日尿量8000ml,予以垂體后葉素好轉(zhuǎn)。術(shù)后20天出現(xiàn)自主呼吸，脫機(jī)24h，尿量多，電解質(zhì)紊亂，再次機(jī)械通氣來我院就診。,病情簡介,入科查體：神志：深昏迷 GCS評(píng)分 3 分 Pu：左=右2mm，光感無； 心電監(jiān)護(hù)示：HR:94次/分，R12次/分，SPO298%,BP136/100mmHg。氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式:SIMV+PSV，參數(shù)：VT500ml，PS14cmH2O，設(shè)f1

8、2次/分，PEEP:4cmH2O，F(xiàn)IO260%,SPO298%。胃管一根置入深度60cm，尿管一根，引黃色尿液枕后一15cm手術(shù)疤痕，少血滲血，右側(cè)原深靜脈置管處皮膚破損，滲膿液，眼結(jié)膜水腫。 Braden評(píng)分12分，Autar評(píng)分10分，導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)分7分。,病情簡介,,病情簡介,,病情簡介,,尿多，加彌凝利尿低熱，偏黃濃痰，查痰培養(yǎng)，加哌拉西林抗感染,02-25,護(hù)理措施,?？浦R(shí),病情簡介,陽性資料,護(hù)理問題,主要內(nèi)容

9、,,,,,1,2,3,4,5,陽性資料,陽性資料,陽性資料,陽性資料,陽性資料,,陽性資料,,陽性資料,護(hù)理措施,?？浦R(shí),病情簡介,陽性資料,護(hù)理問題,主要內(nèi)容,,,,,1,2,3,4,5,護(hù)理問題,2.8—2.151、維持有效氧合2、意識(shí)障礙3、?？谱o(hù)理（1）腦室引流的護(hù)理（2）中樞性尿崩、激素應(yīng)用（3）潛在并發(fā)癥：出血、腦疝、顱內(nèi)感染,護(hù)理問題,2.91、體溫過高2、低血容量性休克2.8-2.261、電解質(zhì)紊亂

10、3、眼結(jié)膜水腫4、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理5、導(dǎo)管維護(hù)6、并發(fā)癥預(yù)防：DVT、壓瘡,護(hù)理措施,?？浦R(shí),病情簡介,陽性資料,護(hù)理問題,主要內(nèi)容,,,1,2,3,4,5,護(hù)理措施---維持有效氧合,1、妥善固定，班班交接，按需吸痰，保持呼吸道通暢2、觀察患者呼吸頻率節(jié)律，面色及SPO2，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧表現(xiàn)3、觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警，根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)參數(shù)4、患者肺部感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素， 加強(qiáng)翻身拍背，機(jī)械輔助排痰5、

11、做好VAP的預(yù)防6、2月25日患者痰培養(yǎng)示粘質(zhì)沙雷，低熱， 遵醫(yī)囑予加用哌拉西林 評(píng)價(jià)：患者入院至今多次根據(jù)血?dú)?、SPO2 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，SPO2維持在95%以上,,護(hù)理措施---意識(shí)障礙,1、觀察神志意識(shí)及GCS評(píng)分，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征2、觀察瞳孔大小、位置、形態(tài)和對(duì)光反射等異常。3、遵醫(yī)囑予補(bǔ)液脫水治療4、觀察患者是否嘔吐，判斷患者嘔吐性質(zhì)

12、 評(píng)價(jià)：患者住院期間神志無好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嘔吐,護(hù)理措施----腦室引流的要點(diǎn),1.引流管的開口需要高出側(cè)腦室平面10-15厘米以維持正常的顱內(nèi)壓2.引流速度不易過快過多3.引流量以每天不超過500毫升4.觀察腦脊液的性狀，正常的為無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2天可略有血性5.保持引流管通暢6.嚴(yán)格的無菌操作7.翻身時(shí)夾閉引流管，床頭不宜超過30度,,護(hù)理措施----中樞性尿崩、激素,?？谱o(hù)理----中樞性尿崩：1、準(zhǔn)確記錄每小

13、時(shí)出入量，觀察患者有無脫水癥狀2、遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查生化指標(biāo)，糾正電解質(zhì)紊亂3、根據(jù)尿量，遵醫(yī)囑予調(diào)節(jié)垂體后葉素及彌凝用量,,?？谱o(hù)理----激素：1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免各種感染源，防止交叉感染。2.應(yīng)用激素期間易導(dǎo)致皮膚變薄，毛細(xì)管擴(kuò)展，做好皮膚護(hù)理。3.并發(fā)癥：高血壓，水腫，糖尿病，低鉀，繼發(fā)感染等。,護(hù)理措施----再出血、腦疝 、顱內(nèi)感染,1. 密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀2.避免顱內(nèi)壓升

14、高，翻身動(dòng)作輕柔，患者便秘，遵醫(yī)囑灌腸，乳果糖通便3.觀察患者枕后手術(shù)疤痕及皮下腫塊，遵醫(yī)囑脫水降顱壓、改善腦代謝等藥物，注意療效及不良發(fā)應(yīng)4.協(xié)助醫(yī)生行腦室引流術(shù)，做好腦室引流護(hù)理，妥善固定，保持管路通暢，度，觀察記錄引流的量及顏色，保持引流部位的清潔干燥和引流管密閉，防止引流液逆流 評(píng)價(jià)：2.15拔除引流管，患者未發(fā)生出血、腦疝、顱內(nèi)感染 2.15患者復(fù)查CT示腦積水表現(xiàn)無加重,,

15、護(hù)理措施----體溫過高,1.監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常，匯報(bào)醫(yī)生 2.患者T38.5℃:，遵醫(yī)囑冰塊物理降溫，防凍傷3.復(fù)測(cè)T，觀察降溫效果，準(zhǔn)確記錄體溫單4.監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，及時(shí)留取標(biāo)本送檢 5.衣服被褥汗?jié)窦皶r(shí)更換，注意保暖 評(píng)價(jià)：2、9患者體溫降至正常 2.26患者體溫T38.0℃,護(hù)理措施----低血容量性休克,1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者末梢 循環(huán)情況

16、，皮膚黏膜及血管充盈情況2.準(zhǔn)確記錄尿量，記錄24小時(shí)出入量3.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察乳酸的變化4.監(jiān)測(cè)CVP,發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)處理5.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療,,評(píng)價(jià)：患者末梢暖，血壓仍不穩(wěn)定,護(hù)理措施----電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉,1、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)?，電解質(zhì)2、觀察低鉀、低鈉表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)3、遵醫(yī)囑用藥：注意監(jiān)測(cè)尿量，濃度不可過高， 滴速勿快，禁止靜推 評(píng)價(jià)：患者仍有低鉀、低鈉發(fā)

17、生,,ST段壓低，T波壓低，增寬，倒置，Q-T時(shí)間延長，出現(xiàn)δ波,護(hù)理措施----眼結(jié)膜水腫護(hù)理,1.觀察患者眼部分泌物的性狀、及時(shí)清除2.加強(qiáng)眼部護(hù)理，注意保護(hù)角膜和結(jié)膜（點(diǎn)滴眼藥水，防止干燥，外傷，感染，并予紗布覆蓋。3.遵醫(yī)囑予應(yīng)用羥糖苷滴眼液、紅霉素，凡士林覆蓋眼部4.防止交叉感染 評(píng)價(jià)：患者右眼結(jié)膜仍水腫，仍有分泌物,,,,,,護(hù)理措施----腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理,1.取合適體位，防止?fàn)I養(yǎng)液

18、的反流和誤吸2.控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：應(yīng)從低濃度開始，再根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐漸遞增，以免引起胃腸道不適、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹瀉3.控制滴注量和速度4.調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度：以37~39℃為宜5.避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 評(píng)價(jià)：患者血紅蛋白、白蛋白正常,,護(hù)理措施----導(dǎo)管維護(hù),1.使用合適的無菌敷料，定期更換，如出汗、穿刺點(diǎn)出血、松動(dòng)、污染時(shí)及時(shí)更換2.嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生

19、3.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染，應(yīng)當(dāng)立即更換4.保持管路通暢，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成5.做好管路的護(hù)理，每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除 評(píng)價(jià)：患者無 CRBSI 發(fā)生,,護(hù)理措施----DVT、壓瘡,DVT的預(yù)防：Autar評(píng)分10分，觀察下肢皮膚溫度、色澤、感覺和動(dòng)脈搏動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)雙下肢氣壓治療2次/日抬高下肢，禁止下肢穿刺,,壓瘡的預(yù)防:患者Braden評(píng)分：13分，保