瓣膜性心臟病護(hù)理查房

1、婁底市中心醫(yī)院十八病室護(hù)理查房,2016年8月31日,病 例 資 料,現(xiàn)病史：96床，李新春，女，53歲。因活動(dòng)后胸悶氣促 10余年，加重半月于2016年8月25日09 ；50步行入院。入院查體：T 36.1℃，P76次/分，R20次/分，BP108/84mmHg，雙肺呼吸音可，可聞及雙下肺少量濕羅音。心率88次/分，房顫律，可聞及二尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力正常。,,,2

2、016-07-24輔助檢查109,我院心臟彩超示雙房增大，左室舒張功能減低，二尖瓣反流（中）+三尖瓣反流（中），肺動(dòng)脈高壓（中），EF 71.2%，LA 44.0%，左室舒張末期內(nèi)徑44.9mm。急測(cè)血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.97×109/L↓，中性粒細(xì)胞比率47.8%↓。心肌酶示：谷草轉(zhuǎn)氨酶87u/L↑。腎功能正常。肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶86u/L↑。E4A示：K4.5mmol/L。凝血功能正常。,

3、,,,,,,,入院后予病重，間斷吸氧，低鹽低脂飲食，完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)，D2聚體，肌鈣蛋白，胸片，心臟彩超等）。低分子肝素鈣抗凝，改善循環(huán)，利尿，硝普鈉擴(kuò)張血管，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。目前患者仍偶有胸悶氣促。,入院診斷,①、瓣膜性心臟病，心功能3級(jí) 二尖瓣返流（中）+三尖瓣返流（中） 肺動(dòng)脈高壓（中）②、肺部感染,,護(hù) 理 問(wèn) 題,1、舒適的改變：與胸悶，心悸，呼吸困難有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：嚴(yán)

4、重心律失常3、心輸出量減少：與心律失常有關(guān)4、有外傷的危險(xiǎn) 與胸悶，氣促有關(guān)5、活動(dòng)耐力降低：與心輸出量減少有關(guān)6、有洋地黃中毒的危險(xiǎn)：與洋地黃藥物應(yīng)用有關(guān)7、有皮膚受損的可能：與水腫，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)8、睡眠形態(tài)紊亂：與咳嗽、外界環(huán)境干擾有關(guān)9、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量10、潛在便秘：相關(guān)因素有，不適應(yīng)床上排便；活動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)減慢；進(jìn)食少， 飲食結(jié)構(gòu)欠合理 11、知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源、個(gè)人認(rèn)知能力受限有

5、關(guān) 12、有電解質(zhì)紊亂的可能：與利尿劑應(yīng)用，攝入減少有關(guān),,C 1、舒適的改變：與胸悶，心悸，呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人的舒適感增加護(hù)理措施：1、采取病人舒適的體位，采取半臥位或半坐臥位 2、遵醫(yī)囑給予吸氧，強(qiáng)心，利尿等處理 3、保持床單元整潔，干燥 4、保持各管道長(zhǎng)度適宜，防止?fàn)坷?5、做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理,護(hù) 理 措 施,,2、潛在并發(fā)癥

6、：嚴(yán)重心律失常 護(hù)理目標(biāo)：住院期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及處理 。護(hù)理措施：1、安置病人于監(jiān)護(hù)室，予心電監(jiān)護(hù) 2、絕對(duì)臥床休息，安慰病人消除緊張情緒 3、氧氣吸入2~4L/分 4、建立靜脈退路，遵醫(yī)囑用藥，注意藥物作用及不良反應(yīng) 5、密切觀察病情變化，注意心律、心率及神志的變化 6、保持環(huán)境安靜，減少探視及一切不良刺激，保證病人休 息

7、 7、備齊搶救藥品與器材，隨時(shí)準(zhǔn)備急救,護(hù) 理 措 施,,3、心輸出量減少：與心律失常有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人1~2周內(nèi)能維持良好的心輸出量護(hù)理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會(huì)威脅生命 2、吸氧據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量 3、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察藥物的療效及副作用 4、動(dòng)態(tài)心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律變化，注意電解質(zhì)變化 5、備好急救藥品

8、及器材，對(duì)室顫、心臟驟停，立即復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進(jìn)一步生命支持療法。,護(hù) 理 措 施,,4、有外傷的危險(xiǎn) 與胸悶，心悸和老年體弱有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 病人處于安全的環(huán)境，不發(fā)生外傷。 護(hù)理措施 ：1、正確評(píng)估病人的危險(xiǎn)因素，與病人和家屬共同制定護(hù)理措施。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方，鼓勵(lì)病人尋找?guī)椭??！?3、加床欄，防止病人墜床。 4、經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助,護(hù) 理 措 施,,5、活動(dòng)耐力降低：與心輸出量

9、減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人一周內(nèi)活動(dòng)有所增加護(hù)理措施：1、合理安排活動(dòng)計(jì)劃，兩次活動(dòng)之間要有充 分休息時(shí)間 2、與病人商訂活動(dòng)計(jì)劃，以不加重胸悶、心悸、頭暈為準(zhǔn)則 3、必要時(shí)協(xié)助生活護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理 4、遵醫(yī)囑吸氧 5、遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物并觀察療效及不良反應(yīng),護(hù) 理 措 施,,6、有洋地黃中

10、毒的危險(xiǎn)：與洋地黃藥物應(yīng)用有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少或避免發(fā)生藥物副作用護(hù)理措施 ：1，給藥時(shí)間，劑量要準(zhǔn)確 2，應(yīng)用洋地黃藥物前后，監(jiān)測(cè)脈搏，心率，心律，當(dāng)HR<60次/分，禁止給藥 3，觀察病人飲食情況，有無(wú)惡心，色覺(jué)異常 4，監(jiān)測(cè)血鉀，血鈉濃度 5，避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）

11、 6，了解病人有無(wú)下列影響洋地黃用量的因素，肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重?fù)p傷，低鉀低鎂，缺氧（這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性降低，易中毒） 7，如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)即停用洋地黃 8，囑患者若漏服洋地黃，不要補(bǔ)服,護(hù) 理 措 施,,7、有皮膚受損的可能：與水腫，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo):1，病人一天內(nèi)了解預(yù)防措施 2，臥床期間不發(fā)生褥瘡

12、護(hù)理措施：1，評(píng)估病人全身情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，感受程度 2，定時(shí)翻身按摩，避免拖，拉，推 3，做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴 4，保持床單元清潔，平整 5，向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素,護(hù) 理 措 施,,8、睡眠形態(tài)紊亂：與咳嗽、外界環(huán)境干擾有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、病人一日內(nèi)能描述促進(jìn)睡眠方法

13、 2、病人夜間能連續(xù)睡眠6-7小時(shí)．護(hù)理措施：1、減少病人白天睡眠時(shí)間 2、睡前減少液體入量，避免使用利尿劑，做好晚間護(hù)理，溫水泡腳 3、調(diào)整治療和護(hù)理計(jì)劃，避免夜間干擾病人

14、 4、保持病室安靜，溫濕度及視線適宜 5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、化痰藥物，觀察療效 6、保持床鋪清潔、干燥、平整舒適,護(hù) 理 措 施,,9、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 護(hù)理目標(biāo)：1，心功能改善，不適減輕或消失 2，患者1-2周內(nèi)食欲增加，體重穩(wěn)定，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施： 1，與營(yíng)養(yǎng)師合作，制定合理的飲食計(jì)劃，注意食物的色香味美 2，

15、病人出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐時(shí)，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用 3，做好飲食指導(dǎo)，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進(jìn)食環(huán)境,護(hù) 理 措 施,,10、潛在便秘：相關(guān)因素有，不適應(yīng)床上排便；活動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)減慢；進(jìn)食少，飲食結(jié)構(gòu)欠合理 護(hù)理目標(biāo)：1，建立定時(shí)排便的習(xí)慣 2，住院期間病人不因排便而發(fā)生意外護(hù)理措施：1，為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境 2，囑病

16、人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng) 3，飲食中增加纖維素含量 4，督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)的抑制便秘，且避免用力排便 5，指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)給予緩瀉劑灌腸 6，排便前和排便時(shí)，腹部作順時(shí)針按摩5-10分鐘,護(hù) 理 措 施,,11、知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源、個(gè)人認(rèn)知能力受限有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：

17、1、一周內(nèi)病人能夠描述疾病發(fā)生的原因2、病人住院期間所用藥物的用法及注意事項(xiàng)能簡(jiǎn)要說(shuō)明護(hù)理措施：1：向病人講解疾病有關(guān)知識(shí)，包括病因、治療、藥物作用于副作用 2、向病人簡(jiǎn)單介紹應(yīng)用儀器的目的及注意事項(xiàng)3、教會(huì)病人自測(cè)脈搏的方法，告知其正常范圍，發(fā)現(xiàn)節(jié)律及頻率異常要告訴醫(yī)護(hù)人員 4、指導(dǎo)病人避免再次發(fā)生心律失常應(yīng)采取的措施：如心動(dòng)過(guò)緩的病人排便不能屏氣用力，心動(dòng)過(guò)速的病人避免攝

18、入刺激性食物 5、讓病人了解自我保健的重要性，保持樂(lè)觀情緒 6、告知病人飲食的重要性，避免刺激性食物，宜低鹽低脂，清淡易消化食物 7、指導(dǎo)病人合理活動(dòng)，以不引起不適癥狀為宜 8、指導(dǎo)病人家屬學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單心肺復(fù)蘇的知識(shí),護(hù) 理 措 施,,12、有電解質(zhì)紊亂的可能：與利尿劑應(yīng)用，攝入減少有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人得到嚴(yán)密觀察，不發(fā)生電解質(zhì)紊亂

19、護(hù)理措施： 1，應(yīng)用利尿劑后觀察尿量的變化，鼓勵(lì)病人多食富含鉀的食物如：葡萄干，香蕉，橘子，土豆，甜瓜等 2，講解治療飲食的重要性，給予飲食指導(dǎo) 3，定期復(fù)測(cè)電解質(zhì)的變化，及時(shí)了解病人主訴和體征 4，告訴病人電解質(zhì)紊亂的常見(jiàn)癥狀和體征，如有異常及時(shí)將信息反饋給醫(yī)護(hù)人員,護(hù) 理 措 施,瓣膜性心臟病的定義：,由炎癥、粘液變

20、性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全。,,病 因 及 流 行 病 學(xué),①、炎癥 風(fēng)濕性炎癥最多見(jiàn)②、粘液性變性③、退行性改變④、先天性畸形⑤、老年人瓣膜鈣化日益增多,★臨床上風(fēng)心病是心瓣膜病最常見(jiàn)的類(lèi)型。該病多發(fā)生于20~40歲青中年，女性為主。二尖瓣損害占65~80%主動(dòng)脈瓣占20~35%三尖瓣5%肺動(dòng)脈1%病變時(shí)同時(shí)累及兩個(gè)以