直腸癌術(shù)后輔助治療

1、淺談直腸癌術(shù)后輔助治療,2017級中內(nèi)腫瘤 李曉紅,目錄,1、直腸癌術(shù)后分期2、直腸癌術(shù)后分期及治療原則3、常用化療方案及給藥方法4、病案兩則,UICC、AJCC結(jié)直腸癌TNM分期,原發(fā)腫瘤（T）Tx    原發(fā)腫瘤無法評價T0    無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis   原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 &

2、#160;  腫瘤侵犯黏膜下層T2    腫瘤侵犯固有肌層T3   腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織pT3 選擇性擴展pT3a 微小侵犯：超出肌層邊緣＜1mmpT3b 輕度侵犯： 超出肌層邊緣 1-5mmpT3c 中度侵犯：超出肌層邊緣 5-15mmpT3d 廣泛侵犯：超出肌層邊緣＞15mm,T4T4a  

3、 腫瘤穿透腹膜臟層T4b   腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu),區(qū)域淋巴結(jié)（N）,Nx     區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0    無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1     有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a   有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b   有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c   漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直

4、腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,N2    有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a   4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b   7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,遠處轉(zhuǎn)移（M）,Mx   遠處轉(zhuǎn)移無法評價M0   無遠處轉(zhuǎn)移M1   有遠處轉(zhuǎn)移M1a  遠處轉(zhuǎn)移

5、局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b  遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移,2、直腸癌術(shù)后分期及治療原則,0期：術(shù)后定期觀察，不需要輔助化療。I期：術(shù)后一般不需要輔助化療，但有血管/淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者應(yīng)行術(shù)后輔助化療，視情況亦可予同步放化療或放療。IIA期：有血管/淋巴管（脈管瘤栓）侵犯者應(yīng)行術(shù)后同步放化療或放療，隨后應(yīng)行輔助化療。分化差及分子生物學檢測有預后不良因素者應(yīng)行術(shù)后輔助化

6、療。,IIB期及III期：應(yīng)行術(shù)前同步放化療或放療，如術(shù)前未做者應(yīng)行術(shù)后同步放化療或放療，術(shù)后常規(guī)行輔助化療。IV期：以全身化療為主，必要時輔助以其它局部治療手段。,3、常用化療方案及給藥方法,mFOLFOX6 奧沙利鉑 85mg/m2 ivgtt 2h以上 d1, 亞葉酸鈣 400mg/m2 ivgtt 2h以上 d1,5-Fu 400mg/m2 靜脈推注 d1, 5-Fu 1200mg/m2/d 持續(xù)ivgtt 2天（

7、 46-48 小時內(nèi)總量 2400mg/m2） 周期：14天 圍手術(shù)期總療程為 6 個月,XELOX：奧沙利鉑 130mg/m2 ivgtt 2h以上 d1,希羅達 1800mg/(m2.d)分兩次口服d1-d14周期：21天,簡化的雙周輸注5-FU / LV（sLV5FU2）亞葉酸鈣：400 mg/m2 ，靜脈輸注2小時，第1天接著5-FU 400 mg/m2 微量泵靜脈泵入，然后 1200 mg/m2/d x

8、2 天(46-48小時內(nèi)總共2400mg/m2)? 持續(xù)靜脈輸注每2周重復一次，整個圍手術(shù)期總共6 個月。,,FOLFIRI：伊立替康 180mg/m2 iv 30-90 min以上 d1，亞葉酸鈣400mg/m2 ivgtt d1，5-Fu 400mg/m2 iv d1, 5-Fu 1200mg/m2/d 持續(xù)ivgtt 2天（ 46-48 小時內(nèi)總量 2400mg/m2）周期：14天,同期放化療給藥方案：,XRT

9、 + 5-Fu 持續(xù)輸注5-FU 每天 225mg/m2，放療期間每周 5 天或 7 天，每天24小時維持XRT +卡培他濱放療 5 周，期間卡培他濱 825mg/m2，每天 2 次，每周 5 天。XRT + 5-Fu/LV放療第 1、5 周給予 5-Fu 400mg/m2/d 微量泵靜脈泵入+ LV 20mg/m2/d 靜脈推注，d1-4 共 4 天。,4、case 1,馬某 女 54歲 0017966577 主訴：便血

10、5+月，直腸癌術(shù)后2+月基本情況：術(shù)前腸鏡：進鏡約5～I0cm可見一潰瘍型新生物，表面充血、糜爛、覆污穢胎，活檢質(zhì)脆、易出血，占據(jù)管腔約3/4，鏡身勉強通過。進鏡距肛約35cm見一大小約0.5cm廣基扁平息肉，表面光滑。內(nèi)鏡診斷直腸新生物，乙狀結(jié)腸息肉?；顧z示“直腸腺癌”。,,行直腸中斷癌切除術(shù)中見：直腸腫塊距肛門5cm，腫塊縱行生長，質(zhì)地硬，大小約5*3*3cm，菜花樣，表面黏液糜爛，肉眼觀侵及漿膜。標本剖視腫瘤約5*3*3cm大

11、小，突入管腔，邊界清楚，表面呈菜花狀，中央有潰瘍，質(zhì)地硬。,術(shù)后病理示：直腸腫瘤體積6.5cmx5cm× lcm，潰瘍型，分化程度G2，腫瘤侵及層次腸周脂肪pT3(無漿膜覆蓋)脈管內(nèi)癌栓無神經(jīng)受侵無腸壁外脈管受侵犯。環(huán)周切緣腫瘤侵出肌層距離約〈1mm，直腸系膜受累（有侵犯系膜≤1/3)。遠近切緣近端斷端受侵無遠端斷端受侵無淋巴結(jié)受檢淋巴結(jié)數(shù)9枚陽性淋巴結(jié)數(shù)0枚。N分期：pN0：0；注：標本之腸周淋巴結(jié)9枚，未見癌轉(zhuǎn)移。癌周黏膜

12、無異常。病理分期pT3N0MX分期。免疫組化腫瘤細胞MU11(+)MSH2(+)MSH6(-)PM2(+),Ki67陽性率約(80)%。,,診斷：直腸中段中分化腺癌術(shù)后(pT3N0M0 II期)治療方案：有術(shù)后輔助放化療指征，給予mFOLFOX6 化療聯(lián)合放療。 患者身高：163cm 體重：59kg 體表s：1.62奧沙利鉑 130mg/m2 ivgtt 2h以上 d1, 亞葉酸鈣 668mg/m2 ivgtt

13、 2h以上 d1,5-Fu 668mg/m2 靜脈推注 d1, 5-Fu 3800mg/m2 持續(xù)ivgtt 2天（ 46-48 小時內(nèi)總量 2400mg/m2） 周期：14天 圍手術(shù)期總療程為 6 個月,case2,肖某 女 51歲 122床主訴：大便帶血1+年，'直腸癌'術(shù)后1+年基本情況：術(shù)前行腸鏡示：直腸距齒狀線S-9cm有一凹陷性病變，表面糜爛污穢，質(zhì)脆易出血，占腸腔1/4周，管腔狹窄，降結(jié)

14、腸處有一枚息肉樣隆起，大小約383cm，基底部無蒂?；顧z示(直腸)部分腺體中重度異型增生，腺癌形成。,,行直腸癌擴大切除術(shù)中見：腫瘤位于直腸距肛6cm處，大小約4*4cm，質(zhì)硬，未幢出腸壁。剖視見腫瘤呈潰瘍性新生物，中央凹陷，壞死出血，粘膜結(jié)構(gòu)破壞，侵及全層，環(huán)腸管約半周。腸周淋巴結(jié)多枚查見腫大。術(shù)后病檢示：(直腸)中分化腺癌，侵及淺肌層近深肌層處，標本至近遠端未見癌累及。(淋巴結(jié))送檢至"第1組。(1/3)、"

15、;第2組。(2/9)、第3組即3枚未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化示癌細胞MLH1 (強 +, 80%). MSH2 (強 +, 80%). MSH6 (強 +, 80%). PMS (強+，80%)、MIB-1陽性率35%左右。術(shù)后復查胸腹部CT未見復發(fā)轉(zhuǎn)移征象。,,診斷：1、直腸中分化腺癌術(shù)后放化療后(pT2N1M0川A期)2、肝功能異常治療方案：有術(shù)后輔助放化療指征，給予mFOLFOX6方案化療（奧沙利鉑130mg d1+亞葉酸鈣500