病毒性腦炎的鑒別診斷及治療概要

1、病毒性腦炎的鑒別診斷,,,急性感染性腦炎是一種內(nèi)科急癥。其主要病因有：病毒，細(xì)菌，立克次體，真菌，寄生蟲(chóng)。臨床常見(jiàn)多為病毒性腦炎。多種病毒都會(huì)導(dǎo)致病腦，常見(jiàn)的有HSV（單純皰疹病毒），VZV（水痘－帶狀皰疹病毒），EBV （EB病毒），腮腺炎病毒，麻疹病毒，腸病毒 等。近期，芬蘭的一項(xiàng)調(diào)查表明水痘－帶狀皰疹病毒是腦炎，腦膜炎，脊髓炎中最常見(jiàn)的病毒，它占確診或可能的病原學(xué)因子的29％，單純皰疹病毒和腸病毒各占11％，甲型流感病毒占

2、7％。,,感染性腦炎的病因確定： 病史： 地理及季節(jié)因素 異地旅游或遷移史 動(dòng)物接觸史或昆蟲(chóng)叮咬史 免疫狀態(tài) 職業(yè) 臨床癥狀： 全身皮膚，黏膜，淋巴結(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)：局部皮質(zhì)，腦干，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 檢

3、查： 血（生化，血液學(xué)），胸片 腦電圖 CT,MRI（增強(qiáng)） 選擇性SPECT CSF（細(xì)胞，生化，分子診斷學(xué)） 腦活檢（極少數(shù)）,,皮疹常見(jiàn)于發(fā)熱的立克次體感染及水痘帶狀皰疹，腮腺炎常見(jiàn)于腮腺炎病毒感染，肉芽腫性感染常有結(jié)節(jié)性紅斑（結(jié)核

4、和組織胞漿菌?。鞲胁《竞椭гw感染常有上呼吸道感染史，HSE常有黏膜損傷。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不能明確病腦的病原學(xué)診斷，除非某種嗜神經(jīng)病毒會(huì)影響CNS的特殊部位，常見(jiàn)的局部異常為輕偏癱，失語(yǔ)癥，共濟(jì)失調(diào)，錐體束征（腱反射亢進(jìn)，病理征），腦神經(jīng)缺陷（眼球運(yùn)動(dòng)障礙，面癱），部分性癲癇發(fā)作。癥狀的發(fā)展取決于病毒的類型，年齡及病人的免疫狀態(tài)。HSE多有失語(yǔ)癥，人格改變，部分性癲癇發(fā)作。發(fā)熱病人出現(xiàn)多灶性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損壞可能為脊髓灰質(zhì)炎。

5、除此以外還包括低溫，血管舒縮功能障礙，尿崩癥，抗利尿激素分泌綜合征。病腦外周血淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。立克次體感染及病毒性出血熱有白細(xì)胞及血小板減少。,,急性腦炎病人應(yīng)作胸片，排除結(jié)核，軍團(tuán)菌，支原體感染。急性腦炎病人積極推薦作腦電圖，它可幫助鑒別局部腦炎或全腦炎，后者有彌漫慢波，如肝性腦病出現(xiàn)的三相慢波。HSE的腦電圖也有異常，雖然早期的改變是非特異性的（慢波），但晚期病例半數(shù)有以2－3赫茲為周期循環(huán)的發(fā)自顳葉的癲癇樣放電。MRI是急性

6、腦炎的必要檢查手段，一些特征性的病變可以提示病變性質(zhì)，HSE的額顳部異常信號(hào)，乙型腦炎有丘腦出血，MRI能比CT更好顯示HSE的小量出血及特征性病變，用釓Gd-DTPA后腦膜及腦回可增強(qiáng)。東方馬腦炎在MRI示腦干及基底節(jié)的彌漫性損傷。,,腰穿CSF檢查是繼影像學(xué)檢查后的必要手段但對(duì)病原學(xué)特異性幫助不大，病腦典型的CSF改變是淋巴細(xì)胞增多，糖正常，蛋白正?；蜉p微增多。與無(wú)菌性腦膜炎無(wú)大區(qū)別，95%的病腦淋巴細(xì)胞>5個(gè)/mm3。淋巴

7、細(xì)胞不增加可見(jiàn)于腦病，或標(biāo)本放置過(guò)久，或免疫抑制的病人（接受放化療的癌腫病人）。有10％的急性腦炎病人淋巴細(xì)胞超過(guò)500/mm3。淋巴細(xì)胞大量增加可見(jiàn)于結(jié)腦，流行性腮腺炎病毒性腦炎，或不明病毒如東方馬腦炎，加里福里亞腦炎，淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎。非典型淋巴細(xì)胞常見(jiàn)于EB病毒，巨細(xì)胞病毒，HSV少見(jiàn)。發(fā)病48H后多形核白細(xì)胞增多多見(jiàn)細(xì)菌性腦炎，白細(xì)胞增多可能為ADEM或AHLE。排除穿傷，有20％急性腦炎病人可能有紅細(xì)胞增多>

8、500/mm3，常見(jiàn)于HSE或AHLE,李斯特菌及阿米巴腦炎早期。CSF黃變常見(jiàn)于結(jié)腦。但實(shí)際上紅細(xì)胞和黃變對(duì)鑒別HSE和其它病腦無(wú)用。而CSF糖的減少（與血糖相比）在病腦中是不常見(jiàn)的。淋巴細(xì)胞增多而糖減少高度提示結(jié)腦。糖低也見(jiàn)于細(xì)菌，真菌，寄生蟲(chóng)，腫瘤性腦膜腦炎而HSE晚期罕見(jiàn)。連續(xù)的CSF檢查及影像學(xué)對(duì)比有利于結(jié)腦和病腦的鑒別診斷。,,可以以意識(shí)程度的改變來(lái)判斷腦炎嚴(yán)重程度，從昏睡到昏迷；局灶或全身性癲癇發(fā)作也很常見(jiàn)。與非病毒性腦

9、炎相比，病腦的神經(jīng)精神癥狀更常見(jiàn)，如命名不能，幻覺(jué)，激動(dòng)，人格改變，精神不正常等。病腦只要臨床疑似診斷就應(yīng)盡快開(kāi)始治療。,病腦的診斷應(yīng)該有積極的臨床證據(jù)，有突發(fā)的發(fā)熱病史，進(jìn)行性加重的頭痛，精神狀態(tài)的減弱(意識(shí)狀態(tài)改變)，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及局灶性癲癇發(fā)作的病人可明確診斷為病腦。 但是CNS感染類別的診斷是困難的，HSE（單純皰疹性腦炎）是最常見(jiàn)的一種散發(fā)性急性病毒性腦炎。一經(jīng)診斷臨床就使用阿昔洛維治療甚至在病原體還未明

10、確時(shí)，然而用阿昔洛維治療非HSE并無(wú)確切治療益處。,,臨床上急性，亞急性全腦功能異?？紤]診斷：感染性腦炎；腦?。ùx性或中毒）；ADEM,非炎癥性的彌漫性腦功能異常則被限定為腦病，如代謝異常及酒精中毒。,腦病的常見(jiàn)病因：缺氧/缺血代謝異常營(yíng)養(yǎng)缺乏中毒全身感染病危惡性高血壓線粒體細(xì)胞病Hashimoto’s腦病副腫瘤綜合征惡性綜合征外傷性腦損傷癲癇（非驚厥狀態(tài)）,,腦病的發(fā)熱可能繼發(fā)于系統(tǒng)性感染及敗血

11、癥，而無(wú)腦部炎癥，如敗血癥腦炎。腦型瘧是腦病而不是腦炎，因?yàn)樗且驗(yàn)榧纳x(chóng)感染破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致毛細(xì)血管堵塞引發(fā)的低氧血癥及合并癥（低血糖及酸中毒）。腦性瘧可作外周血涂片檢查。突然停用抗精神病藥導(dǎo)致的的惡性綜合征也有高燒，意識(shí)改變及強(qiáng)直。診斷腦炎必須除外腦外傷及癲癇持續(xù)狀態(tài)，腦病多會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，雖然局灶性發(fā)作及神經(jīng)功能缺失較少見(jiàn)。如低血糖腦病和偏癱。,,有助于腦病的診斷內(nèi)容：無(wú)發(fā)熱，頭痛及假性腦膜炎精神狀態(tài)的持續(xù)性惡化

12、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或局灶性癲癇發(fā)作（低血糖除外）血尿的特征性生化異常無(wú)外周白細(xì)胞升高正常CSF腦電圖彌漫慢波正常MRI,,ADEM又稱傳染病后或種痘后腦脊髓炎，發(fā)病前四周有疫苗接種史，或兒童期疹病感染，如麻疹，風(fēng)疹，水痘或特有的可以影響到呼吸及胃腸系統(tǒng)的全身性感染。多種可靠資料表明該病發(fā)病學(xué)與免疫功能有關(guān)，是對(duì)正常腦組織的不正常免疫反應(yīng)?？赡艿拿庖邔W(xué)機(jī)制是髓磷脂抗原和病毒或其它病原體表達(dá)的抗原相似造成，免疫失調(diào)，超級(jí)抗原誘導(dǎo)及

13、感染的直接作用。,,ADEM多出現(xiàn)于非發(fā)熱病人，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及快速發(fā)展病程，常在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前數(shù)天或數(shù)周有發(fā)熱疾病史或疫苗接種史，病人年齡比感染性腦炎年輕，有前驅(qū)接種史及感染史，癥狀出現(xiàn)時(shí)無(wú)發(fā)熱，多灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征（有顱神經(jīng)，大腦，脊髓，周圍神經(jīng)根）。孤立的A綜合征（A型外斜，向下注視時(shí)外斜視增大；A型內(nèi)斜，向上注視時(shí)內(nèi)斜視增大）在兒童中多見(jiàn)（兒童期急性共濟(jì)失調(diào)）多為水痘帶狀皰疹病毒感染。也有報(bào)道急性兒童期小腦綜合征見(jiàn)

14、于腸病毒，EBV，霉菌，單純皰疹病毒少見(jiàn)。該綜合征相對(duì)突發(fā)，除了小腦癥狀，還可能與皮質(zhì)脊髓的病變癥狀及體征相伴隨。（步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，肢體共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，眼球震顫），近期的病例表明，神經(jīng)影象多為正常，CSF輕微淋巴細(xì)胞及蛋白增多，雖然就急性小腦綜合征是感染性的還是傳染后的還有爭(zhēng)議，最近的觀點(diǎn)卻支持它是ADEM的一種良性變異。ADEM可能以僅以橫貫性脊髓炎，視神經(jīng)炎，小腦性共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，有時(shí)較難與多發(fā)性硬化鑒別。,,AD