痛風(fēng)的規(guī)范化治療

1、痛風(fēng)的規(guī)范化治療,,痛風(fēng)治療新觀點(diǎn)，痛風(fēng)是一種可以治愈的難治性疾?。?013年歐洲年會(huì)共識(shí)）。既然痛風(fēng)可以治愈，為什么還那么多人反復(fù)發(fā)作，久治不愈呢？有兩方原因：一、部分醫(yī)師未認(rèn)識(shí)到高尿酸血癥的危害，不重視降血尿酸治療。二、患者缺乏痛風(fēng)治療相關(guān)知識(shí)，治療不規(guī)范。常常表現(xiàn)為：,,不重視早期治療。只在痛風(fēng)發(fā)作期治療。長(zhǎng)期濫用止痛藥、糖皮質(zhì)激素。過(guò)于害怕藥物的副作用，不能堅(jiān)持血尿酸規(guī)范化達(dá)標(biāo)治療。過(guò)度控制飲食。對(duì)非藥物治療（飲食

2、、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查）不重視。,,結(jié)果就是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)持續(xù)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、痛風(fēng)石，甚至導(dǎo)致高血壓、糖尿病、腎功能不全和尿毒癥等嚴(yán)重的不可逆的并發(fā)癥。因此，必須規(guī)范化治療痛風(fēng)，治愈痛風(fēng)，避免并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。,,早期痛風(fēng)治療指南只強(qiáng)調(diào)急性期的治療；近期痛風(fēng)治療指南不僅強(qiáng)調(diào)急性期的治療，同對(duì)開(kāi)始關(guān)注緩解期的降尿酸治療，尤其是分層的降尿酸治療。痛風(fēng)治療最新的最佳方案：藥物+非藥物綜合規(guī)范化治療。堅(jiān)持規(guī)范化治療，就能逐漸減少痛風(fēng)發(fā)作，直至不

3、再發(fā)作痛風(fēng)，最終逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)。,,痛風(fēng)綜合規(guī)范化治療由六個(gè)方面組成：一、痛風(fēng)的非藥物治療：管住嘴、邁開(kāi)腿、控體重、多飲水(一）管住嘴：體內(nèi)20%的血尿酸來(lái)源于食物，控制飲食可在一定程度上起到降尿酸和預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的作用。選用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、濃湯、肉汁、海鮮。,,多吃新鮮蔬菜、水果（豆類(lèi)和豆制品所含的植物蛋白不容易被人體消化吸收，盡量少吃）。避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒）。牛奶、雞蛋、精肉等是

4、優(yōu)質(zhì)蛋白，要適量補(bǔ)充。嘌呤易溶于水,肉類(lèi)可煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉。,,注意：飲食控制必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量的合理均衡， 過(guò)度控制飲食有害健康。嚴(yán)格控制飲食只能降低70-90pmol/L血尿酸，不能只 吃疏菜、水果，否則會(huì)因?yàn)轲囸I、乳酸增加，痛風(fēng)更容易發(fā)作。,,(二）邁開(kāi)腿：堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，痛風(fēng)患者比較適宜有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑。運(yùn)動(dòng)量要適中，控制心率為：170-年齡（有氧運(yùn)動(dòng)最大適宜心率）。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，首

5、次運(yùn)動(dòng)時(shí)間15分鐘；保持2周增加到30分鐘；再過(guò) 2周增加到45分鐘，可一直保持。因故暫停運(yùn)動(dòng)重新開(kāi)始運(yùn)動(dòng)要重新計(jì)算運(yùn)動(dòng)時(shí)間。每周運(yùn)動(dòng)5次以上即可。,,(三）控體重：控制體重使體重達(dá)標(biāo)可有效預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生。超重或肥胖就應(yīng)該減輕體重，減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，否則容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作。(四）多飲水：每日飲水量2000-3000ml,增加尿酸排泄。以水、堿性礦泉水、果汁等為好，不推薦濃茶、咖啡、碳酸飲料。二、堿化尿液,,,堿化尿液可使

6、尿酸結(jié)石溶解。尿液pH〈5.5時(shí)，尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；pH >6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，尿酸結(jié)石最容易溶解并隨尿液排出體外。因此，將尿PH維持在6. 5左右最為適宜。,,常用的堿化尿液藥物為碳酸氫鈉。碳酸氫鈉對(duì)胃刺激比較大，可間斷性服用，不建議長(zhǎng)期連續(xù)服用。三、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)關(guān)于痛風(fēng)防治建議中強(qiáng)調(diào)，積極控制高血脂癥、高血壓、高血糖

7、、肥胖和戒煙，是痛風(fēng)治療的重要組成部分。,,四、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物1.有些藥物會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)避免使用。常見(jiàn)會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大于2g/d) 、利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、酒^、左旋 多巴、吡嗉酰胺、乙胺丁醇等。2.對(duì)于需服用利尿劑且合并高血尿酸癥的患者，避免應(yīng)用噻嘆類(lèi)利尿劑，同 時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。,,3.對(duì)于髙血壓合并高尿酸血癥患者，選噻嗪類(lèi)利尿劑以外的降壓藥物

8、?？扑?亞（氯沙坦鉀片）是目前經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的既能降壓又能降低血尿酸的降壓可作為優(yōu)先考慮的降壓藥物。,,五、使用合適的藥物把血尿酸控制到目標(biāo)值,,(一）用藥治療原則應(yīng)滿足以下其中1個(gè)條件：高尿酸血癥（血尿酸超過(guò)530 u mol/L)痛風(fēng)急性發(fā)作1次以上痛風(fēng)石形成慢性持續(xù)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶,,(二）用藥注意事項(xiàng)用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥，積極治療，避免發(fā)生藥物

9、不良反應(yīng)。痛風(fēng)發(fā)作期不能開(kāi)始降尿酸治療,應(yīng)先給予消炎鎮(zhèn)痛治療直到緩解1-2周后再進(jìn)行降尿酸治療。降尿酸治療初期，可能因?yàn)檠蛩釢舛妊杆傧陆嫡T發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，此時(shí)無(wú)需停藥，可加用非甾體抗炎藥或秋水仙堿。一旦接受降尿酸治療，建議不要停止。大部分患者達(dá)標(biāo)治療就可獲益，士治性痛風(fēng)患者在能耐受的前提下，盡可能降低血尿酸。,,(三）血尿酸控制目標(biāo)血尿酸控制在血清飽和濃度之下，而不是達(dá)到正常值即可，血尿酸>400u mol/L僅僅減慢了進(jìn)

10、展而不能逆轉(zhuǎn)病情。國(guó)外的資料，有效的降尿酸治療可以縮小痛風(fēng)石。痛風(fēng)石下降速率與血尿酸 水平密切相關(guān)，血尿酸越低，痛風(fēng)石縮小速度越快。尿酸理想目標(biāo)值1:血尿酸<360Mmol/L能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)；尿酸理想目標(biāo)值2:血尿酸<300ii raol/L可以減少和消失痛風(fēng)石，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。,(四）降低血尿酸的常用藥物,,降低血尿酸的常用藥物,1、抑制尿酸生成藥（推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療）抑制黃嘌呤氧化酶

11、（X0),阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。適用于尿酸生成過(guò)多（尿尿酸彡1000mg/24h),腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無(wú)效患者。用法用量：別嘌醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg, —日1?2次，每周可遞增 50?lOOmg,至一日200?300mg,分2?3次服，每2周檢測(cè)血和尿尿酸水平，如已達(dá)控制目標(biāo)，則不再增量，如仍髙可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦：口服，起始劑量為4

12、0 mg,每日一次。如果2周后，血尿酸水平 仍不低于360ii mol/L,建議劑量增至80mg，每日一次。,,2、促尿酸排泄藥（推薦苯溴馬?。┮种平四I小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，內(nèi)生肌酐清除率小于30ml/min時(shí)無(wú)效，尿尿酸大于600mmol/d時(shí)不宜使用。用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d，并服用碳酸氫鈉3~6g/d。用法用量：苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?0mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后據(jù)血尿酸水平

13、調(diào)整劑量為每天50-100mg。腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min)推薦劑量為50mg’ 每日一次。,,(五）血尿酸達(dá)標(biāo)后的長(zhǎng)期維持治療在血尿酸達(dá)標(biāo)、痛風(fēng)癥狀（體征）消失后，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持所有的治療手段，以保證血尿酸長(zhǎng)期維持在目標(biāo)值范圍。在血尿酸達(dá)標(biāo)后，可嘗試減少藥量，如血尿酸還在目標(biāo)值范圍內(nèi)，可再次嘗試減少藥量，直到找到適合自己的最小維持劑量。,,(六）新藥資訊（非布索坦、尿酸酶、奧昔嘌醇）非布索坦：新型黃嘌呤氧化酶抑制劑

14、，療效優(yōu)于別嘌呤醇，副作用小，國(guó)內(nèi)仿制藥已經(jīng)進(jìn)入4期臨床試驗(yàn)階段，目前市面上流通的非布索坦都來(lái)源于非正 規(guī)途徑。尿酸酶：能使尿酸迅速氧化變成尿囊酸，不再被腎小管吸收而排泄。對(duì)結(jié)節(jié)性痛風(fēng)、尿結(jié)石及腎病功能衰竭所致高尿酸血癥有良效。奧昔嘌醇：別嘌醇的活性代謝物，適用于別嘌醇不耐受的患者，藥物可經(jīng)血液透析清除。愛(ài)西特:新型廣譜高分子吸附劑，能吸附腸道內(nèi)肌酐、非蛋白氮及尿酸。,,六、自我管理和定期復(fù)查自我管理和定期復(fù)查是痛風(fēng)規(guī)范治療很重

15、要的一個(gè)環(huán)節(jié)，是提高治療效果， 改善生活質(zhì)量的重要手段。,,(一）自我管理1.了解痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)理、過(guò)程和治療方面的知識(shí)2.了解自己的綜合治療方案、措施、目標(biāo)和預(yù)后。3.預(yù)防、監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)和各種急慢性并發(fā)癥。4.放松心情，將心理調(diào)節(jié)納入日常生活。很多人得了痛風(fēng)，就怨天尤人，消極悲觀，認(rèn)為一旦患病，就會(huì)終身痛苦。其實(shí)不然，早了解規(guī)范化治療方案，堅(jiān)持規(guī)范化治療，就能避免高血尿酸帶來(lái)的危害和并發(fā)癥。,,5.合理調(diào)整飲食結(jié)

16、構(gòu)。吃什么？吃多少？是病友們都面臨的一個(gè)大難題。食物的品質(zhì)、產(chǎn)地、成熟程度、水分含量等因素都會(huì)影響食物的嚼吟含Si 有些食物還沒(méi)有嘌呤含量測(cè)定的數(shù)據(jù)。病友的年齡、工作強(qiáng)度、身高、體重等各 種不同因素決定了病友們的飲食結(jié)構(gòu)不可能千篇一律。,,低嘌呤飲食控制必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量的合理均衡。怎么合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，既能滿足到身體的營(yíng)養(yǎng)需要，又能控制血尿酸達(dá)標(biāo)，還含11 盡量減少維持藥量呢？有一個(gè)比較簡(jiǎn)單的方法跟大家分享：

17、①優(yōu)先選擇低嘌呤含量的食物。②不吃動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒、肉汁、濃湯等高嘌呤含量的食物。③盡量少吃或不吃菌類(lèi)、豆類(lèi)、豆制品。,,④噪呤易溶于水，肉類(lèi)先煮一下再食用。⑤根據(jù)自己的需要調(diào)節(jié)食物數(shù)量，保證充足的營(yíng)養(yǎng)。⑥使用最小劑量藥物控制使血尿酸達(dá)標(biāo)。⑦勤查血尿酸，通過(guò)檢查結(jié)果反推飲食結(jié)構(gòu)和用藥是否合理，控制穩(wěn)定后就有了適合自己的食譜。6.疾病檔案留存與管理。保留好每一次的各種檢查報(bào)告和記錄，給以后的診斷作參考。,,(二）定期復(fù)查1.